出院準(zhǔn)備計劃在會陰部放射性皮膚損傷患者居家護理中的應(yīng)用

蔡志麗，顧麗麗，儲春霞，陸 雁，錢玉蘭，朱 偉（南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

出院準(zhǔn)備計劃在會陰部放射性皮膚損傷患者居家護理中的應(yīng)用

蔡志麗，顧麗麗，儲春霞，陸 雁，錢玉蘭，朱 偉*
（南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

目的 探討出院準(zhǔn)備計劃對會陰部放射性皮膚損傷患者居家護理的護理效果。方法 選取在我院接受放射治療的盆腹腔腫瘤患者100例為研究對象，將其隨機分為對照組與觀察組，各50例，對照組行常規(guī)護理及電話隨訪。觀察組在此基礎(chǔ)上增加出院準(zhǔn)備計劃，對照組不實施出院準(zhǔn)備計劃，比較兩組患者入院第3天、出院前1天、出院后3個月的焦慮自評量表（SAS）得分、抑郁自評量表（SDS）得分、疾病認(rèn)知能力情況的差異。結(jié)果 出院后3個月觀察組患者SAS得分及SDS得分均顯著低于對照組；而在患者自身疾病的認(rèn)知能力得分觀察組遠(yuǎn)高于對照組，兩組患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在對會陰部放射性皮膚損傷患者采用出院準(zhǔn)備干預(yù)計劃，對于患者的抑郁、焦慮等心理具有明顯的改善作用，并提高其疾病認(rèn)知能力。

出院準(zhǔn)備計劃；會陰部；放射性皮膚損傷；居家護理

放射治療是一種治療領(lǐng)域廣泛的，作為一種主要的腫瘤治療手段，常用于腹部、盆腔腫瘤的治療，如精原細(xì)胞瘤、晚期結(jié)腸癌、盆腔轉(zhuǎn)移灶、宮頸癌等，但其在對于癌細(xì)胞殺滅的同時也對正常組織造成了損傷。本課題組早期研究發(fā)現(xiàn)，放療會有一段較長時間的對病人的后續(xù)效應(yīng)產(chǎn)生影響，特別是隨著時間的延長晚期放射性損傷會逐步增加[1]。根據(jù)秦素萍[2]等的研究提出并對出院準(zhǔn)備計劃的概念作了描述，它是指從患者入院時醫(yī)護團隊人員就有計劃地向其提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹櫋槭够颊吆图覍倌軌虬残牡貜尼t(yī)院離開，而整合其所需的健康資源。對于患者在不同的照顧環(huán)境轉(zhuǎn)換中，能夠得到持續(xù)并且完整性的照顧。而居家護理能夠幫助放射治療患者及其家屬在出院后仍然能夠得到護理服務(wù)和專業(yè)醫(yī)療的持續(xù)性指導(dǎo)，從而使患者放射性治療并發(fā)癥的減少目的達(dá)到，而且能夠提高患者的健康知識掌握度、改善患者的焦慮抑郁情緒，改進(jìn)患者的生活質(zhì)量。我科對行初始放射治療的部分患者實施出院準(zhǔn)備計劃，并對其效果進(jìn)行探討，取得了非常滿意的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年11月在我院就診的初次放射治療的盆腔腫瘤患者100例（有病理明確報告）為研究對象，其中肛管癌5例，直腸癌35例，前列腺癌10例，宮頸癌50例。女55例，男45例；均沒有放射治療的禁忌證。兩組患者均使用西門子醫(yī)用直線加速器作為放射治療設(shè)備，并采用3DRT適行三維放射治療方案，射線類型為6MV-X線，頻率為50～60 Gy/25～30次。采用數(shù)字隨機法將全部的患者隨機分為觀察組和對照組，各50例，患者年齡28～70歲，平均年齡（52±3.2）歲、性別、TNM分期（Ⅱ～Ⅲ期）、放射劑量、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、疾病種類等一般性臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采用常規(guī)性的臨床護理進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)與護理，如對患者答疑解惑、出院予放射野的皮膚護理、復(fù)診提醒、按醫(yī)院規(guī)定一周內(nèi)電話回訪一次。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施出院準(zhǔn)備計劃及居家護理。

