推拿結合下頸段抗阻運動治療頸型頸椎病的臨床觀察

王 軍,崔征宇,陳建宏

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

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推拿結合下頸段抗阻運動治療頸型頸椎病的臨床觀察

王 軍1,崔征宇2△,陳建宏2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

目的：觀察推拿結合下頸段抗阻運動治療頸型頸椎病的有效性與可靠性。方法：黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院推拿科門診選擇60名頸型頸椎病患者，隨機平均分為治療組與對照組。治療組進行頸部推拿結合下頸段抗阻運動訓練治療，對照組采用常規(guī)推拿法。應用視覺模擬量表(VAS評分)、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)和顱頸角(Craniovertebral Angle,CV angle)對兩組治療前、治療后以及隨訪時的相關癥狀和體征評分。此外選擇頸椎健康組30名，測量CV angle作比較。結果：①治療后兩組VAS評分、NDI指數(shù)均有改善(P<0.05)，但治療組更顯著，優(yōu)于對照組(P<0.05)。②兩組患者在治療后CV angle有顯著差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組；但兩組患者與健康組均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。③全部病例獲得2個月隨訪，治療組無明顯進展病例，對照組2例進展為神經(jīng)根型頸椎??；兩組間VAS評分與NDI指數(shù)均有統(tǒng)計學差異，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論：推拿結合下頸段抗阻運動治療頸型頸椎病不僅能明顯改善癥狀，而且有較好的遠期效果。

推拿;下頸段抗阻運動;顱頸角;頸型頸椎病

頸椎病，多發(fā)于中老年人。伴隨現(xiàn)代生活方式中的習慣姿勢改變，頸椎病的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢。頸型頸椎病是頸椎病的初始癥型，主要癥狀為肩頸背部疼痛或頭痛。門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，92%以上頸型頸椎病者表現(xiàn)出頸部前伸姿勢(Forward Head Posture,FHP)。FHP是頸型頸椎病常見姿勢：第5、第6、第7頸椎與第1胸椎椎間關節(jié)屈曲導致斜方肌中下束、肩胛提肌、菱形肌等被動拉長而變薄弱。Edmondston等發(fā)現(xiàn)該類患者在頸部處于正確姿勢時感覺不適，且已缺乏對正確姿勢的認知[1]，因此患者的頭部與頸部極少處于正確位置，生活中頸部多處于靜態(tài)承載狀態(tài)。Gadotti等認為，電腦工作者與駕駛員是這種姿勢的多發(fā)人群，所以發(fā)病率較高[2]。研究人員一直在尋找頸部客觀測量數(shù)據(jù)與疼痛之間的關系。Wilmarth和Hilliard等提出使用頭脊姿勢曲度儀(Head Posture Spinal Curvature Instrument)，被證明具有相關性[3]。后繼的研究中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)顱頸角(Craniovertebral Angle,CV angle)測量值在健康者與頸部疼痛者之間具有顯著差異[4-6]。本研究就患者在不同治療過程中的主觀癥狀與客觀測量值的變化進行深入研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

①采用2008年第三屆全國頸椎病專題座談會制定頸型頸椎病標準[7]。②年齡20～60歲，不限男女；確定無脊髓以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變；治療期間同意不服用非甾體藥物，不外用肌松劑藥物。③排除標準：符合上述診斷標準但伴隨其他型頸椎病患者；嚴重骨質(zhì)疏松者；合并嚴重心、肝、腎功能衰竭者；懷疑椎管內(nèi)腫瘤者；任何病史以及已進行治療，據(jù)研究者判斷可能干擾實驗結果者；手法部位有皮膚損壞者者；不能完成治療與隨訪者。

1.2 一般資料

選取2014年9月至2016年3月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院推拿科門診頸型頸椎病患者60例，隨機分為治療組和對照組,各30例。兩組患者治療前一般情況無顯著差異，治療組與對照組比較，各項均P>0.05,見表1。

表1 治療組與對照組一般情況比較

1.3 測量儀器及方法

CV angle測量使用寧波偉峰影像設備公司生產(chǎn)的WT3110A手機三腳架和Auman Software提供的sightLevel軟件。測量如圖1：被測量者端坐位，測量者標記G7棘突體表處，并從被測試者右體側進行拍攝；耳屏中點與G7棘突的連線與水平線的夾角即為CV angle。拍攝時使用三腳架支撐，先調(diào)節(jié)三腳架高度使鏡頭高度與G7棘突同一水平。使用sightLevel軟件，旋轉設備屏幕中位線至與G7耳屏連線重合時，記錄角度。

