剖宮產瘢痕妊娠經陰道手術治療

吳良芝 李昊天

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宮產史孕婦，胚胎著床種植于剖宮產術后子宮瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發(fā)癥[1]。中國是剖宮產大國，部分醫(yī)院剖宮產人數占同期分娩數的60%以上，受剖宮產率逐漸升高及陰道彩超廣泛應用等因素影響，CSP的發(fā)病率逐年增高，已占前次剖宮產史婦女中異位妊娠的 6.1%左右[2,3]。若 CSP 患者未能得到及早診斷和恰當處理，則可能在早孕期發(fā)生嚴重出血，中晚孕期發(fā)生胎盤植入、子宮破裂、大出血風險顯著增加，可能需切除子宮，嚴重者危及生命，給婦女造成嚴重的健康損害[4]。

隨著醫(yī)務人員診療水平的提高，可對該病進行分型。2000 年 Vial[5]等將CSP分為兩型，Ⅰ型:胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，常常至孕中、晚期會發(fā)生胎盤植入及嚴重出血等并發(fā)癥。Ⅱ型:胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生陰道出血甚至子宮破裂。該病均有出血，危及孕婦生命，有學者[6]認為對于 CSP 分型意義有限，一旦診斷，無論何種分型，均宜盡早治療。 中華醫(yī)學會計劃生育學分會于2012年制定《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》[1]及2016年修訂的新共識[7]認為CSP治療目標是終止妊娠，去除病因，保障患者安全[1]。為了達到這個目標，應運而生多種新的治療方法，但這些方法不外乎經腹、腹腔鏡、宮腔鏡及經陰道妊娠病灶清除術、子宮動脈栓塞后清宮術。

一、CSP經陰道手術治療發(fā)展簡史

雖然目前CSP手術治療方式多種多樣，然而不同手術有不同利弊，例如經腹手術創(chuàng)傷大、患者恢復慢、腹部留有瘢痕；腹腔鏡下CSP 病灶清除術目前大量證據支持其為一種安全有效、療效確切的治療方式[8-12]，卻對手術醫(yī)師的經驗、技術及醫(yī)院器械設備有較高要求，同時費用昂貴，增加患者經濟負擔；而子宮動脈栓塞術(Utorinl arterial embolization,UAE)栓塞不充分仍有大出血可能，放射線對卵巢可能引起不可逆損傷，尚不推薦為CSP首選治療方案，僅推薦用于急性難控制性大出血或藥物治療失敗后。經陰道手術是婦科傳統(tǒng)經典手術方式，由于其具有創(chuàng)傷小，所需儀器設備簡單，術后恢復快，無體表瘢痕等優(yōu)勢一直備受推崇。但既往下腹部手術史可能存在術后盆腔及膀胱粘連，術中易發(fā)生膀胱損傷及輸尿管損傷的并發(fā)癥，從而增加手術難度和風險，因此既往有下腹部手術史的患者被許多學者視為陰式手術的禁忌癥。 2012年未將該術式列入專家共識[1]，至今國內絕大多數關于CSP治療的綜述文獻中也未對其進行描述。婦產科學第八版教科書[11]對CSP治療也未推薦陰式手術。有幸的是中山大學附屬第一醫(yī)院婦科 2009 年首次嘗試經陰手術治療剖宮產瘢痕妊娠并獲得成功。2010年以個案報道形式發(fā)表在中華婦產科學雜志[12]上，經過不斷的探索和總結，至今已積累近百例的經驗[13-14]，近年來，隨著開展該術式的醫(yī)院逐漸增多，相關報道的病例數也逐漸增加，并逐漸引起了大家的重視，2016年《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療新共識》[6]已將該術式列為CSP常用治療方法。至今，大多數研究都表明經陰道CSP病灶切除術具有很好的臨床的價值及優(yōu)勢，值得推廣[15-16]，甚至有的醫(yī)院將其作為治療CSP的首選方法。

二、CSP的經陰道手術治療可行性

由于CSP的妊娠病灶位于子宮峽部的剖宮產瘢痕處，該處是臨床上采用的新式剖宮產切口在子宮復舊后形成的，所以為采用經陰道CSP病灶切除術治療該病提供了可行性。歐陽振波[17]出版專著，詳細介紹了CSP定義、臨床表現及診治，該書認為經陰式CSP病灶切除的可行性主要表現在以下幾個方面：(1)由于CSP的孕囊著床于子宮下段峽部瘢痕處，經陰道入路到達CSP病灶距離最短，是治療CSP的捷徑，可在最快時間內找到妊娠病灶。(2)經陰道CSP病灶切除術中視前次剖宮產切口選擇的高低決定是否需打開腹膜，如果切口低，距子宮頸外口小于4cm，可不進入腹腔，因此盆腔粘連等對該術式影響不大。若切口選擇位置高，為了充分暴露妊娠病灶，才需要打開腹膜。(3)目前新式剖宮產術式切口多位子宮下段，術中無需過低下推分離膀胱，術后很少造成子宮膀胱粘連，因此也很少會影響經陰道手術時的膀胱上推。(4)由于妊娠后雌激素等變化導致子宮韌帶及陰道粘膜等變軟松弛，麻醉狀態(tài)下患者全身肌肉亦松弛，為術中將子宮頸往下牽拉充分暴露手術野提供了可行性。(5)經陰手術是在直視下進行切除縫合，可迅速切除病灶，快速止血。(6)陰式手術利用了女性自然的生殖腔隙，無腹部瘢痕，符合現代審美要求。(7)無需昂貴設備，對設備及器械的要求低，陰式手術僅需簡單的陰式器械，不論醫(yī)院大小，對于有陰式手術經驗的醫(yī)師均可開展，簡單易行，適用于基層推廣。通過陰道手術徹底切除瘢痕處妊娠組織并且修補子宮缺損，術后痛苦小、恢復快、費用低廉、病人樂于接受、還可防止再次發(fā)生 CSP。越來越多的學者報道了經陰道治療 CSP 的可行性[18-20]

