瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的評估與管理

王錚 張惠欣

2010年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)孕期和圍產(chǎn)保健調(diào)查顯示[1]：中國剖宮產(chǎn)率為46.5%，其中非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)占11.7%。如果不嚴(yán)格控制，到2020年有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦將達(dá)到56.2%[2]。伴隨我國“二孩”政策的實(shí)施，瘢痕子宮妊娠的分娩問題不可避免。

1916年，Graigin[3]首次提出“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)。至1978年，Merrill等提出“剖宮產(chǎn)術(shù)后并非永久性剖宮產(chǎn)”，因此嘗試VBAC(vaginal birth after cesarean)的人越來越多。1999年，美國醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)[4]正式提出倡導(dǎo)VBAC。日本學(xué)者Akira Yokoi[5]還建造了預(yù)測個(gè)體VBAC成功率的Logistic回歸模型。VBAC相對安全，成功率在60%～80%[6]。瘢痕子宮孕婦能否成功陰道分娩，需要結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)綜合評估。VBAC的評估和產(chǎn)程中的管理尤為重要。以下將展開陳述：

一、VBAC的意義

VBAC對新生兒的結(jié)局無影響，能避免再次剖宮產(chǎn)的術(shù)中損傷，減少產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染發(fā)生率，減少住院天數(shù)，有利于產(chǎn)后恢復(fù)[7-8]。綜合考慮，VBAC利大于弊。

二、如何有效評估VBAC

1.采集孕婦的基本信息：孕婦首次進(jìn)行VBAC咨詢時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄以下信息，如孕婦年齡、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、單胎或雙胎、胎位、孕期合并癥、前次手術(shù)切口情況、有無切口延裂、切口愈合情況、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、前次剖宮產(chǎn)原因、前次是否試產(chǎn)、有無陰道分娩經(jīng)歷、新生兒體重等。收集以上信息，便于醫(yī)生綜合判斷孕婦是否適合VBAC。

2.VBAC的適應(yīng)證與禁忌證：(1)適應(yīng)證[9]：①曾行1次低位橫切剖宮產(chǎn)；②臨床顯示骨盆橫徑足夠大；③無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史；④在整個(gè)自然分娩期間，醫(yī)師可隨時(shí)到場監(jiān)護(hù)分娩和進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)；⑤能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)人員可隨時(shí)到場。

(2)禁忌證[9]：①曾行子宮T形切口或廣泛經(jīng)子宮底手術(shù)；②曾有子宮破裂史；③妨礙陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥；④由于不具備外科醫(yī)師、麻醉師、足夠數(shù)量的工作人員或設(shè)施而不能施行急診剖宮產(chǎn)；⑤已有2次子宮瘢痕形成并且未曾行陰道分娩。

3.影響VBAC的因素：(1)以下因素會(huì)增加VBAC成功率：①年齡<35歲；②孕周<40周；③體重正常[9]；④有陰道分娩史；⑤有VBAC史；⑥不存在前次剖宮產(chǎn)指征；⑦宮頸管已消失或?qū)m口已擴(kuò)張；⑧胎膜破裂[10]。

(2)以下因素會(huì)降低VBAC成功率[10]：①西班牙種族，非裔美國人；②產(chǎn)婦高齡；③未婚；④受教育時(shí)間<12年；⑤肥胖(BMI≥30kg/m2)；⑥母體合并癥(高血壓、糖尿病)；⑦在縣級或私立醫(yī)院分娩；⑧孕周>40周；⑨需要引產(chǎn)；⑩估計(jì)胎兒體質(zhì)量>4000g。

三、子宮切口和瘢痕愈合情況

1.子宮切口類型：有剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)中，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或T形切口者，子宮破裂率為4%～9%；子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%；子宮下段橫切口者子宮破裂率最低，為0.1%～1.5%[11]。Landon和Leindecker等[12]研究表明，子宮下段橫切口、豎切口的子宮破裂率分別為0.7%、2.0%。

