兒童哮喘控制影響因素的研究

盧衛(wèi)紅，吳湘濤，周 淼，方 超，彭 熹

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學中心，廣東湛江 524023)

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兒童哮喘控制影響因素的研究

盧衛(wèi)紅，吳湘濤，周 淼，方 超，彭 熹

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學中心，廣東湛江 524023)

目的 探討湛江地區(qū)學齡期兒童支氣管哮喘控制情況與環(huán)境因素、遺傳因素及免疫學因素等多重致病因素的關系，為指導該地區(qū)學齡期兒童哮喘臨床防治和病情評估提供參考。方法 利用統(tǒng)一的ACT問卷調查，采用前瞻性、非干預性研究方法，收集門診5～14歲哮喘兒童進行隨訪觀察，為期3年，調查哮喘患兒控制情況與治療前病程、療程、居住環(huán)境、飲食習慣、過敏史、過敏原、家族過敏史、誘因、血清25(OH)D3等因素的關系。結果 (1)收集病例87例，完成隨訪80例，年齡均數(shù)為9.16歲，所有患者經過規(guī)范化治療后完全控制49例，部分控制22例，未控制9例；停藥46例。(2)不同控制情況下25(OH)D3水平有明顯差異，控制良好的患兒的血清25(OH)D3均值明顯高于控制不佳者。(3)對各影響因素的Logistic回歸分析中，居住環(huán)境較差(P=0.024，OR=0.077)、合并過敏性鼻炎(P=0.001，OR=33.114)、過敏史(P=0.041，OR=7.179)、感染為誘因(P=0.000，OR=220.367)對哮喘的控制情況有明顯影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 居住環(huán)境、過敏性鼻炎、過敏史、誘因、病程、療程、血清25(OH)D3水平是影響湛江地區(qū)學齡期兒童哮喘控制的危險因素。

哮喘；兒童；影響因素；預測因子

哮喘是最常見的兒童時期氣道慢性疾病，其發(fā)病率在全球范圍內逐年升高。兒童哮喘與多種因素相關，調查顯示，合并IgE升高的過敏性鼻炎、居室內毒素及污染水平等環(huán)境因素、飲食習慣均可對哮喘的治療效果產生影響。研究表明，25(OH)D3與哮喘的發(fā)病有關，其具有抗炎、抗腫瘤、免疫調節(jié)、減少氣道重塑等能力[1-2]。但是目前其與哮喘控制情況的相關性仍較少報道。多種致病因素持續(xù)作用下及血清25(OH)D3對哮喘的控制效果可能有一定提示作用，因此本研究通過對湛江地區(qū)87例學齡期哮喘兒童的疾病轉歸情況進行分析，探討多種致病因素及血清25(OH)D3與哮喘轉歸的關系，以便指導該地區(qū)學齡期兒童哮喘的臨床防治。

表1 80例患者哮喘控制影響因素的臨床資料

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月至2014年2月本院門診診治的102例預選哮喘兒童。納入標準：年齡5～14歲；治療1個月以上；在本地區(qū)居住1年以上。排除標準：有嚴重全身性疾病，如肺結核、腎功能不全、活動性肝炎、免疫缺陷以及精神異常等可能影響結果判斷的疾病；監(jiān)護人溝通困難；用藥依從性差(如自行多次使用中草藥等藥物)。本研究經本院倫理委員會審核，開始研究前向患兒監(jiān)護人說明研究目的、意義、花費時間、資料的保密性和使用權限等，并簽署書面知情同意書。

1.2 哮喘診斷標準 哮喘診斷符合中華醫(yī)學會兒科學分會2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》的相關定義[3]。

1.3 調查方法 入組病例行問卷調查，并采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒檢測血清25(OH)D3水平[4]。

