全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換對手術(shù)效果影響的Meta分析

李宣明,劉權(quán)興,張時文

(1 四川省大竹縣人民醫(yī)院骨科 635100；2 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科,重慶 400038)

?

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換對手術(shù)效果影響的Meta分析

李宣明1,劉權(quán)興2,張時文1

(1 四川省大竹縣人民醫(yī)院骨科 635100；2 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科,重慶 400038)

目的 評價髕骨置換與非髕骨置換對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的影響，為臨床治療方案的選擇提供循證依據(jù)。方法 檢索Pubmed、Cochrane、Medline、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及萬方等數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時髕骨置換與否的隨機對照研究。按照納入、排除標準由兩名研究人員獨立進行篩選并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，以再次手術(shù)率、膝關(guān)節(jié)疼痛分數(shù)以及膝關(guān)節(jié)評分作為測量指標。采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 15篇文獻納入分析，共1 788例患者，其中髕骨置換組患者共871例，非髕骨置換組患者共917例。髕骨置換組患者的再次手術(shù)率明顯低于非髕骨置換組患者(RR=0.50，95%CI：0.33～0.76;P=0.001)，且膝關(guān)節(jié)功能也得到明顯改善(WMD=3.04，95%CI：0.41～5.67;P=0.02)。而兩種手術(shù)方式患者的前膝關(guān)節(jié)疼痛(WMD=0.96，95%CI：-0.85～2.76;P=0.30)、膝關(guān)節(jié)評分(RR=0.81，95%CI:0.50～1.32;P=0.41)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時進行髕骨置換可以降低再次手術(shù)的風(fēng)險，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，但不能改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛分數(shù)及膝關(guān)節(jié)評分指數(shù)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；髕骨置換；再次手術(shù)率；Meta分析

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中是否進行髕骨置換，目前仍然存在爭議。一部分外科醫(yī)生在手術(shù)時更傾向于進行髕骨置換，因為其可以減少二次髕骨修復(fù)和其他再次手術(shù)的概率，并且還可以減輕前膝關(guān)節(jié)疼痛。但另一部分外科醫(yī)生卻不推薦在TKA時進行髕骨置換，以避免骨折、松動、不穩(wěn)定以及膝蓋骨肌腱損傷的出現(xiàn)[1]。本研究對已有的隨機對照試驗結(jié)果進行Meta分析評價，探討TKA術(shù)中髕骨置換與否對TKA手術(shù)療效差異，為臨床醫(yī)生決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 使用計算機檢索Pubmed、Cochrane、Medline、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為建庫至2014年5月30日。由兩名研究人員根據(jù)納入、排除標準獨立嚴格檢索篩選后確定納入文獻。對于重復(fù)發(fā)表的文獻，納入報道最早且報道最全面的那篇文獻。英文檢索詞：total knee arthroplasty、patellar resurfacing、randomized controlled trial。中文檢索詞：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕骨置換、隨機對照研究。

1.2 方法

1.2.1 納入、排除標準 納入標準：(1)納入所有比較TKA中髕骨置換與非髕骨置換臨床療效的文獻；語種限定英文和中文；(2)研究對象為TKA術(shù)中髕骨置換與非髕骨置換的患者，不分年齡、性別和種族等；(3)比較指標為TKA術(shù)中髕骨置換與非髕骨置換兩種方式的再次手術(shù)率、前膝關(guān)節(jié)疼痛分數(shù)及膝蓋評分。排除標準：(1)只采取一種手術(shù)方法，且未作兩種方法比較的研究；(2)只有摘要而無法獲得全文信息的會議論文以及未發(fā)表的數(shù)據(jù)；(3)非隨機對照研究或研究對象區(qū)分種族的研究。為避免重復(fù)統(tǒng)計，對同批患者進行研究的多次研究合并為1次。