臨床工作中，部分孕婦并不知曉前次剖宮產(chǎn)的子宮切口情況，Beall等報(bào)道[13]，92%的未知子宮切口為下段橫切口，故子宮破裂發(fā)生率較低。Landon和Hauth等[14]研究了3 206名不明子宮切口的孕婦，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為0.5%。因此，正如Leung的報(bào)道[15]，不明的子宮切口不是子宮破裂的危險(xiǎn)因素。但是，如果前次剖宮產(chǎn)為未足月，則需要提高警惕，因?yàn)槲醋阍碌淖訉m下段形成不良，子宮切口位置偏高，距離宮體較近，將增加VBAC時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2.子宮切口縫合方法與子宮破裂的關(guān)系：Roberge 等做了一項(xiàng)Meta分析[16]，共5 810名孕婦納入研究，未發(fā)現(xiàn)子宮切口單層與雙層縫合發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)有差異(OR=1.71；95%CI=0.67～4.44)，并將單層鎖邊縫合和非鎖邊縫合的子宮破裂率進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)單層鎖邊縫合的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高(OR=0.49;95%CI=0.21～1.16),這可能因?yàn)殒i邊縫合易導(dǎo)致局部組織缺血，影響切口愈合，使得瘢痕處較易破裂。但多數(shù)文獻(xiàn)研究和ACOG指南中均認(rèn)為子宮雙層縫合較單層縫合更安全，子宮不易破裂[17-18]。臨床中也常行子宮切口雙層縫合。

3.子宮瘢痕愈合時(shí)間：瘢痕的愈合情況與瘢痕裂開、子宮破裂密切相關(guān)。切口愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕肌化三個(gè)階段。Hasbargen等[19]通過磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)，瘢痕成熟在術(shù)后3～6個(gè)月完成，愈合的第三階段可能需要更長時(shí)間。因此臨床上要求剖宮產(chǎn)后的婦女至少在術(shù)后2年再次計(jì)劃妊娠。

Bujold等[20]研究了1 527例不同分娩間隔時(shí)間(<12個(gè)月、12～24個(gè)月、24～36個(gè)月、>36個(gè)月)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的子宮破裂發(fā)生率，分別為4.8%、2.7%、0.9%、0.9%，孕婦分娩間隔<24個(gè)月發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)值為2.65。Esposito等[21]認(rèn)為，前次剖宮產(chǎn)與再次妊娠間隔時(shí)間<6個(gè)月或分娩間隔時(shí)間<15個(gè)月，子宮破裂的發(fā)生率高達(dá)17.4%。然而，子宮切口愈合情況與距離手術(shù)時(shí)間長短并不成正比，術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，之后瘢痕肌化的程度越來越差，瘢痕彈性下降，脆性增加，因此臨床上對剖宮產(chǎn)10年以上VBAC者應(yīng)提高警惕。

4.子宮瘢痕厚度的意義：20世紀(jì)末，Chapman等[22]提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為≥3mm。我國史春、張宏玉[23]研究中的Logistic回歸顯示，子宮下段厚度是剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，子宮下段越厚，剖宮產(chǎn)率越高，大部分孕婦子宮下段厚度<3mm，提示以子宮下段厚度>3mm作為試產(chǎn)指征并不恰當(dāng)。Cheung[24]的研究顯示：子宮下段全層厚度的正常值為(1.8±1.1)mm，其中2例下段厚度<1mm，2例均為子宮下段不完全破裂。一項(xiàng)納入了236例孕婦的隊(duì)列研究，于孕35～38周之間測量子宮下段厚度，結(jié)果顯示以2.3mm為界值預(yù)測完全性子宮破裂的靈敏度最高(為100%)，特異度為75%。在TOLAC(trial of labor after cesarean)中，結(jié)合子宮下段厚度低于2.3mm和單層子宮縫合，能較好地預(yù)測子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)(OR=21.8;95%CI=21.0～22.2)[18]。

