白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中應(yīng)用低溫灌注液的臨床觀察

黃 軼（福建莆田市城廂區(qū)醫(yī)院，福建 莆田 351100）

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中應(yīng)用低溫灌注液的臨床觀察

黃 軼
（福建莆田市城廂區(qū)醫(yī)院，福建 莆田 351100）

目的 觀察低溫灌注液在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將灌注液放置于醫(yī)用冰箱保鮮層24 h冷卻處理（4℃）后，于術(shù)前15 min取出待用。選取我院2015年3月～2016年3月收住白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者260例（260只眼）為研究對象，隨機(jī)分成研究組應(yīng)用低溫灌注液和對照組應(yīng)用常溫灌注液，各130只眼。比較兩組手術(shù)后1天，7天眼角膜水腫及視力，術(shù)后1個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞的情況。結(jié)果 術(shù)后一天，七天實驗組角膜水腫較對照組輕，視力較對照組優(yōu)，術(shù)后一個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度實驗組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中應(yīng)用冷卻灌注液，可有效降低術(shù)中超乳頭運(yùn)轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的熱效應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，能夠加快提高患者的視力，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

超聲乳化；低溫；灌注液；觀察

白內(nèi)障是常見的一類具有致盲性的疾病，且隨著人口老齡化的加重，其發(fā)病率也逐年升高，但目前沒有能夠有效預(yù)防和治療的藥物，對患者的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]，導(dǎo)致患者的社交、生活、工作障礙。手術(shù)是其主要的治療方式，其中超聲乳化術(shù)已經(jīng)得到廣泛開展和普及。超聲乳化術(shù)具有手術(shù)切口小、切口具有自閉性、散光小、視力恢復(fù)快、手術(shù)反應(yīng)小等特點，但其仍有較多并發(fā)癥。因超聲中產(chǎn)生的熱效應(yīng)引起的并發(fā)癥對手術(shù)效果具有顯著影響，不容忽視。本研究對超聲乳化術(shù)中采用低溫灌注液干預(yù)超聲乳化熱效應(yīng)的效果進(jìn)行觀察，并取得了一定結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月～2016年3月收住白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者260例（260只眼）為研究對象，將所有患者隨機(jī)分為對照組和研究組，各130例（130只眼）。對照組男66例，女64例，年齡62～80歲，平均（71.24±6.18）歲；研究組男68例，女62例，年齡60～82歲，平均（73.49±5.77）歲。兩組患者的年齡、性別、文化水平、病程、疾病種類、術(shù)前視力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合白內(nèi)障的診斷且病情允許行超聲乳化術(shù)治療；單眼患病的患者；同意加入研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重眼底疾病、眼部嚴(yán)重感染、眼部腫瘤的患者；患有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；不能配合手術(shù)的患者；不同意加入研究的患者。