1.2.2 文獻質(zhì)量評估及數(shù)據(jù)提取 按照Cochrane評價手冊的評估標準，由2名獨立的研究人員對文獻是否符合納入標準進行評估并從每一篇文獻中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，對文獻納入和提取數(shù)據(jù)有質(zhì)疑的由第3名研究人員介入并通過討論達成一致。提取的數(shù)據(jù)包括：文獻信息、任意原因?qū)е碌脑俅问中g(shù)、隨訪時間、TKA術(shù)后患者承受的前膝蓋疼痛級別以及相關(guān)膝蓋評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用RevMan 5.2軟件對提取的數(shù)據(jù)進行分析。對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.1，I2≤50%，認為各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，認為各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則對其異質(zhì)性來源進行分析，無法解決或無法判定異質(zhì)性來源時采用隨機效應(yīng)模型進行分析，必要時采用敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)定性，無法合并的指標采用描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索出文獻172篇，其中英文文獻159篇，中文文獻13篇，經(jīng)過閱讀文獻題目、摘要后得到文獻共35篇，進一步滿足納入標準進行評價后得到文獻共15篇，所有文獻均為隨機對照研究[2-16]。共納入髕骨置換患者871例，非髕骨置換患者917例，見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 再次手術(shù)率 14篇文獻報道了再次手術(shù)率，效應(yīng)指標采用RR表示。P=0.60，I2=0%，無異質(zhì)性差異，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示相比非髕骨置換，進行髕骨置換能夠降低TKA術(shù)后的再次手術(shù)率(RR=0.50，95%CI：0.33～0.76;P=0.001)，見圖1。

2.2.2 術(shù)后前側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛分數(shù) 10篇文獻報道了術(shù)后前膝關(guān)節(jié)疼痛的患者數(shù)，效應(yīng)指標采用WMD表示，P=0.003，I2=51%，存在異質(zhì)性差異，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示TKA手術(shù)中是否進行髕骨置換對術(shù)后前側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=0.96，95%CI：-0.85～2.76;P=0.30)，見圖2。

2.2.3 膝關(guān)節(jié)評分 11篇文獻報道了膝關(guān)節(jié)評分的數(shù)據(jù)，效應(yīng)指標采用RR表示，P<0.0001，I2≤75%，存在異質(zhì)性差異，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示TKA手術(shù)中是否進行髕骨置換對術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.81，95%CI：0.50～1.32;P=0.41)，見圖3。

表1 納入Meta分析的原始研究

2.2.4 膝關(guān)節(jié)功能分數(shù) 8篇文獻均報道了膝關(guān)節(jié)功能分數(shù)，效應(yīng)指標采用WMD表示，P<0.0001，I2≤75%，無異質(zhì)性差異，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示相比非髕骨置換，進行髕骨置換能夠改善TKA術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=3.04，95%CI：0.41～5.67;P=0.02)，見圖4。

圖1 再次手術(shù)率的比較

圖2 術(shù)后前側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛分數(shù)的比較

圖3 膝關(guān)節(jié)評分的比較

圖4 膝關(guān)節(jié)功能評分的比較

3 討 論

通過Meta分析對納入隨機對照研究中的1 788例患者數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示在TKA中同期行髕骨置換可以顯著降低TKA術(shù)后患者再次手術(shù)的概率(P=0.001)，并且能夠改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能(P=0.02)；而相比非髕骨置換，其對TKA術(shù)后前側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛(P=0.30)及術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分則無明顯改善(P=0.41)。

本研究發(fā)現(xiàn)TKA中同期行髕骨置換可以降低再次手術(shù)率，這一結(jié)論與Fu等[17]的研究結(jié)果類似，但是本研究并未對再次手術(shù)后的相關(guān)指標進行分析。而Fu等[17]的研究中提示，再次手術(shù)后76%的患者膝關(guān)節(jié)相關(guān)性疼痛可以得到減輕。