瘢痕厚度的測量包括子宮全層和肌層厚度，并受多種因素影響，例如測量技術(shù)、測量次數(shù)、測量位置、測量方法(經(jīng)腹/經(jīng)陰道)、測量時(shí)的孕周、膀胱充盈度等。陳倩認(rèn)為，測量瘢痕厚度對VBAC時(shí)子宮是否易破裂無指導(dǎo)意義，應(yīng)關(guān)注瘢痕處肌層的連續(xù)性，并且相關(guān)文獻(xiàn)、指南也并未贊同子宮下段厚度對子宮破裂的預(yù)測價(jià)值[25-26]。

5.重復(fù)瘢痕子宮能否VBAC：目前，備受爭議的是二次剖宮產(chǎn)后妊娠分娩是否可以選擇VBAC。一項(xiàng)Meta分析顯示[27]：既往剖宮產(chǎn)史(包括有一次和兩次剖宮產(chǎn)史的孕婦)的陰道分娩率為71.1%，但有兩次剖宮產(chǎn)史比一次的孕婦發(fā)生子宮破裂率高(1.59% vs. 0.72%)。Macones的研究[28]顯示重復(fù)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)子宮破裂的發(fā)生率與上述研究結(jié)果相近。而Landon[14]的研究未發(fā)現(xiàn)一次和兩次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的子宮破裂發(fā)生率有差異。S Tahseen課題組的Meta分析顯示[27]：兩次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)與第三次剖宮產(chǎn)相比，母親子宮切除(P=0.63)、輸血(P=0.86)、發(fā)燒(P=0.27)的發(fā)生率均無差異。而有關(guān)新生兒結(jié)局的數(shù)據(jù)較少，但是并未發(fā)現(xiàn)兩組之間有差異。2010年ACOG指南[29]指出一次與兩次剖宮產(chǎn)后VBAC成功率相近，有過兩次剖宮產(chǎn)的孕婦同樣適合VBAC。臨床工作中，有兩次剖宮產(chǎn)史的孕婦通常選擇再次剖宮產(chǎn)，因此有關(guān)兩次剖宮產(chǎn)后VBAC的數(shù)據(jù)很有限，需要進(jìn)一步總結(jié)研究。

四、VBAC的管理

1.對瘢痕子宮的孕婦及家屬進(jìn)行VBAC的宣教：Folsom S等發(fā)現(xiàn)[30]，大多數(shù)孕婦并未充分咨詢關(guān)于再次分娩方式的問題，孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)還是VBAC取決于孕婦個(gè)人意愿、哪種分娩方式對胎兒較安全以及提供咨詢醫(yī)生的個(gè)人傾向。Lundgren I 等認(rèn)為[31]：(1)醫(yī)生在給計(jì)劃VBAC孕婦提供咨詢時(shí)，首先關(guān)注孕婦是否有VBAC禁忌證，告知孕婦是否適合VBAC，共同決定合理的分娩方式；(2)若無禁忌，提供咨詢的醫(yī)生應(yīng)幫助孕婦建立自信心，加強(qiáng)心理保健，并將VBAC做為首選分娩方式；(3)讓孕婦意識(shí)到自然分娩對女性的重要性，同時(shí)幫助緩解陰道分娩恐懼心理；(4)為孕婦提供交流平臺(tái)，尤其與有VBAC經(jīng)歷的女性交流，同時(shí)獲得支持與鼓勵(lì)；(5)孕婦需要家人給予心理支持，并起積極作用。

2.產(chǎn)程管理：瘢痕子宮孕婦在待產(chǎn)及分娩全程中，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、麻醉師、新生兒醫(yī)師、助產(chǎn)士、護(hù)士共同管理。首先，為孕婦營造良好的待產(chǎn)環(huán)境，幫助指導(dǎo)自由體位待產(chǎn)，交代飲食禁忌，可通過深呼吸動(dòng)作、物理按摩、聽輕音樂、冥想等方法減輕孕婦的身體不適和心理壓力。其次，緩解宮縮痛有利于實(shí)施VBAC，硬膜外陣痛可明顯緩解宮縮痛。臨床醫(yī)生擔(dān)心試產(chǎn)過程中使用連續(xù)硬膜外麻醉陣痛會(huì)掩蓋子宮破裂的疼痛癥狀，但只有10%的子宮破裂有疼痛癥狀[32]。ACOG指南中，未指出硬膜外陣痛會(huì)帶來不良影響，并推薦使用。硬膜外置管內(nèi)給藥可使陣痛迅速轉(zhuǎn)為硬膜外麻醉，可行急診剖宮產(chǎn)。另外，分娩過程中需要全程監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)了解孕婦的主訴、生命體征、臨床癥狀、胎心監(jiān)護(hù)、羊水性狀和產(chǎn)程的進(jìn)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并第一時(shí)間處理，以期降低風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰生命安全。