圖1 CV angle測量示意圖

1.4 治療方法

治療組采用揉、捻、彈、撥等手法，對痙攣部位放松，再進行等速抗阻運動。施術者坐于患者身后，雙手托住患者枕頸部，囑咐患者進行緩慢的后仰運動。動作要領：囑患者內(nèi)收下頜做后仰運動，即斜方肌上束、頭半棘肌、頭夾肌被動牽拉而不發(fā)生主動收縮，斜方肌中下束、肩胛提肌、菱形肌等主動收縮。施術者所提供阻力與患者的收縮力相當，方向相反。初始運動時逐步適應，從較小角度開始，忌快速運動，控制后伸速度大約5°/s以內(nèi)；后期治療操作者適當提高阻力。

對照組給予常規(guī)推拿治療[8]：以滾法、一指禪推法作用于患者頸項部，同時配合頸項屈曲和側屈的被動運動。再以拇指按揉風池、肩井、天宗，拿捏頸項部夾脊穴及風池，彈撥痙攣肌肉，摩法透熱局部肌肉。兩組每次治療時間均為20 min，每日1次，每周進行5次，4周為1個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 安全性指標 兩組的治療中如果出現(xiàn)骨折、脫位、疼痛加重或者皮膚損傷等情況應詳實記錄，并進行分析。

1.5.2 有效性指標 分別測量治療前與治療后的VAS評分、NDI指數(shù)[9]、CV angle，再電話隨訪測量治療結束后1個月、兩個月的VAS和NDI值。

1.5.3 可靠性指標 CV angle測量采取治療前3日數(shù)據(jù)均值。另外選取頸部健康者(來自門診腰間盤突出癥、膝關節(jié)炎、肱骨外上髁炎等病癥患者)30名，并測量其CV angle以做參照。測量前囑患者做3次最大幅度頸部屈伸運動，再采取最舒適姿勢。采取隨機對照單盲實驗(Single Blind Randomized Controlled Trial)：實驗前獲得所有患者同意，但并未向患者解釋實驗方法，且患者之間未有溝通。測量者未參與患者分組、治療以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計等工作。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分和NDI指數(shù)比較

治療組與對照組在治療前和治療后以及隨訪1個月和兩個月的VAS評分和NDI指數(shù)之比較：接受治療后，兩組VAS和NDI都有顯著改變(P<0.05)，但治療組優(yōu)于對照組且有顯著差異(P<0.05)；隨訪1個月與兩個月數(shù)據(jù)顯示，治療組VAS、NDI與對照組比較依然有顯著差異(P<0.05)。說明推拿結合抗阻運動改善頸型頸椎病疼痛癥狀、功能活動、生活能力明顯優(yōu)于常規(guī)推拿，而且有較好的遠期效果。見表2～3。

表2 治療組與對照組各測量時間VAS評分比較

注：與治療前比較，■P<0.05

表3 治療組與對照組各測量時間NDI指數(shù)比較

注：與治療前比較，■P<0.05

2.2 各組治療前后CV angle之比較

兩組患者在接受治療后CV angle與治療前皆有顯著改變(P<0.05)，但治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；但是兩組患者接受治療后與健康組仍有顯著差異(P<0.05)。說明治療組患者改善比對照組大，但由于平素習慣姿勢影響，與頸部健康者仍有明顯差異。見表4。