1.3.1 調查問卷編制 本研究參考哮喘控制測試ACT及《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》編制問卷。主要內容包括，(1)一般情況：姓名、年齡、性別、治療前病程、居住地、聯(lián)系方式；(2)影響因素：飲食習慣(多食海鮮或油脂類)，居住環(huán)境(吸煙、靠近馬路、飼養(yǎng)動物等)，合并過敏性鼻炎，家族過敏史(哮喘、過敏性皮炎等)，過敏原(粉塵螨、花粉等)，過敏史(過敏性皮炎、藥物及食物過敏等)，誘因(上呼吸道感染、運動、天氣變化等)，血清25(OH)D3水平；(3)哮喘控制情況：根據國家2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》及ACT評分判斷哮喘控制情況(完全控制：≥25分；部分控制：20～24分；未控制：≤20分)；(4)統(tǒng)計療程、停藥情況及停藥后有無復發(fā)。

1.3.2 干預 對入組患兒根據病情按照GINA推薦的治療方案規(guī)范用藥。

1.3.3 隨訪 通過電話或門診面對面，根據ACT調查問卷了解病情控制情況；根據控制情況半個月到3個月隨訪1次，控制良好者隨訪周期為3個月，控制不佳或規(guī)范用藥初期者半個月隨訪1次。

2 結 果

2.1 一般資料情況 研究期間87例患兒符合納入和排除標準，至第3年隨訪終點，80例(92.0%)完成隨訪進入本文分析(圖1)，男61例，女19例，年齡(9.2±2.6)歲，病程(4.9±2.6)年，療程(17.3±9.3)個月。在所有病例中，以海鮮或油脂類為主要飲食習慣的病例34例，占42.5%；居住環(huán)境環(huán)境差的病例58例，占72.5%；合并過敏性鼻炎的病例46例，占57.5%；有家族過敏史的病例36例，占45.0%；以粉塵螨、花粉等為過敏原的病例33例，占41.3%；有過敏性皮炎、藥物及食物過敏等過敏史的病例45例，占56.3%；以感染為誘因的病例52例，占65.0%，哮喘未完全控制患者的病程和療程皆高于完全控制者，25(OH)D3水平則反之(表1)。

2.2 控制情況 研究前期統(tǒng)計，治療前控制不佳(ACT評分小于24分)者占89.7%(78/87)，10.3%(9/87)的患者控制良好(ACT評分大于25分)。經過規(guī)范治療后，大部分患兒得到較好的治療效果，將80例患者按照<12、12～24、>24個月3個治療時間段進行分組(表2)；治療12個月可達到的控制情況如下：完全控制24例，部分控制11例，未控制2例；治療超過24個月控制情況如下：完全控制8例，部分控制10例，未控制3例。至隨訪結束，完全控制(ACT評分大于25分)患者為49例，占61.0%，部分控制(ACT評分20～24分)患者為22例，占27.5%，未控制(ACT評分小于20分)患者為9例，占11.3%。46例患兒已停藥，占57.5%，停藥后仍偶有咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀(ACT評分大于25分)的有14例，占停藥患兒人數(shù)的30.4%，復發(fā)者有2例，占停藥患兒人數(shù)的4.3%，復發(fā)者ACT評分分別為21分和18分。

表2 范化治療后哮喘控制情況變化(n)

2.3 血清25(OH)D3與哮喘控制情況的關系 所有病例的血清25(OH)D3水平為(30.52±15.56)ng/mL。對哮喘不同控制情況患兒的血清25(OH)D3水平的均值比較中，哮喘完全控制患兒血清25(OH)D3水平最高(均值為35.03 ng/mL)，哮喘部分控制患兒次之(均值為24.62 ng/mL)，哮喘未控制患兒最低(均值為20.41 ng/mL)，見表3。未控制組與部分控制組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.467)，而與完全控制組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)；部分控制組與完全控制組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)；各組間差異有統(tǒng)計學意義(F=6.322，P=0.003)。本次研究中，有27例哮喘患兒療程小于12個月，血清25(OH)D3平均值為34.62 ng /mL，其中24例為完全控制患者，1例部分控制，2例未控制；療程大于24個月者有21例，血清25(OH)D3平均值為25.53 ng /mL，其中8例為完全控制患者，10例部分控制，3例未控制。這兩組血清25(OH)D3比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.45)，見表4。停藥后仍偶有咳嗽、氣喘等癥狀甚至復發(fā)者有16例，這些患兒血清25(OH)D3平均值為27.97 ng/mL，低于完全控制患兒平均水平，但高于部分控制及未控制的患兒。

