基于移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量閉環(huán)管理應(yīng)用與實(shí)踐

隗伏冰 翟志斌 東莞市婦幼保健院 （廣東 東莞 523000）

基于移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量閉環(huán)管理應(yīng)用與實(shí)踐

隗伏冰 翟志斌 東莞市婦幼保健院 （廣東 東莞 523000）

本文通過(guò)介紹本院建設(shè)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，不僅提高臨床護(hù)理人員的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，而且實(shí)現(xiàn)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，讓醫(yī)院能夠及時(shí)掌握全院臨床護(hù)理質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量全流程的閉環(huán)管理目標(biāo)。

移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng) 護(hù)理質(zhì)量 閉環(huán)管理

1.引言

東莞市婦幼保健院始建于1951年，是一所集醫(yī)療、保健、科研、教學(xué)、基層指導(dǎo)為一體的三級(jí)甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)。近年來(lái)，我院為進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在管理理念和規(guī)范上嚴(yán)格按照國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和JCI國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[1]。但由于我院需要服務(wù)大量的住院患者，加之護(hù)理人員的日常護(hù)理工作繁瑣細(xì)致，因此臨床護(hù)理質(zhì)量管理仍采用傳統(tǒng)的手工記錄方式進(jìn)行[2]，依靠傳統(tǒng)的管理模式，不僅效率低下，醫(yī)院及護(hù)理部無(wú)法及時(shí)了解臨床護(hù)理質(zhì)量情況，而且無(wú)法實(shí)現(xiàn)全院護(hù)理質(zhì)量全流程的閉環(huán)追蹤管理。

為此，我院通過(guò)建設(shè)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，一方面提高臨床護(hù)理人員的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率[3]，讓護(hù)理人員有更多時(shí)間回到床邊照顧患者；另一方面，通過(guò)該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，讓醫(yī)院及護(hù)理部能夠及時(shí)掌握臨床護(hù)理質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量全流程的閉環(huán)管理目標(biāo)。

2.移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與建設(shè)

移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)是以無(wú)線網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，以手持移動(dòng)終端（EDA）為載體，將醫(yī)院各種信息系統(tǒng)與移動(dòng)數(shù)據(jù)終端進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員在患者床旁實(shí)時(shí)錄入、查詢、用藥核對(duì)、宣教等多種功能。

2.1 移動(dòng)護(hù)理工作站業(yè)務(wù)流程

護(hù)理人員通過(guò)系統(tǒng)打印帶有患者住院號(hào)二維碼信息的手腕帶，并手持終端設(shè)備在患者床旁執(zhí)行醫(yī)囑操作和進(jìn)行信息核對(duì)和記錄，床旁直接錄入患者的各項(xiàng)生命體征信息、各類(lèi)評(píng)估單，其信息會(huì)自動(dòng)存儲(chǔ)并同步到醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，不需要護(hù)理人員進(jìn)行轉(zhuǎn)抄和再次錄入，不僅提高了工作效率，同時(shí)減少了轉(zhuǎn)抄時(shí)所出現(xiàn)的

錯(cuò)誤幾率。通過(guò)移動(dòng)設(shè)備的條碼、RFID等掃描功能，系統(tǒng)自動(dòng)檢查患者與治療信息的正確性，杜絕張冠李戴錯(cuò)誤現(xiàn)象的出現(xiàn)。移動(dòng)護(hù)理工作站的工作流程圖如圖1所示。

圖1. 移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)工作流程圖

2.2 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)主要功能設(shè)計(jì)

2.2.1 患者列表

護(hù)理人員登陸系統(tǒng)后，系統(tǒng)將顯示該用戶護(hù)理人員站范圍內(nèi)的在用床位、患者姓名、性別、年齡、護(hù)理級(jí)別等基本信息。

2.2.2 護(hù)理電子病歷

（1）基本信息：護(hù)理人員在床旁為患者進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)，用移動(dòng)終端設(shè)備對(duì)患者標(biāo)志掃描、進(jìn)行患者身份識(shí)別與確認(rèn)，同時(shí)可確認(rèn)患者給藥清單條碼與患者手腕帶上的二維碼信息是否一致。通過(guò)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)可查看的基本信息包括：患者姓名、住院號(hào)、床位號(hào)、性別、年齡、入院時(shí)間、診斷信息、管床醫(yī)生、疾病狀態(tài)、護(hù)理級(jí)別、飲食情況、體重、身高、過(guò)敏史等基本信息。

（2）體征信息查詢與錄入：選擇患者的體征信息，不僅可以查詢患者過(guò)往歷史的體征資料，護(hù)理人員還可以對(duì)患者當(dāng)前體征信息進(jìn)行實(shí)時(shí)錄入。