表4 健康組與兩治療組患者的CV angle比較

注：與健康組比較，■P<0.05

3 討論

《靈樞·筋經(jīng)》記載：“筋經(jīng)之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陽痿不用”。房敏等認為：“筋經(jīng)”所言不僅只包含現(xiàn)代醫(yī)學中的頸部肌群，還有關節(jié)與韌帶穩(wěn)定性的改變。郝永強等[10]實驗切除動物頸背部肌群后，2個月可見椎間盤纖維環(huán)玻璃樣變；3個月時椎間盤中蛋白多糖的含量明顯減少；6個月后髓核大多由纖維組織及增殖的軟骨細胞代替。所以頸背部肌群的穩(wěn)定在頸椎病的發(fā)展中舉足輕重。郭云良等[11]利用肌球蛋白ATP酶染色法進行檢查，發(fā)現(xiàn)損傷部位Ⅰ型肌纖維減少而Ⅱ型肌纖維增多，所以耐力變差，之后更易加重損傷。也有學者認為[12]頸后肌群長期處于被動牽張狀態(tài)，肌腹直徑變小，局部循環(huán)降低；但肌肉仍在做功，進而形成惡性循環(huán)。人體發(fā)育成熟后椎間盤即開始退變，頸部肌肉也會出現(xiàn)體積變小、脂肪含量增加等變化[13]。脊柱功能單位(Functional Spinal Unit)分析使得抗阻運動變得清晰：依據(jù)Wolff定律“骨骼功能環(huán)境的改變影響骨生成”所言，下頸段過于頻繁的屈曲和側彎動作易導致臨床常見C4～5、C5～6鉤突關節(jié)向后向外增生擠壓橫突孔與椎間孔；此類姿勢關節(jié)突關節(jié)也處于低負荷，使得關節(jié)副韌帶、棘間韌帶和肌束高負荷。Cesar等[14]報道：頭部前傾(Forward Head Posture)導致頭夾肌、上斜方肌、胸鎖乳突肌的緊張縮短和斜方肌中束的薄弱，而肌肉的長度會影響它的收縮活動。韓國1項研究[15]對頭部前傾患者組與對照組的頸部肌電圖做對比，實驗組中斜方肌、頭頸夾肌、胸鎖乳突肌肌力降低。錯誤的姿勢加重頸部各肌群力量的失衡，所以在治療時，可以嘗試調(diào)整CV angle以提高頸后肌群的肌力，并緩解鉤突關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)以及關節(jié)副韌帶的退變。

《圣濟總錄》言：“按則開達壅蔽，摩則抑遏慓悍”。推拿可能使Ⅰ型肌纖維血管化增加，線粒體與氧化酶數(shù)量也增加[16]，使肌纖維在疲勞之前收縮更長時間。丹麥1項研究[17]報道：每天小劑量漸進式抗組訓練增強快速肌力募集，對頸肩痛的恢復有積極作用。朱遠熔等[18]研究顯示抗阻訓練操明顯緩解頸型頸椎病癥狀，從NDI與頸部ROM體現(xiàn)生活質(zhì)量的提高。推拿緩解局部癥狀，增加活動度，從而使抗阻運動成為可能；而等速抗阻運動不易形成損傷，且局部肌群在關節(jié)的任意活動角度都能產(chǎn)生最大張力輸出。推拿治療結合抗阻運動，是對損傷組織的先修復后強化，進而改正姿勢，最終維持脊柱力學平衡。

本研究基于推拿學理論和現(xiàn)代康復學理論進行綜合治療：推拿緩解局部癥狀，增加活動度，使抗阻運動成為可能；而等速抗阻運動不易對肌肉形成損傷，且局部肌群在關節(jié)的任意活動角度都能產(chǎn)生最大張力輸出。兩種方法結合，是對損傷組織的先修復后強化。本研究證實推拿結合下頸段抗阻運動能有效改善頸型頸椎病患者的臨床癥狀，且有較好的遠期療效。

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Clinical Observation of Lower Cervical Resistive Exercise Combined with Massage for Cervical Spondylosis with Neck Type

WANG Jun1,CUI Zheng-yu2△,CHEN Jian-hong2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China;2.HeilongjiangUiversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Objective：To observe the reliability and validity of lower cervical resistive exercise combined with massage for cervical spondylosis with neck type.Methods：60 patients of cervical spondylosis with neck type from The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine were divided into a treatment group and a control group by the randomized table,with 30 patients in the treatment group treated by the lower cervical resistive exercise combined with massage and 30 patients in the control group treated by conventional massage.Observe and record two groups before and after the treatment by Visual Analogue Scale(VAS), Neck Disability Index(NDI) and Craniovertebral angle(CV angle) .Then two-month follow-up was performed for all the patients.In addition,30 normal people’s CV angles were measured in comparison with the patients’.Results：①The scores of VAS and NDI of patients in two groups had an obviously statistical significance after treatment(P<0.05).The treatment group had a more significant improvement(P<0.05).②After treatment,the treatment group was improved better than the control group according to the CV angle(P<0.05).Compared with the normal group,there were significant differences in both groups(P<0.05).③For the follow-up of two months,the control group had a high morbidity(P<0.05).Two patients in the control group aggravated to cervical spondylosis radiculopathy.Conclusion：Lower cervical resistive exercise combined with massage for the cervical spondylosis with neck type can significantly meliorate the sympotom of pain and this therapy has a long-term therapeutic effect as well.

Massage;Lower cervical resistive exercise;Craniovertebral angle;Cervical spondylosis with neck type

王軍(1958-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，研究方向：推拿優(yōu)勢病種、推拿循證醫(yī)學及推拿提高生存質(zhì)量的研究。

△通訊作者：崔征宇(1990-)，男，2014級針灸推拿學專業(yè)碩士研究生。

R246.2

A

1005-0779(2016)11-0052-03

2016-06-01