-：此項表示無數(shù)據。

2.4 影響因素與哮喘控制情況的關系 采用單因素Logistic回歸分析對80例病例進行分析結果提示，性別(男，P=0.010，OR=0.130)、居住環(huán)境較差(P=0.018，OR=3.239)、合并過敏性鼻炎(P=0.000，OR=0.094)、過敏史(P=0.034，OR=2.727)、感染為誘因(P=0.001，OR=0.029)、過敏原(P=0.017，OR=0.319)等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。根據單因素Logistic回歸分析將有統(tǒng)計學意義的影響因素作為自變量，再納入多因素Logistic逐步回歸分析方程進行分析，得出對哮喘控制有影響意義的因素有男性(P=0.043，OR=27.974)、居住環(huán)境較差(P=0.024，OR=0.077)、合并過敏性鼻炎(P=0.001，OR=33.114)、過敏史(P=0.041，OR=7.179)、感染為誘因(P=0.000，OR=220.367)，見表6。

表5 單因素Logistic回歸分析結果

表6 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

本次隨訪3年的研究結果顯示，湛江地區(qū)學齡期哮喘患兒治療前病程及療程越長與哮喘控制不佳有關，發(fā)現(xiàn)治療前病程越長、治療時間越長的哮喘患兒的哮喘控制情況越不理想，最終對預后產生不良影響，因此盡早診斷并進行正規(guī)治療在一定程度上可改善預后。另外，對湛江地區(qū)學齡期患兒哮喘控制的影響因素進行研究，部分患者經過長期治療后癥狀控制不佳，個別甚至復發(fā)，這可能受到居住環(huán)境較差、合并過敏性鼻炎、過敏史、感染誘發(fā)、過敏原等多種致病因素的影響，而且這些控制不佳的患者血清25(OH)D3水平均明顯低于達到臨床緩解患者的平均水平。

本研究為開放、 前瞻性調查評價研究，采用非干預的研究方法，即個體化用藥。嚴格按照GINA推薦的治療方案，對不同年齡、不同控制情況的患兒采用不同用藥方案。對療程12個月以內的患者哮喘控制情況的分析中發(fā)現(xiàn)，經過正規(guī)治療后哮喘患兒急性發(fā)作頻率明顯減少，并且達到臨床緩解(ACT評分大于25分)的時間明顯縮短。另外也發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患兒家屬使用不明成分的中成藥，個別家屬在患兒病情處于臨床緩解時自行停藥、沒按時到醫(yī)院隨訪，這些在一定程度上反映家屬對哮喘的認識及管理上的嚴重不足。因此，適當增加隨訪次數(shù)，保持良好聯(lián)系，有利于監(jiān)管患兒用藥情況，提高他們長期用藥的依從性。

從嬰幼兒開始，許多因素就已影響哮喘的發(fā)生與發(fā)展[5]。早產、嬰兒期體質量增加過快、低出生體質量可能影響學齡期喘息發(fā)作和學齡期哮喘發(fā)作，接近半數(shù)的哮喘患者從兒童時期開始出現(xiàn)反復喘息等臨床癥狀[6-7]；并且男性所占比例更大，這可能與家屬重男輕女觀念有關。本研究患者平均年齡為9.16歲，可能是該年齡患兒多次就醫(yī)，引起自卑心理，加上治療和檢查可產生恐懼和痛苦心理，給患兒造成嚴重的心理負擔，使之不配合治療。