1.2.2.1 成立研究小組：由課題組負(fù)責(zé)人任組長，負(fù)責(zé)出院準(zhǔn)備教育的材料、組織、監(jiān)督工作。成員由本科室副主任醫(yī)師1名（為專業(yè)指導(dǎo)顧問），主任護師1名，副主任護師1名，主管護師3名，護師2名，專業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計員1名。在項目實施前，組長先對研究小組成員進(jìn)行出院準(zhǔn)備計劃、評估表格、項目內(nèi)容、操作等內(nèi)容的培訓(xùn)，考核合格后方可實施。

1.2.2.2 評估和建立患者個性化檔案：入院當(dāng)天患者填寫我院自制的護理評估單，主要內(nèi)容有：患者常規(guī)資料、既往病史、文化程度、社會背景等，收集資料并制定個性化檔案。在患者入院3天后，對患者采用抑郁、焦慮以及疾病認(rèn)知能力等相關(guān)量表，并由小組的護師進(jìn)行測評，同時取得患者信任，了解患者的需求并記錄。

1.2.2.3 制定健康指導(dǎo)計劃書：由研究小組成員協(xié)助患者制定住院期間及出院后的準(zhǔn)備計劃書，在患者治療期間進(jìn)行疾病及相關(guān)指導(dǎo)，如飲食、活動、放射野皮膚護理等。指導(dǎo)前，由研究小組成員將健康教育的內(nèi)容制作成問卷調(diào)查，然后由患者對問卷進(jìn)行作答，并整理后對患者的心理狀態(tài)和疾病認(rèn)知能力進(jìn)行評估。在住院期間及出院時，對于有不良情緒存在的患者，必須團隊成員對其進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)干預(yù)措施。

1.2.2.4 個體化的專業(yè)指導(dǎo)：為使患者掌握必須的健康教育內(nèi)容，應(yīng)該進(jìn)行一對一小組成員護士與患者指導(dǎo)方式。充分讓患者了解放射治療的原理和方法、疾病的相關(guān)知識、有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、如何預(yù)防或減輕皮膚損傷的方法、飲食、活動、心理的指導(dǎo)、護士每天評估的內(nèi)容等；確?；颊吆椭饕疹櫿邔λ笇?dǎo)的內(nèi)容能夠完全掌握。

1.2.2.5 出院后的延續(xù)護理：

①出院的時候發(fā)放標(biāo)有責(zé)任護士和床位醫(yī)生姓名及電話等信息的健康聯(lián)系卡，以方便及時溝通在醫(yī)患、護患之間。

②出院前再次評估患者的抑郁、焦慮、自身疾病認(rèn)知能力的情況。

③發(fā)放維護手冊關(guān)于疾病康復(fù)健康，標(biāo)明患者的復(fù)診時間及出院后的注意事項。

④出院后由課題組護師在1周、1個月、3個月時，對患者進(jìn)行電話隨訪，追蹤患者出院后照護情況并評價?；卦L內(nèi)容為放射野皮膚的并發(fā)癥、患者病情觀察、心理狀況、飲食指導(dǎo)，回訪后及時進(jìn)行評估。提醒患者在家中進(jìn)行進(jìn)一步自我保健以及定期復(fù)查。并要求患者在出院后1個月來醫(yī)院復(fù)查，同時當(dāng)面再次進(jìn)行評價指導(dǎo)，了解患者居家依從性以及疾病康復(fù)知識掌握度，并做好記錄，對現(xiàn)存的護理問題進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，最后1次電話隨訪時，對患者的抑郁、焦慮、自身疾病認(rèn)知能力，由課題組護士進(jìn)行評分。

