巨細胞動脈炎致多處動脈瘤及右上肢動脈栓塞患者的護理

郭雪梅，崔麗君，馮曉芬*，雍 熙（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，四川 南充 637000）

巨細胞動脈炎致多處動脈瘤及右上肢動脈栓塞患者的護理

郭雪梅，崔麗君，馮曉芬*，雍 熙
（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，四川 南充 637000）

總結(jié)了巨細胞動脈炎致多處動脈瘤及右上肢動脈栓塞患者1例的護理。護理重點包括：急性動脈栓塞的護理、鎖骨下動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后護理、右肱動脈瘤切除、自體大隱靜脈移植術(shù)后的護理、疼痛的護理、藥物治療的護理、鼓勵患者戒煙、規(guī)律作息、激惹、抑郁、焦慮護理、出院指導(dǎo)等。經(jīng)積極治療和護理，患者康復(fù)出院。

動脈炎；巨細胞；動脈瘤；栓塞；護理

巨細胞動脈炎（giant cell arteritis，GCA）也被稱為顳動脈炎或肉芽腫性動脈炎，是一種全身性血管炎，影響中型及大型的動脈，主要侵犯顳淺動脈和眼動脈[1]。1890年由Hutchinon[2]首次報道。GCA病因尚不清楚，本病認(rèn)為是一種罕見疾病，在歐美50歲以上人群中本病的發(fā)病率約15～30/10萬，在我國，巨細胞動脈炎的病例報道很少，由于種種非特異性癥狀，往往被誤診為其他疾病，GCA有多種臨床表現(xiàn)，這些臨床表現(xiàn)與血管損傷或全身性炎癥引起的組織缺血有關(guān)[3]。我科于2016年4月收治的右側(cè)鎖骨下動脈瘤、右上肢動脈栓塞患者1例，該患者于2016年5月因右側(cè)肱動脈瘤再次入院，術(shù)后病理活檢確診巨細胞動脈炎。經(jīng)過積極的治療和護理，患者康復(fù)出院。

1 一般資料

患者，男，42歲，因發(fā)現(xiàn)右頸根部搏動性包塊伴右上肢疼痛、發(fā)涼1+月，加重伴右手青紫3+天急診以“右上肢急性動脈栓塞伴缺血、右鎖骨下假性動脈瘤伴附壁血栓形成”收入院，患者既往吸煙25+年（約30支/天）、長期作息時間不規(guī)律，入院查體：患者右手掌皮膚顏色青紫，局部可見花斑樣改變，皮溫明顯降低，右側(cè)橈動脈、尺動脈、肱動脈均未能捫及，疼痛評估采取數(shù)字評價量表（NRS）[4]評分5分。

圖1 患者入院時CTA檢查提示患者右肱動脈近端血流中斷，遠端未見顯影

入院積極完善檢查，患者彩超檢查提示：（1）右鎖骨下動脈假性動脈瘤伴附壁血栓（3.8*1.9 cm）；（2）右腋動脈近心端及中斷血栓形成，明確診斷后即在局麻下行右上肢肱動脈切開取栓術(shù)（因患側(cè)鎖骨下假性動脈瘤尚需準(zhǔn)備支架，術(shù)前交代病情后予以二期處理），術(shù)中可見患肢肱動脈纖細直徑約2 mm，管壁菲薄，切開肱動脈后未見血液流出，術(shù)中以3-F Fogarty球囊導(dǎo)管取盡近遠端血栓，取出大量血栓后患肢肱動脈近心端搏動性射血良好、遠端回血良好，術(shù)后患肢皮溫改善，橈動脈搏動恢復(fù)。術(shù)后第四天患肢再次出現(xiàn)皮溫下降，橈動脈搏動消失，再次在全麻下行右上肢肱動脈切開取栓、右鎖骨下動脈造影及動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。術(shù)后患肢皮溫改善，橈動脈搏動恢復(fù)出院。

出院一月后患者因發(fā)現(xiàn)右上臂搏動性包塊再次入院，入院完善檢查，明確診斷為右肱動脈瘤，因患者無明顯誘因發(fā)生鎖骨下假性動脈瘤、右肱動脈瘤，考慮不排除動脈炎所致可能，請風(fēng)濕免疫科會診后完善免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢查，患者再次入院時通過激惹、抑郁和焦慮自評量表測量評分，抑郁因子分?jǐn)?shù)11分、焦慮因子分?jǐn)?shù)10分、內(nèi)向性激惹因子分?jǐn)?shù)9分、外向性激惹因子分?jǐn)?shù)9分，四個條目評分均為異常[5]。入院完善相關(guān)檢查后，在全麻下行右肱動脈瘤切除、自體大隱靜脈移植術(shù)，術(shù)后7天患者康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果如下（見圖2）。