有研究發(fā)現(xiàn)，居住環(huán)境差可使哮喘控制變得困難，可能是受到居住環(huán)境中的塵螨、灰塵內毒素的影響[8-9]。本研究中72.5%的患兒居住環(huán)境差，65.0%的患兒有明確誘因，41.3%的患兒對明確的過敏原過敏，在隨訪過程中建議患者家屬做好家庭衛(wèi)生、暴曬被褥衣服等措施，在下一次隨訪過程中往往有喘息發(fā)作減少等積極反饋。這與文獻[10-11]建議有效評估哮喘患兒家中致敏原水平，并采取相關措施以減少哮喘發(fā)作一致。哮喘發(fā)病與患兒過敏史、遺傳因素及合并過敏性鼻炎等有密切關系[12-13]。本研究中56.3%的患兒有過敏史，45.0%的患兒有家族過敏史，但對家族過敏史進行統(tǒng)計分析并無明顯差異，可能與樣本量少有關。本研究中57.8%的患兒合并過敏性鼻炎，作者增加針對鼻炎的輔助治療，取得較好的治療效果。因此，積極治療兒童過敏性鼻炎可有效地減輕氣道炎癥和氣道高反應性，降低其發(fā)作的嚴重程度，并顯著減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)，最終改善哮喘的預后[14]。Buslau 等[15]最近的研究中發(fā)現(xiàn)，IgE水平可作為因過敏誘發(fā)哮喘的過敏性鼻炎患者的急性期預測因子。

25(OH)D3的代謝產物可抑制Th2細胞介導的氣道過敏性炎性反應[1]，其影響Th1/Th2的平衡并參與支氣管哮喘發(fā)病，可能影響著支氣管哮喘的控制情況。以往將血清25(OH)D3水平作為預測指標的前瞻性研究較少，因此本研究通過前瞻性的縱向研究探討血清25(OH)D3水平與哮喘預后的關系。在隨訪過程中，不同血清25(OH)D3水平的患兒控制情況有明顯差異，血清25(OH)D3水平高的患兒哮喘控制情況較理想、治療時間較短。這與既往25(OH)D2、25(OH)D3均與哮喘危險性呈正相關而與哮喘發(fā)作的炎癥程度呈負相關的研究結果一致[16-17]。血清25(OH)D3水平影響哮喘預后的機制現(xiàn)在仍不明確，但有研究發(fā)現(xiàn)25(OH)D3可減輕氣道炎癥、氣道反應性以及氣道重塑情況[18-20]。而且患兒體內維生素D缺乏與糖皮質激素用量增加及反應性降低有關[21]，甚至可導致住院次數(shù)增加[22]。進行維生素D補充治療后，患兒發(fā)病次數(shù)明顯減少，改善了控制情況[23]。這可能由于維生素D能促進外周血單核細胞受體激活，進而使免疫抑制作用增強，從而減輕氣道炎癥、增強激素免疫抑制作用[24]。另有研究認為，在懷孕期間攝入維生素D可減少新生兒出現(xiàn)喘息的表現(xiàn)。因此，作者認為維生素D可能起著免疫調節(jié)作用，可促進糖皮質激素發(fā)揮生物學作用，進而輔助哮喘的治療。結合本研究，血清25(OH)D3水平高的患兒經積極治療可達到良好的控制效果，對哮喘的控制有積極作用，可作為湛江地區(qū)學齡期兒童哮喘預后的預測因子。另外，本研究亦有參考健康人體維生素D需求量對血清25(OH)D3水平低的患兒補充維生素D，但未進行對照比較，接下來的研究可能會增加對照組，并對補充維生素D的適合劑量進行研究。

本研究的特點在于進行3年的前瞻性隨訪研究，采用非干預性、縱向地對患者的治療效果進行追蹤隨訪。一方面進一步促進湛江地區(qū)哮喘學齡期兒童治療規(guī)范化，包括規(guī)范用藥、長期隨診、長期治療的重要性；另一方面更深入對部分影響因素進行分析，血清25(OH)D3水平低下對該地區(qū)哮喘控制有明顯影響。

綜上所述，患兒居住環(huán)境、過敏性鼻炎、過敏史、過敏原、誘因、治療前病程、療程、血清25(OH)D3水平是湛江地區(qū)學齡期兒童哮喘控制的危險因素；而飲食習慣、家族過敏史對哮喘控制影響不明顯，血清25(OH)D3水平對該人群支氣管哮喘長期預后情況的預測具有更大的參考意義，但目前研究不足，樣本量較小，時間較短，研究區(qū)域較小，有待進一步研究。

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盧衛(wèi)紅(1988-)，碩士，住院醫(yī)師，主要從事小兒呼吸方面的研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.033

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1671-8348(2016)33-4707-05

2016-05-18

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