在進行文獻檢索過程中筆者發(fā)現(xiàn)，對于TKA中是否同期行髕骨置換術(shù)尚無嚴格的隨機對照試驗設(shè)計的證據(jù)。而目前不論是前瞻性的研究或是回顧性研究都無法得出一致的結(jié)論。比如，Pakos等[18]、Patel等[19]和Calvisi等[20]的研究均表明TKA同期行髕骨置換將會降低再次手術(shù)率和減少術(shù)后前膝疼痛的發(fā)生。然而Fu等[17]和He等[21]僅僅發(fā)現(xiàn)同期髕骨置換有利于降低再次手術(shù)率，而對減少術(shù)后前膝疼痛的發(fā)生并無明顯作用。有研究認為兩組中再手術(shù)發(fā)生率的差異是因為髕骨損傷程度在兩組中的不一致造成的。為此，Seo等[22]進行了一項回顧性研究，結(jié)果表明髕骨損傷程度與術(shù)中是否進行髕骨置換并無明顯相關(guān)性。關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的一些研究文獻[23-24]顯示術(shù)中軟組織尤其是韌帶的損傷程度對于是否選擇進行髕骨置換尤為重要。Hwang 等[23]研究表明，如果軟組織能保持正常功能并且髕骨友好型假體的設(shè)計使用得當，保留髕骨的髕骨成形術(shù)是可行的，甚至對于髕骨嚴重損傷的患者也能進行髕骨保留。基于以上分析，TKA術(shù)中是否同期行髕骨置換目前并無統(tǒng)一意見。本研究為針對這一問題提供了一個有力證據(jù)。

綜上所述，TKA中同期行髕骨置換可以顯著降低再次手術(shù)率，并且改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能，然而術(shù)后前膝關(guān)節(jié)疼痛及術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分則無明顯改善。這一結(jié)論尚需要嚴格的隨機對照試驗來支持。

[1]Swan JD,Stoney JD,Lim K,et al.The need for patellar resurfacing in total knee arthroplasty:a literature review[J].ANZ J Surg,2010,80(4):223-233.

[2]Feller JA,Bartlett RJ,Lang DM.Patellar resurfacing versus retention in total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br,1996,78(2):226-228.

[3]Newman JH,Ackroyd CE,Shah NA.Unicompartmental or total knee replacement? Five-year results of a prospective,randomised trial of 102 osteoarthritic knees with unicompartmental arthritis[J].J Bone Joint Surg Br,1998,80(5):862-865.

[4]Schroeder BH,Scheller G,Fischer J,et al.Advantages of patellar resurfacing in total knee arthroplasty.two-year results of a prospective randomized study[J].Arch Orthop Trauma Surg,1998,117(1/2):73-78.

[5]Barrack RL,Bertot AJ,Wolfe MW,et al.Patellar resurfacing in total knee arthroplasty.A prospective,randomized,double-blind study with five to seven years of follow-up[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(9):1376-1381.

[6]Wood DJ,Smith AJ,Collopy D,et al.Patellar resurfacing in total knee arthroplasty:a prospective,randomized trial[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(2):187-193.

[7]Waters TS,Bentley G.Patellar resurfacing in total knee arthroplasty.A prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(2):212-217.

[8]Mayman D,Bourne RB,Rorabeck CH,et al.Resurfacing versus not resurfacing the patella in total knee arthroplasty:8- to 10-year results[J].J Arthroplasty,2003,18(5):541-545.

[9]Burnett RS,Haydon CM,Rorabeck CH,et al.Patella resurfacing versus nonresurfacing in total knee arthroplasty:results of a randomized controlled clinical trial at a minimum of 10 years′ follow up[J].Clin Orthop Relat Res,2004(428):12-25.

[10]Campbell DG,Duncan WW,Ashworth M,et al.Patellar resurfacing in total knee replacement:a ten-year randomised prospective trial[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(6):734-739.

[11]Burnett RS,Boone JL,Mccarthy KP,et al.A prospective randomized clinical trial of patellar resurfacing and nonresurfacing in bilateral TKA[J].Clin Orthop Relat Res,2007,464(1):65-72.

[12]Smith AJ,Wood DJ,Li MG.Total knee replacement with and without patellar resurfacing:a prospective,randomised trial using the profix total knee system[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(1):43-49.

[13]Burnett RS,Boone JL,Rosenzweig SD,et al.Patellar resurfacing compared with nonresurfacing in total knee arthroplasty.A concise follow-up of a randomized trial[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(11):2562-2567.