1.3 方法

所有患者入院后詳細(xì)詢問病史，完成眼科檢查。常規(guī)完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、病毒四項、心電圖、心臟心功能彩超、眼科B超等檢查。對照組采用常溫灌注液，研究組采用低溫灌注液，將灌注液放置于醫(yī)用冰箱保鮮層24 h冷卻處理（4℃）后，于術(shù)前15 min取出待用。具體手術(shù)操作如下：手術(shù)前1天采用生理鹽水充分沖洗病眼淚道和結(jié)膜囊，減去睫毛。術(shù)前給予0.5%托吡卡胺+0.5%鹽酸去氧腎上腺素滴眼液滴眼，1次/5 min，共3次。手術(shù)前10 min給予0.4%鹽酸奧布卡因滴眼完成表面球麻醉，1次/5 min，共3次，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。在角膜10～11點位置取3.0 mm角鞏緣隧道切口，并于3點處角膜緣位置采用15°穿刺刀作輔助切口。向前房內(nèi)注入粘彈劑玻璃酸鈉（愛維），以增加前房深度。采用截囊針進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5～6 mm，注入平衡鹽溶液灌注液進(jìn)行水分離或水分層直至晶狀體在囊袋內(nèi)可以轉(zhuǎn)動，利用超聲乳化儀采用攔截法和劈裂法行超聲乳化術(shù)，功率為45%，負(fù)壓吸引為170 mmHg。對照組采用常溫灌注液灌注沖洗法吸出晶狀體硬核碎塊。研究組在對照組的基礎(chǔ)上采用低溫灌注沖洗法輔助清除晶狀體硬核碎塊。具體是應(yīng)用自動灌注吸除系統(tǒng)，I/A頭以灌注檔進(jìn)入前房，進(jìn)行持續(xù)灌注，保持I/A頭向3.0 mm角鞏緣隧道切口盡量靠近，利用灌流液的力量進(jìn)行沖洗，使晶狀體硬核碎塊自角鞏緣隧道切口另一側(cè)排出。清除前房內(nèi)的粘彈劑，灌注液形成前房，切口自閉，手術(shù)結(jié)束涂妥布霉素眼膏，包扎術(shù)眼。兩組患者手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行，以排除由于術(shù)者技術(shù)水平不同造成的差異。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者術(shù)前、術(shù)后1天、7天的視力。（2）兩組患者角膜水腫程度：按照超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜水腫分級法[2]進(jìn)行分級。具體分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級為角膜透明無水腫；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。（3）兩組患者術(shù)后1個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況：術(shù)后1個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、平均面積，采用非接觸式角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡選取角膜中央作為測量區(qū)域，自動拍攝，選取40個連續(xù)內(nèi)皮細(xì)胞獲取圖像，經(jīng)自帶計算機(jī)軟件測算角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和平均面積。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者視力情況比較

術(shù)后第1天和第7天研究組患者的視力優(yōu)于對照組，兩組患者術(shù)后視力均較治療前有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者視力情況比較（±s）

表1 兩組患者視力情況比較（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后7天研究組 130 0.08±0.02 0.72±0.05 1.14±0.14對照組 130 0.09±0.01 0.65±0.02 0.70±0.11 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者角膜水腫情況比較

兩組患者術(shù)前均無角膜水腫，術(shù)后均無4級角膜水腫，術(shù)后1天和術(shù)后7天角膜水腫程度研究組均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者角膜水腫情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況比較

術(shù)后1個月觀察兩組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和平均面積，結(jié)果顯示研究組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度明顯低于對照組，角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積則大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況（±s）

組別 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（cells/mm2）角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積（um2） P研究組 2400±77.1 498.1±99.2 ＜0.05對照組 2199±67.5 427.5±97.6 ＜0.05

3 討 論

手術(shù)是治療白內(nèi)障的唯一有效的方法，傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的切口大、角膜散光大、影響視力恢復(fù)、恢復(fù)時間長，不能滿足患者越來越高的術(shù)后視力恢復(fù)要求。超聲乳化技術(shù)是治療眼科疾病常用的方法，也逐步成為治療白內(nèi)障的重要選擇。超聲乳化技術(shù)是利用超聲波的獨特物理學(xué)特點，通過高頻機(jī)械振動將晶狀體由固態(tài)混濁物質(zhì)變成液態(tài)乳糜物質(zhì)，然后將晶狀體的碎片等物質(zhì)清除出眼外[3-4]。隨著超聲乳化技術(shù)的普及，其弊端也逐漸被發(fā)現(xiàn)。超聲乳化過程中超聲乳化頭運(yùn)動產(chǎn)熱，容易對眼內(nèi)組織造成損傷。國內(nèi)有眾多硬核和成熟期白色白內(nèi)障等患者大多采取超聲乳化技術(shù)治療。但核的硬度和大小是引起超聲乳化角膜損傷的主要危險因素，核的硬度越高或核越大，引起角膜內(nèi)皮損傷的可能性和程度就越高[5]。晶狀體核達(dá)到Ⅳ-Ⅴ級后在行超聲乳化過程中所需的超聲能量高，產(chǎn)生的熱量多；超聲過程中，超聲能量控制不佳、超聲乳化時間過長，則可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮的損傷。如何降低超聲乳化中超聲乳化頭的熱效應(yīng)產(chǎn)生的損傷也是眼科超聲乳化技術(shù)研究的熱點之一。