圖2 術(shù)后病理結(jié)果

2 護 理

2.1 急性動脈栓塞的護理

動脈栓塞發(fā)病急驟，病情進展迅速，應(yīng)及時讓患者了解只有盡快手術(shù)重建血流才能挽救、保存肢體。由于患者肢體栓塞血循環(huán)障礙，皮膚溫度降低，需密切觀察皮溫、皮色、動脈搏動的變化，嚴(yán)禁冷療熱敷，以免加重組織的損傷，給予保暖[6]。囑絕對臥床休息，患肢低于心臟平面15 cm左右，利于動脈血液流入肢體。遵醫(yī)囑給予抗凝、溶栓，積極完善肱動脈切開取栓術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察傷口有無滲血或出血、加強患肢血液循環(huán)的觀察、重點做好缺血再灌注損傷的觀察及護理、骨筋膜室綜合癥的觀察及護理、術(shù)后再栓塞的監(jiān)護。

2.2 鎖骨下動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后護理

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病情，密切觀察患者的意識、體溫、心率、血壓等的變化，嚴(yán)密觀察切開有無滲血、血腫、瘀斑及患肢血液循環(huán)的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予處理，重點加強潛在并發(fā)癥的觀察[7]（內(nèi)瘺、支架移位等）

2.3 右肱動脈瘤切除、自體大隱靜脈移植術(shù)后的護理

術(shù)后患肢抬高高于心臟水平15 cm，給于保暖，預(yù)防血管痙攣，血管痙攣可引起血栓形成，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。密切觀察患者生命體征的變化，觀察傷口有無滲血及出血，觀察患肢血液循環(huán)，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)每半小時測皮溫一次，保持在33～35℃，如患側(cè)皮溫低于健肢2℃以上提示將發(fā)生血循環(huán)障礙[8]，及時通知醫(yī)生進行處理。術(shù)后患肢循序漸進進行功能鍛煉，以促進血液循環(huán)，減少血管痙攣，防止關(guān)節(jié)僵直，減少瘢痕粘連。

2.4 疼痛的護理管理

疼痛患者的護理目標(biāo)就是幫助患者減輕疼痛、控制疼痛、改善功能以及提高舒適度，并在治療過程中提供最經(jīng)濟、最有效的止痛措施[9]。本例患者實施了規(guī)范化的疼痛管理，除遵醫(yī)囑給予藥物止痛外，還及時給予了非藥物止痛措施，常用的方法有：分散患者注意力、心理關(guān)懷、活動肢體、調(diào)整姿勢等。對患者及家屬進行了疼痛的宣教，講解了疼痛的發(fā)生發(fā)展?fàn)顩r，同時指導(dǎo)患者加強疼痛的自我管理。在日常工作中，盡量避免因醫(yī)療護理操作所導(dǎo)致或誘發(fā)的疼痛和疼痛加重，加強醫(yī)護溝通協(xié)作，避免反復(fù)改變患者體位，減少不必要的重復(fù)操作，為患者提供了最舒適的護理[10]。

2.5 藥物治療的護理

炎癥、手術(shù)、支架植入后繼發(fā)血栓形成、內(nèi)膜異常增生和血管狹窄是引起缺血性并發(fā)癥的主要因素。一個GCA患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，同時接受抗血小板或抗凝治療的患者比沒有接受抗血小板或抗凝治療的患者發(fā)生缺血事件明顯降低[3]，因此術(shù)后合理應(yīng)用抗凝、祛聚藥物直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否。本例患者術(shù)后12 h開始至術(shù)后3天給予皮下注射低分子肝素，第四天開始口服抗血小板聚集藥物如氫氯吡格雷、腸溶阿司匹林等至終身[11]。在服用抗血小板聚集藥物時，需定期監(jiān)測出、凝血功能情況，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予調(diào)整劑量或止血治療。