[14]Beaupre L,Secretan C,Johnston DW,et al.A randomized controlled trial comparing patellar retention versus patellar resurfacing in primary total knee arthroplasty:5-10 year follow-up[J].BMC Res Notes,2012,5(1):273.

[15]Liu ZT,Fu PL,Wu HS,et al.Patellar reshaping versus resurfacing in total knee arthroplasty-results of a randomized prospective trial at a minimum of 7 years′ follow-up[J].Knee,2012,19(3):198-202.

[16]鮑亮，高智慧，施小強，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換的臨床研究[J/CD].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012(11):34-39.

[17]Fu Y,Wang G,Fu Q.Patellar resurfacing in total knee arthroplasty for osteoarthritis:a meta-analysis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(9):1460-1466.

[18]Pakos EE,Ntzani EE,Trikalinos TA.Patellar resurfacing in total knee arthroplasty.A meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(7):1438-1445.

[19]Patel K,Raut V.Patella in total knee arthroplasty:to resurface or not to--a cohort study of staged bilateral total knee arthroplasty[J].Int Orthop,2011,35(3):349-353.

[20]Calvisi V,Camillieri G,Lupparelli S.Resurfacing versus nonresurfacing the patella in total knee arthroplasty:a critical appraisal of the available evidence[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(9):1261-1270.

[21]He JY,Jiang LS,Dai LY.Is patellar resurfacing superior than nonresurfacing in total knee arthroplasty? A meta-analysis of randomized trials[J].Knee,2011,18(3):137-144.

[22]Seo SS,Kim CW,Moon SW.A Comparison of patella retention versus resurfacing for moderate or severe patellar articular defects in total knee arthroplasty:minimum 5-year follow-up results[J].Knee Surg Relat Res,2011,23(3):142-148.

[23]Hwang BH,Yang IH,Han CD.Comparison of patellar retention versus resurfacing in LCS mobile-bearing total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(3):524-531.

[24]Muller W,Wirz D.The patella in total knee replacement:does it matter? 750 LCS total knee replacements without resurfacing of the patella[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2001,9 Suppl 1:S24-S26.

A meta analysis of influence of patellar resurfacing on effect of total knee arthroplasty

LiXuanming1，LiuQuanxing2，ZhangShiwen1

(1.DepartmentofOsteology,DazhuCountyPeople′sHospital,Dazhu,Sichuan635100,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To evaluate the influence of patellar resurfacing and non-patellar resurfacing on the effect of total knee arthroplasty to provide the evidence-based basis for selecting the clinical treatment scheme.Methods The clinical randomized controlled trials(RCT)on the whether having patellar replacement in total knee arthroplasty were retrieved from the databases of Pubmed,Cochrane,Medline,Embase,CNKI and WanFang data.The screening was independently performed by two researchers according to the including and excluding criterion.The related data were extracted.The reoperation rate,knee joint pain score and knee joint score served as the measurement criteria.The RevMan 5.2 software was adopted to conduct the meta analysis.Results Fifteen literatures were included to analyze,involving 1 788 patients,among them 871 cases were in the patellar resurfacing group and 917 case sin the non-patellar resurfacing group.The reoperation rate in the patellar resurfacing group was significantly lower than that in the non-patellar resurfacing group(RR=0.50，95%CI：0.33-0.76;P=0.001),moreover the knee joint function was significantly improved(WMD=3.04，95%CI：0.41-5.67;P=0.02).However,the anterior knee joint pain(WMD=0.96，95%CI：-0.85-2.76;P=0.30)and knee joint score(RR=0.81，95%CI：0.50-1.32;P=0.41)had no statistical difference between the two operation modes.Conclusion Conducting patellar resurfacing in total knee arthroplasty can reduce the reoperation risk and improves the postoperative knee joint function,but does not improve postoperative knee joint pain score and knee joint score

total knee arthroplasty;patellar resurfacing;reoperation rate;Meta-analysis

李宣明(1965-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷關(guān)節(jié)矯形方面的研究。

?證醫(yī)學(xué)·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.024

R687.4

A

1671-8348(2016)33-4680-04

2016-03-22

2016-06-06)