⑤選擇患者家屬中能與醫(yī)護人員進(jìn)行有效溝通的1位成員作為比較固定的健康使者，電話回訪時盡量與其交流，了解患者居家行為，有沒有進(jìn)行自我保健、強化病人的康復(fù)行為，共同幫助病人完全康復(fù)。

1.3 評價方法

1.3.1 SAS、SDS自評量表評分：對患者的心理狀況使用抑郁自評量表（Self‐rating Depression Scale，SDS）和焦慮自評量表（Self‐rating Anxiety Scale，SAS）[3]進(jìn)行評估。量表一共有20個條目，是Zung 1971年編制的。其中正向評分條目有15個，反向評分條目有5個。應(yīng)用4級的癥狀評分方法，記錄為：“常有為3分，少有為2分，偶有或沒有為1分。”將所得的分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)計分法以方便與別的研究作區(qū)別。轉(zhuǎn)化公式：最終結(jié)果采用評估總分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分并取其整數(shù)部分。分值越高，則表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 自身疾病認(rèn)知能力量表：結(jié)合腫瘤疾病的特點，查閱潘蘭香[4]等的研究，設(shè)計了盆腔腫瘤放射治療患者疾病認(rèn)知能力情況量表。主要內(nèi)容包括患者是否了解疾病治療的過程、自身的心理支持、自身疾病的病程、治療中并發(fā)癥的及時處理等4個指標(biāo)項目。采用0～4級評分法：掌握為3分，熟悉為2分，了解為1分，不了解為0分，總分越高，則表示患者對自身疾病的認(rèn)知能力越高。該項量表的最終評測由出院準(zhǔn)備計劃項目小組執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的SAS評分比較，見表1。

表1 患者的SAS評分兩組比較（±s）

表1 患者的SAS評分兩組比較（±s）

組別 n 入院3d 出院前1d 出院后3個月觀察組 50 22.69±4.06 42.78±9.79 32.62±12.38對照組 50 23.68±4.19 44.38±9.47 40.02±11.11 P 0.231 0.408 0.002

2.2 患者的SDS評分兩組比較，見表2。

表2 兩組患者的SDS評分比較（±s）

表2 兩組患者的SDS評分比較（±s）

組別 n 入院3d 出院前1d 出院后3個月觀察組 50 23.95±6.12 52.14±9.57 34.12±13.42對照組 50 25.67±7.23 50.34±8.55 41.68±14.56 P 0.204 0.324 0.008

2.3 患者的自身疾病認(rèn)知能力評分兩組比較，見表3。

表3 兩組患者的自身疾病認(rèn)知能力評分比較（±s）

表3 兩組患者的自身疾病認(rèn)知能力評分比較（±s）

組別 n 入院第3天 出院前1d 出院后3個月觀察組 50 18.09±8.92 51.84±9.39 73.88±13.42對照組 50 17.03±10.91 50.56±8.55 68.80±9.48 P 0.600 0.480 0.031

3 討 論

根據(jù)本課題組2015年研究表明，腫瘤放射治療最常見的并發(fā)癥是急性放射皮膚損傷，其中會出現(xiàn)紅斑等放射性皮膚損傷的放射治療患者約80%，濕性脫皮占10～15%[5]，其中由于會陰部皮膚生理位置的特殊性，其神經(jīng)豐富、皮膚較薄、皺褶多、活動度大、容易受排便的影響，行放射治療后受損的皮膚更加不易愈合，同時導(dǎo)致活動不便、伴有劇烈的疼痛。且腫瘤疾病都有易復(fù)發(fā)，放射治療周期長，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重的特點，容易給患者造成心理負(fù)擔(dān)。潘蘭香等研究[4]發(fā)現(xiàn)負(fù)性心理可以直接影響治療效果，會造成免疫、生理、精神三大系統(tǒng)的紊亂。因此，在護理過程中消除或減輕患者的抑郁以及焦慮的心理，可以樹立患者治療的信心，以最佳心理狀態(tài)使患者積極配合治療。由表1、表2可以看出兩組患者在入院第3天，出院前1天的SAS、SDS的得分不盡如人意，在實施出院準(zhǔn)備計劃后，觀察組患者的焦慮、抑郁心理隨著時間的延長而逐漸降低。說明通過實施出院準(zhǔn)備計劃是能夠改善患者焦慮、抑郁心理。