2.6 鼓勵患者戒煙

吸煙直接損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，吸煙者血液中具有較高的纖維蛋白水平以及組織因子活性，抑制內(nèi)皮細胞抗凝能力，吸煙可造成微循環(huán)血流緩慢，直接誘發(fā)血管血栓形成、香煙還可以引起血管壁的炎癥反應(yīng)，增加血管疾病的發(fā)生率。有文獻報道，吸煙與血管疾病發(fā)生關(guān)系密切[3]。因此，術(shù)前鼓勵患者戒煙，術(shù)后勸說并監(jiān)督患者盡量不吸煙，可減少該病的危險因素，降低復(fù)發(fā)率。

2.7 規(guī)律作息時間

美國《科學(xué)》雜志上的一篇研究論文顯示，人體生物鐘與免疫系統(tǒng)有著密切的關(guān)系。當(dāng)人因為熬夜、倒時差等導(dǎo)致生物鐘規(guī)律混亂后，可能會影響一種至關(guān)重要的免疫細胞，導(dǎo)致免疫力下降，從而患上炎癥等疾病。西北大學(xué)的圖雷克博士[12]稱，恢復(fù)人體生物鐘最簡單的方法是通過大腦調(diào)節(jié)，保證充足的睡眠，7～8 h/d，最好在每天的同一時間入睡和起床，有規(guī)律的進餐和鍛煉，不要在睡前進餐和鍛煉對保證睡眠-蘇醒周期也很重要。

2.8 激惹、抑郁、焦慮護理

患者因治療時間長及反復(fù)入院，嚴(yán)重影響患者的生活，不僅增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更給患者帶來嚴(yán)重的精神痛苦，故給患者實施了一系列綜合護理干預(yù)，改善了患者焦慮情緒，保持了積極的態(tài)度和健康的生活方式，提高了患者自我護理能力[13]。認(rèn)知：GCA臨床少見，故針對性講解疾病的有關(guān)知識、治療及預(yù)后，加強患者自我管理疾病的能力。心理：根據(jù)患者評分測量結(jié)果，針對產(chǎn)生焦慮的原因進行心理干預(yù)，耐心解釋、開導(dǎo)、鼓勵、啟發(fā)患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。社會支持：建立良好的護患關(guān)系，主動與病人進行溝通，同時爭取病人家屬的配合。

2.9 出院指導(dǎo)

患者出院后需終身抗凝和（或）抗血小板治療，不正確的藥物服用方法、劑量和時間都會影響藥效，甚至影響手術(shù)療效，因此，加強出院指導(dǎo)，告知藥物治療的目的及重要性、服用注意事項，避免間斷不規(guī)律的用藥，劑量調(diào)整必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。術(shù)后定期返院復(fù)診[14]（術(shù)后第1個月復(fù)診一次、1年內(nèi)每3個月復(fù)診一次、1年后每6個月復(fù)診一次）。本例患者出院1月后復(fù)診，病情穩(wěn)定，右上肢功能活動正常。

3 討 論

GCA是一種全身性血管炎，病情復(fù)雜多變，有時一些不常見的或者非特異性的臨床癥狀就是就診時的唯一表現(xiàn)，其臨床特征未被廣泛認(rèn)識，造成臨床上巨細胞動脈炎患者難以得到及時準(zhǔn)確的診治，從而延誤診斷和治療[15]，因此對本病患者的護理，首先要從思想上給予高度重視，對GCA疾病有足夠的認(rèn)識，早期診斷、及時有效的治療，要盡量避免治療并發(fā)癥的發(fā)生是最重要的，術(shù)前嚴(yán)格觀察，合理制定護理計劃，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)護理問題，制定護理措施，提供心理支持，密切隨訪，對今后此類患者的診治及護理提供幫助。

[1] 趙 華,姚長江.巨細胞動脈炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,10:1508-1510.

[2] 胡治平,楊期東,李景和,曾 珊,吳曉英,曹 立,楊 莉,宋興旺.中國人巨細胞動脈炎的臨床特點及治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002, 07:24-26.

[3] 周建芳,陸曉蕓,趙玲麗,魯海云.8例巨細胞動脈炎患者的護理[A].浙江省醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.二零一四年浙江省風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編[C].浙江省醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會,2014:2.

本文編輯：劉帥帥

R473

B

ISSN.2096-2479.2016.07.036.02

四川省南充市科技局研究項目（15A0004），項目名稱：下肢深靜脈血栓形成患者延續(xù)性護理服務(wù)的研究

馮曉芬