本研究為探尋降低超聲乳化術(shù)中的熱量對眼內(nèi)組織的損傷，嘗試術(shù)中采用低溫灌注液作為抵消術(shù)中產(chǎn)生熱量的方法。本研究發(fā)現(xiàn)，采用低溫灌注液后，患者術(shù)后的視力恢復(fù)更佳，角膜水腫較采用常溫灌注液的患者輕，對改善患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況具有明顯的促進(jìn)作用。這說明低溫灌注液能夠明顯改善患者的視力恢復(fù)，且提高手術(shù)的安全性，分析其原因是低溫灌注液較常溫灌注液溫度低，能夠在超聲乳化術(shù)中抵消更多的熱量，從而減少熱量對角膜內(nèi)皮的損傷，促進(jìn)患者的視力更快、更好的恢復(fù)。這與部分研究的結(jié)果一致[5]。角膜沒有血管，角膜內(nèi)皮細(xì)胞是一層單層細(xì)胞，細(xì)胞呈六角形，直接與房水接觸，內(nèi)皮細(xì)胞的密度隨年齡增大而減低，同樣，因損傷、炎癥、眼部手術(shù)可引起的細(xì)胞丟失。角膜內(nèi)皮細(xì)胞屬于不可再生的組織，損傷、死亡后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度將降低，角膜內(nèi)皮細(xì)胞不可再生不能補(bǔ)充損傷死亡的角膜內(nèi)皮細(xì)胞，則需依靠角膜內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)大其單個細(xì)胞的面積、減低細(xì)胞密度來代補(bǔ)損傷的角膜內(nèi)皮細(xì)胞。本研究中，研究組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度較對照組大，說明研究組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷數(shù)更少，同時研究組角膜內(nèi)皮細(xì)胞的平均面積較對照組明顯大，也說明研究組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的代償功能也比對照組強(qiáng)，能夠更大限度的修復(fù)損傷的角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能。同時本研究也再次證明超聲乳化術(shù)能夠有效治療白內(nèi)障，提高患者術(shù)后視力且具有較高的安全性[6-7]。角膜水腫是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，如前所述，角膜水腫的發(fā)生與超聲過程中的產(chǎn)生的熱量過多有關(guān)，本研究中角膜水腫在采用低溫灌注液后發(fā)生率和嚴(yán)重程度均較低。在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中還可見后囊膜破裂、前房積血、繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、后囊膜混濁、視網(wǎng)膜脫離等多種并發(fā)癥，在本研究中均未發(fā)生，考慮這也與采用低溫灌注液，超聲熱量低有關(guān)，同時提高手術(shù)者的操作水平也是保障手術(shù)安全的重要途徑之一。本研究雖取得了一定的研究成果，也存在一定的局限性，研究的樣本數(shù)過少，研究方法過于單一，觀察指標(biāo)較少，對低溫灌注液產(chǎn)生的效果的具體機(jī)制研究不夠深入，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，加強(qiáng)研究的廣泛性和深入性，以進(jìn)一步揭示低溫灌注液的臨床作用，爭取為低溫灌注液的廣泛應(yīng)用提供更加可靠的臨床依據(jù)。

綜上所述，在白內(nèi)障超聲乳化中術(shù)應(yīng)用冷卻灌注液，可有效降低術(shù)中超乳頭運(yùn)轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的熱效應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，能夠加快提高患者的視力，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[1] 朱明明,朱劍鋒,鄒海東,等.上海市白內(nèi)障手術(shù)率調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013, 93(47):3737-3740.

[2] 吳智文,胡麗興,周 澐,等.不同模式的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床效果[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2013,3(3): 136-140.

[3] 郭 丹.現(xiàn)代超聲乳化儀的原理與選型[J].原理與應(yīng)用,2012,33(2): 138-140.

[4] 龍三太,陽夢寅,楊欣苑.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)加人工晶體植入術(shù)的臨床療效分析與進(jìn)展性研究[J].中華眼科雜志,2015,51(2):99-100.

[5] 陳 敏,陳 義,李青青.低溫灌注液在硬核白內(nèi)障Phcao手術(shù)的臨床觀察[J].莆田學(xué)院學(xué)報,2014,21(2):30-32.

[6] 曾招榮.超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療眼底損害的閉角型青光眼合并白內(nèi)障效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(07):33-34.

[7] 張道敬,張友巖.超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障的手術(shù)方法及臨床有效性研究[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(24):26-27.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2016.07.097.02