儲春霞[6]等的研究表明，病人出院后的1個月是一些潛在的不利事件易于發(fā)生或者治療不能很好延續(xù)得的危險時期，本研究在患者實施放射治療的過程中，由小組成員進(jìn)行一對一的護士與患者的指導(dǎo)，指導(dǎo)健康教育內(nèi)容是患者必須掌握的，及時了解患者的需求，評估每天放射野的皮膚情況，給予飲食和活動指導(dǎo)，制定了個體化的出院準(zhǔn)備計劃書。由小組護師對患者及患者家屬于出院后1周、1個月、3個月進(jìn)行電話隨訪，追蹤評價出院后患者照護情況，了解患者自身疾病的認(rèn)知能力。由表1表2表3可以看出，3個月電話隨訪時，觀察組焦慮、抑郁、自身疾病認(rèn)知能力的評分明顯優(yōu)于入院第3天和出院前1天。兩組之間有統(tǒng)計學(xué)意義。

武晉萍[7]等研究提出出院準(zhǔn)備計劃是延續(xù)照護的一部分，是近年來發(fā)展起來的一種新型照護模式。而腫瘤是一種慢性病，現(xiàn)在提倡帶瘤生存，患者除了在醫(yī)院行規(guī)范治療以外，都是以居家為主?；颊叩呢?fù)性心理較為明顯，需要較長時間才能緩解，出院準(zhǔn)備計劃在出院后對患者持續(xù)進(jìn)行護理干預(yù)，能夠有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒、提高患者自身疾病的認(rèn)知能力，由表1表2表3中可以看出，兩組間有明顯差異。本研究與潘蘭香[4]的研究是一致的，隨著社會進(jìn)步，進(jìn)一步健全完善的家庭醫(yī)生服務(wù)及社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點。我們有理由相信隨著院外家庭醫(yī)療護理延伸到家，出院準(zhǔn)備計劃將會的更好實施前景。

[1] 儲春霞,錢玉蘭,陸 雁,等.認(rèn)知行為干預(yù)對會陰部放射性皮膚損傷病人生活質(zhì)量的影響[J].護理研究2015,29(6),2113-2114.

[2] 秦素萍,高雅琨,高 靜,等.腦卒中患者出院準(zhǔn)備計劃與居家護理的效果分析[J].中華護理雜志,2014,49(11):1337-1342.

[3] 張 明.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:15-142.

[4] 潘蘭香,趙燕華,肖思瑜,等.住院甲狀腺相關(guān)眼病患者出院準(zhǔn)備計劃應(yīng)用效果分析[J].護士進(jìn)修雜志,2015,30(7),1308-1310.

[5] 黎榮清.急性放射性皮膚損傷的預(yù)防及護理進(jìn)展[J].中國癌癥防治雜志,2013,5(1):83-85.

[6] 儲春霞,陸 雁,倪 杰,等.延續(xù)護理在中晚期食管癌放化療病人中的應(yīng)用[J].護理研究,2013,27(1),130-131.

[7] 武晉萍,趙 可,董 艷,等.先天性直腸肛門畸形患兒出院準(zhǔn)備計劃與家庭康復(fù)護理的效果分析[J].護理研究,2015,29(10),3753-3756.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.07.135.02

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科研項目：2013年度南通市市級科技計劃（指導(dǎo)性）項目，課題編號：HS13917