（3）執(zhí)行核對(duì)：根據(jù)醫(yī)生開(kāi)的醫(yī)囑不同，醫(yī)囑執(zhí)行可以分為三類(lèi)：藥物醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑和診療醫(yī)囑。藥物醫(yī)囑及檢驗(yàn)醫(yī)囑需要雙條碼掃描匹配后執(zhí)行。藥物醫(yī)囑通過(guò)掃描藥物條碼，再掃描患者手腕帶進(jìn)行雙身份核對(duì)，滿足“5R”即正確的患者、正確的藥物、正確的時(shí)間、正確的用量及正確的用法的要求后才能執(zhí)行。檢驗(yàn)醫(yī)囑一般情況下是先掃描抽血試管上條碼，再掃描患者手腕帶上二維碼來(lái)執(zhí)行，這樣既方便護(hù)理人員工作，提高護(hù)理人員工作效率，同時(shí)減少差錯(cuò)發(fā)生。診療醫(yī)囑的執(zhí)行，先要選擇掃描設(shè)定，顯示患者治療類(lèi)信息，然后掃描患者腕帶，護(hù)理人員選中需要執(zhí)行的醫(yī)囑，開(kāi)始執(zhí)行醫(yī)囑，結(jié)束后再掃描患者腕帶確定結(jié)束執(zhí)行。

（4）檢驗(yàn)檢查查詢：護(hù)理人員可以查看患者在做和歷史的檢驗(yàn)檢查相關(guān)結(jié)果信息。

（5）醫(yī)囑查詢：護(hù)理人員可以查詢?cè)谠夯颊叩乃嗅t(yī)囑信息，包括長(zhǎng)囑、臨囑等信息。

2.2.3 生命體征信息采集

通過(guò)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)可以方便地采集患者生命體征信息，主要包括：患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便、尿量等主要信息。有接口的儀器設(shè)備，例如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血糖儀等可以實(shí)現(xiàn)與移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接，從而把上述儀器的數(shù)據(jù)自動(dòng)同步到移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)中，這些信息可及時(shí)同步到醫(yī)院HIS與電子病歷系統(tǒng)中，減少護(hù)理人員轉(zhuǎn)抄與再次錄入。

2.2.4 護(hù)理文書(shū)記錄

護(hù)理人員通過(guò)該系統(tǒng)完成健康教育記錄單、入院護(hù)理評(píng)估單、每日護(hù)理評(píng)估單、日常護(hù)理記錄等護(hù)理文書(shū)，減輕護(hù)理人員工作量，提高工作效率。

3.基于移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量閉環(huán)管理

在移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的信息化管理，從而實(shí)現(xiàn)全流程護(hù)理質(zhì)量的閉環(huán)管理。

3.1 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要是圍繞護(hù)理質(zhì)量和患者安全展開(kāi)，如床旁執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估、護(hù)理文書(shū)實(shí)時(shí)監(jiān)控、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)等內(nèi)容。

（1）床旁執(zhí)行醫(yī)囑

通過(guò)該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)多種形式的護(hù)理移動(dòng)查房，護(hù)理人員在床旁可實(shí)時(shí)查看患者的基本信息、生命體征信息、醫(yī)囑信息和患者檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目和結(jié)果信息等。實(shí)現(xiàn)床旁體征信息采集并自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量，該信息將自動(dòng)進(jìn)入護(hù)理記錄文書(shū)。自動(dòng)提醒護(hù)理人員本班次應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，并記錄醫(yī)囑的執(zhí)行人、執(zhí)行時(shí)間和輸液反應(yīng)等。按照患者的護(hù)理級(jí)別、手術(shù)情況等信息自動(dòng)提醒護(hù)理人員在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間測(cè)量患者的體溫、血壓、脈搏等信息。實(shí)現(xiàn)床旁血液采集，并準(zhǔn)確記錄標(biāo)本采集時(shí)間。實(shí)現(xiàn)床旁護(hù)理文書(shū)記錄、護(hù)理評(píng)估、健康教育。系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)每位護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的工作量情況，跟蹤醫(yī)囑全生命周期，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行的全過(guò)程跟蹤。

（2）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估

通過(guò)對(duì)在院患者進(jìn)行篩選，自動(dòng)識(shí)別存在心理社會(huì)、精神神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、功能狀況、疼痛、自殺、跌倒墜床和走失等風(fēng)險(xiǎn)的患者，提醒護(hù)理人員重視高危人群的風(fēng)險(xiǎn)情況，并及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以確?；颊甙踩?。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警系統(tǒng)對(duì)護(hù)理安全事件的事后處理變?yōu)榍梆伩刂疲岣吡俗o(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全事件的認(rèn)識(shí)。另外，管床護(hù)理人員通過(guò)對(duì)在院患者不斷的動(dòng)態(tài)評(píng)估，將風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)告知患者及其家屬，并進(jìn)行循環(huán)強(qiáng)化健康教育，提高護(hù)理人員的評(píng)估能力，將以預(yù)防為主的護(hù)理理念真正落到實(shí)處。