3.VBAC產(chǎn)后管理： VBAC產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮情況、陰道流血情況和尿液顏色變化。單丹和胡雅毅[8]發(fā)現(xiàn)，與正常分娩的產(chǎn)婦相比，VBAC產(chǎn)婦的產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量稍多，但產(chǎn)后2～24小時(shí)內(nèi)出血量無差異，提示尤其要注意預(yù)防產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)的出血量，預(yù)防產(chǎn)后出血。目前，已不再推薦瘢痕子宮的產(chǎn)后陰道檢查，因?yàn)樘讲橐材茉斐神：哿验_或子宮破裂，臨床中需要手術(shù)修復(fù)子宮的病例幾乎都是有癥狀的[33]。當(dāng)子宮大量出血或有低血容量的表現(xiàn)時(shí)，需探查生殖道。

五、如何安全引產(chǎn)

1.等待自然發(fā)動(dòng)分娩還是積極引產(chǎn)？Zelop[34]發(fā)現(xiàn)，孕周越大，陰道試產(chǎn)成功率越低，因此適時(shí)引產(chǎn)有利于VBAC。選擇適宜的引產(chǎn)方法，對瘢痕子宮妊娠分娩尤為重要。自然發(fā)動(dòng)分娩和通過引產(chǎn)發(fā)動(dòng)分娩二者的子宮破裂發(fā)生率，報(bào)道結(jié)果不一。Lydon-Rochelle等報(bào)道[35]，與自然發(fā)動(dòng)分娩相比，引產(chǎn)的孕婦發(fā)生子宮破裂率較高(0.5% vs. 1.0%)。澳大利亞的一項(xiàng)回顧性研究[36]分析了29 008例有前次剖宮產(chǎn)的孕婦，總體子宮破裂率很低(0.17%)，但是自然進(jìn)入產(chǎn)程后使用縮宮素的孕婦發(fā)生子宮破裂率最高(1.91%)，其次為使用前列腺素制劑和縮宮素引產(chǎn)組(1.77%)。2011年Ouzounian等[37]研究了16 218例有前次剖宮產(chǎn)的孕婦，其中6 832例進(jìn)行了陰道試產(chǎn)，未發(fā)現(xiàn)自然進(jìn)入產(chǎn)程和引產(chǎn)的子宮破裂率有差異(1.0% vs. 1.2%，P=0.51),因此，可以認(rèn)為積極引產(chǎn)并非無益。

2.引產(chǎn)方法的選擇：Blanchette等[38]的研究對剖宮產(chǎn)后TOL使用米索前列醇和前列腺素E2(地諾前列酮，PGE2)引產(chǎn)的有效性和安全性進(jìn)行比較，結(jié)果提示，兩者有效性相同，但米索前列醇引產(chǎn)組子宮破裂發(fā)生率較前列腺素E2組顯著升高(18.8% vs. 1%)。挪威的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[39]：前列腺素制劑引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂率最高，并不是前列腺制劑+縮宮素、單用縮宮素或是其他方法。Sanchez-Ramos[40]總結(jié)了1986年至2000年關(guān)于前次剖宮產(chǎn)后妊娠分娩促子宮頸成熟和引產(chǎn)的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示PGE2組陰道分娩成功率平均為63.6%，子宮破裂發(fā)生率平均為1.65%；縮宮素組陰道分娩成功率平均為75%，子宮破裂發(fā)生率平均為0.8%；而米索組子宮破裂發(fā)生率高達(dá)5.4%，提示VBAC者使用PGE2和縮宮素促子宮頸成熟、引產(chǎn)相對安全，米索有待進(jìn)一步觀察。Bujold[41]的病例對照研究表明剖宮產(chǎn)后妊娠再分娩，如果子宮頸成熟度不夠，為安全起見可使用Foley尿管軟化子宮頸。我國余昕烊與漆洪波認(rèn)為[42]使用Foley尿管軟化子宮頸，雖然成功率不高，但不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