三、CSP的經陰道手術治療適應癥

由于實施時間短，開展病例數少,操作技能水平不同等原因，目前尚無統(tǒng)一的經陰道CSP病灶切除術的手術適應征，但考慮到當子宮和妊娠包塊過大時，經陰道手術視野暴露困難，手術難度及術中出血將明顯增加，因此目前一般認為采用經陰道CSP病灶切除術的患者需排除以下情況：(1)既往無陰道分娩史，但有陰道狹窄、陰道畸形及陰道炎等陰式手術禁忌癥；(2)既往有陰道手術史或其他原因導致的宮頸膀胱處粘連致密者；(3)病灶下緣距宮頸外口的距離≤3 cm[21];(4)妊娠時間>10周,妊娠包塊>6 cm；(5)排除內生型CSP，若為內生型，陰式手術術野中病灶外凸不明顯，難以找到病灶。同時陰式手術還需要手術操作醫(yī)生有豐富的經陰道手術經驗及技巧。由于血絨毛膜促性腺激素(β-hCG)的高低主要與胚胎的活性有關，因此β-hCG水平高及超聲提示胚胎可見心管搏動都不是經陰道CSP病灶切除術的禁忌癥。根據姚書忠[22]等的報道，血β-hCG水平高到18萬U/L的CSP患者仍可獲得滿意的治療效果，且無明顯并發(fā)癥。此外，合并陰道大出血的CSP是否適合經陰道手術目前尚無定論，在以往的一些研究中并未將其列為禁忌癥。不少學者認為，經陰道手術快捷準確，可迅速達到止血的功能，仍不失為一種CSP大出血的可靠搶救方法。

四、CSP的經陰道手術治療安全性及有效性

1.CSP陰式手術治療安全性:由于CSP患者均有剖宮產史，因擔心經陰道手術在打開膀胱反折腹膜時遭遇困難以及損傷膀胱，因此在很長時間內很多學者都認為經陰道手術為CSP治療的禁忌癥或持謹慎保守的態(tài)度。但是實際上，經陰道手術從子宮頸陰道部切開后首先進入的是正常的膀胱子宮頸間隙，通過分離該空隙將膀胱從子宮頸表面分開后才是最后達到膀胱反折腹膜處，而此處僅有腹膜相連，亦無膀胱壁附著，因此發(fā)生術中膀胱損傷的可能性很小。姚書忠[22]在其報道中稱，中山大學附屬第一醫(yī)院自2009年實施第一例經陰道CSP病灶切除術以來，至今已成功完成超過100例，且其中有1例患者有3次剖宮產史，14例有2次剖宮產史，所有患者均手術成功，未出現膀胱損傷、術中或術后大出血等嚴重并發(fā)癥，術后血β-hCG下降滿意，平均術后45天月經恢復，未見子宮腔粘連報道。單莉莉[23]、陳鏝如[24]等也有相似的報道，因此，經陰道CSP病灶切除術是安全可靠的。

2.CSP陰式手術治療有效性:盡管目前關于CSP的發(fā)病機制尚不完全明確，但不少學者認為剖宮產術后瘢痕處肌層內存在的微小孔道是其主要原因之一。經陰道CSP病灶切除術不僅能夠直接清除瘢痕處妊娠病灶，而且能同時切除剖宮產瘢痕組織并行修補術，因此理論上將增加治療的有效性，也與CSP治療目標相符。術后不僅無需頻繁的超聲復查以了解妊娠病灶的吸收情況，而且可以減少再次妊娠時發(fā)生CSP的風險。據報道[22]經陰道CSP病灶切除術后患者的血β-hCG平均在術后第四天就較術前下降超過90%，并均在術后1個月內降至正常。術后無需冗長的密切隨訪期，從而可以減輕患者的精神及經濟負擔。而且經陰道組在術中出血量、手術時間及術后肛門排氣時間方面也優(yōu)于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。付靜文[23]稱所有患者術后1～3d內復查血β-hCG，下降范圍為 65%～100%，且于術后3 周內降至正常。術后5 周內月經均恢復正常，未見子宮腔粘連報道。因此，提示經陰道手術具有手術時間短、術中出血少、術后恢復快的優(yōu)點，有較高的安全性和有效性。另有報道[21]若術后血β-hCG下降不理想，則可輔助藥物治療，包括肌注甲氨蝶呤(methoflex,MTX) 50mg，單次用藥，同時加米非司酮50mg，每日2次，連用7天，一周后復查β-hCG，如果β-hCG下降理想，患者可出院；若下降仍不理想，可重復用藥。治療期間復查肝功能及血常規(guī)，以免MTX引起的骨髓抑制及肝功能損害。

綜上所述，盡管經陰道CSP病灶切除術應用時間短，但其已表現出明顯的優(yōu)勢。不僅創(chuàng)傷小、手術時間快、出血少、而且所需器械和設備簡單，可在多數基層醫(yī)院廣泛開展。無論何種臨床分型和是否合并陰道流血，一般妊娠時間不超過10周、妊娠病灶不超過6厘米的CSP患者均具有較高的安全性和有效性。當然，作為一種新的治療術式，其確切價值有待進一步更多的研究證實。

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