（3）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控

護(hù)理文書(shū)是住院患者醫(yī)療文書(shū)的一個(gè)重要組成部分，包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄單和病危、病重患者護(hù)理記錄等。監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)患者由入院到出院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的各環(huán)節(jié)過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，從書(shū)寫(xiě)格式、時(shí)限與內(nèi)容對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的實(shí)時(shí)管理，其主要包括護(hù)理文書(shū)內(nèi)涵質(zhì)量管理和時(shí)限監(jiān)控。

護(hù)理文書(shū)內(nèi)涵質(zhì)量管理只要是通過(guò)事先建立的各類(lèi)護(hù)理文書(shū)模板，將預(yù)先建立知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容提供給護(hù)理人員，避免復(fù)制與黏貼，避免文書(shū)內(nèi)容的雷同，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了體溫單、特別護(hù)理記錄單等護(hù)理文書(shū)的自動(dòng)生成。

護(hù)理文書(shū)時(shí)限監(jiān)控可以更全面地監(jiān)控臨床實(shí)際工作、及時(shí)提示臨床護(hù)理人員在護(hù)理文書(shū)相關(guān)錄入時(shí)限要求。如果沒(méi)有按時(shí)完成，系統(tǒng)予以對(duì)話框、短信、微信等多種形式提醒護(hù)理人員。

3.2 終末質(zhì)量管理

護(hù)理終末質(zhì)量包括住院患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，護(hù)理部會(huì)根據(jù)終末質(zhì)量與護(hù)理人員的個(gè)人績(jī)效考核掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

（1）滿意度調(diào)查

我院使用三類(lèi)滿意度調(diào)查表，即產(chǎn)科、兒科及病區(qū)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，通過(guò)系統(tǒng)讓患者在出院時(shí)對(duì)其在整個(gè)住院期間的護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)將被賦予一定的分值，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算滿意度總分。

（2）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

表1. 護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)

護(hù)理質(zhì)控小組將定期和不定期的檢查結(jié)果及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)完成對(duì)信息的存儲(chǔ)、分析和評(píng)價(jià)，我院護(hù)理部根據(jù)各護(hù)理單元的情況書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析意見(jiàn)，從而實(shí)現(xiàn)全流程護(hù)理質(zhì)量的閉環(huán)管理。下表1是我院護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)。

4.應(yīng)用效果及展望

我院自建立移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)后，實(shí)現(xiàn)了覆蓋臨床護(hù)理人員各個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。通過(guò)該系統(tǒng)的建設(shè)，不僅優(yōu)化了臨床護(hù)理人員的工作流程，而且護(hù)理人員還可在床旁實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑校對(duì)、藥品和患者身份核對(duì)，保障了患者安全及減少了醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生幾率。更為重要的是，通過(guò)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量全流程的閉環(huán)管理，讓醫(yī)院及時(shí)掌握全院臨床護(hù)理質(zhì)量情況，對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室可以及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)并掌握其整改后的情況，從而提高了整體護(hù)理質(zhì)量水平。

下一步，我院將繼續(xù)在移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)護(hù)理績(jī)效管理，從而形成完整的護(hù)理績(jī)效考核與評(píng)價(jià)體系，進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)我院護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量的提升。

[1] 曹曉均, 楊秀峰. 我院信息化建設(shè)中開(kāi)展JCI認(rèn)證的實(shí)踐與分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2014,30(4):305-307.

[2] 曹曉均. 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè), 提升精細(xì)化管理水平[J]. 中國(guó)醫(yī)院, 2014,18(12):52-54.

[3] 肖爽, 王友俊, 肖明朝, 等. 移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)在護(hù)理工作中的實(shí)施及應(yīng)用[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2015,12(11):1520-1522.

Application and Practice of Nursing Quality Closed - loop Management Based on Mobile Nursing System

KUI Fu-bing ZHAI Zhi-bin Dongguan maternity and children healthcare hospital, Information Department (Guangdong Dongguan 523000)

This paper introduces the construction of mobile nursing system in hospital, not only improved the medical quality and efficiency of clinical nursing staff, but also realized the quality of nursing links and terminal quality management, so that the hospital can grasp the quality of clinical nursing and realize the objective of the closed-loop of nursing management .

mobile nursing system, quality of care, closed-loop management

1006-6586(2016)06-0005-03

R47

B

2015年度廣東省公益研究與能力建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目，編號(hào)：2015A030401006