各文獻(xiàn)及指南中均未明確指出較安全的引產(chǎn)方法，但不建議使用米索前列醇用于TOLAC引產(chǎn)。因此臨床中需要綜合判斷分析。無論哪種引產(chǎn)方法均需嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征、胎心變化、宮縮情況，盡早發(fā)現(xiàn)異常并積極處理。

3.產(chǎn)程中應(yīng)警惕子宮破裂： VBAC過程中，最緊急的情況為子宮破裂。Zwart JJ等[43]發(fā)現(xiàn)，在子宮破裂的病例中，90%發(fā)生于產(chǎn)程中(其中約18%發(fā)生于第二產(chǎn)程)，8%于陰道分娩后發(fā)現(xiàn)。瘢痕位于子宮下段，尤其橫切口，瘢痕裂開多為不完全性，出血不多，且有腹膜覆蓋，缺乏顯著癥狀和體征，腹痛并非是子宮破裂的特殊征象。Bujold[41]發(fā)現(xiàn)在未實(shí)施硬膜外陣痛的病例中，僅5%的孕婦以腹痛為子宮破裂的最初癥狀。一項(xiàng)13 706例孕婦TOLAC的回顧性研究顯示[44]，子宮破裂與無破裂的病例相比，產(chǎn)程活躍期(尤其宮口>7cm)進(jìn)展較慢的孕婦，也需要警惕子宮破裂。

子宮破裂最早、最常見的表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)異常(占70%～80%)，變異減速通常是子宮破裂的首發(fā)征象，如果出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過緩應(yīng)考慮子宮破裂的可能[45]。Ridgeway等[46]將子宮破裂組和無破裂組的胎心監(jiān)護(hù)對比，子宮破裂組的第一、二產(chǎn)程出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過緩次數(shù)明顯增多，而兩組胎監(jiān)出現(xiàn)中重度變異減速、晚期減速、胎兒心動(dòng)過速的次數(shù)均無差異。而Craver Pryor[47]觀察了26例子宮破裂的胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)，中重度變異減速在子宮破裂組更多見，尤其在分娩前2小時(shí)。子宮破裂的表現(xiàn)為[48]：(1)異常胎心監(jiān)護(hù)；(2)宮縮過強(qiáng)；(3)嚴(yán)重的腹痛，且宮縮間歇期仍存在；(4)擴(kuò)張的子宮頸回縮；(5)產(chǎn)婦低血容量表現(xiàn)，心率加快；(6)子宮輪廓不清。臨床中部分孕婦為子宮不典型或輕型破裂，尤其發(fā)生在子宮后壁、下段的瘢痕不完全破裂，常無明顯癥狀與體征，特別在臨產(chǎn)后宮縮陣痛常掩蓋腹痛癥狀，可疑時(shí)可行B超協(xié)助診斷。在隱性內(nèi)出血的情況下，患者還可能表現(xiàn)為肩背痛、焦慮、急躁或休克等[49]。

總之，VBAC是安全的，利大于弊。應(yīng)以VBAC指南為指導(dǎo)，遵循指南中的適應(yīng)證和禁忌證，同時(shí)結(jié)合孕婦個(gè)人意愿和各項(xiàng)指標(biāo)綜合評估是否能實(shí)施VBAC。為保證母嬰安全，孕婦應(yīng)到具備急診剖宮產(chǎn)能力的醫(yī)院待產(chǎn)，并且在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行，及早發(fā)現(xiàn)異常并積極處理，將不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率降至最低。

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