剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的個(gè)性化綜合治療

歐陽(yáng)振波 黃志霞 張秋實(shí)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的一種少見(jiàn)異位妊娠[1-2]。近年來(lái)，因剖宮產(chǎn)率的居高不下以及二胎政策的開(kāi)放等，其發(fā)病率也逐漸升高[1,3]。實(shí)際上，隨著人們認(rèn)識(shí)程度的增加以及經(jīng)陰道超聲的廣泛運(yùn)用，目前CSP的診斷已多不困難。因此，CSP的治療成為了有待迫切解決的新課題，但至今國(guó)內(nèi)外尚未形成CSP的診治指南，給臨床工作帶來(lái)了一定的困難[4-5]。CSP的治療現(xiàn)狀可謂喜憂參半，可喜的是，大部分患者經(jīng)積極及時(shí)治療后可成功的保留子宮及生育功能；可憂的是，研究報(bào)道中的治療方案種類繁多，療效也相差甚遠(yuǎn)，尚無(wú)可供選擇的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[1,6]。因此，本文擬重點(diǎn)探討CSP治療的原則及方法，從而為每位CSP患者個(gè)性化綜合治療方案的選擇提供參考。

一、CSP的治療目標(biāo)及原則

盡管有少數(shù)個(gè)案研究報(bào)道CSP可妊娠至孕晚期并分娩，但其發(fā)生胎盤植入、前置胎盤、子宮破裂及產(chǎn)后出血等的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此目前的觀點(diǎn)基本都認(rèn)為CSP應(yīng)盡早診斷盡早終止妊娠[1-2]。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育協(xié)會(huì)發(fā)布的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱共識(shí))中已明確指出，CSP的治療目標(biāo)是終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全；治療原則是盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮[7]。盡管該共識(shí)并未推薦首選的CSP治療方案，但卻為CSP的治療指明了具體的目標(biāo)和原則，那就是盡早診斷盡早終止妊娠，并且治療時(shí)須避免期待治療和盲目刮宮[7-8]。顯然，共識(shí)給出的以上基本原則應(yīng)該是每位CSP患者治療時(shí)須謹(jǐn)遵的最低標(biāo)準(zhǔn)。

二、CSP的治療現(xiàn)狀

盡管自首次報(bào)道至今已有三十余年，但是實(shí)際上也就只在近十余年來(lái)，CSP才逐漸受到大家的重視[1]。由于CSP是一種特殊類型的異位妊娠，故其不少治療方案都參照于輸卵管妊娠、宮頸妊娠及子宮肌壁間妊娠等其他異位妊娠[1,9]。文獻(xiàn)報(bào)道的CSP治療方法種類繁多，至少有30余種，其中常見(jiàn)的有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)肌注、超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部藥物(MTX和/或KCl)注射±抽吸術(shù)、直接清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈(化療)栓塞(uterine artery embolization，UAE)±清宮術(shù)、經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡/經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)等[1,10]?；蚩珊?jiǎn)單的將其分為藥物保守治療及手術(shù)治療兩大類。

CSP治療方案的選擇不僅與醫(yī)院的硬件條件等相關(guān)，而且也與醫(yī)生的認(rèn)知程度及手術(shù)技能等密切相關(guān)[1]?？v觀CSP的治療發(fā)展史，可以將其簡(jiǎn)單的分為三個(gè)時(shí)期。第一個(gè)時(shí)期中CSP的治療多選用直接清宮術(shù)或藥物保守治療。但是隨著病例數(shù)的增加，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，直接清宮術(shù)和藥物保守治療不僅存在較高的治療失敗率，而且出現(xiàn)大出血、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高[5,7]。而基于UAE在治療產(chǎn)后出血及宮頸妊娠等中的成功經(jīng)驗(yàn)，隨后的第二個(gè)時(shí)期內(nèi)越來(lái)越多的研究開(kāi)始探討UAE在CSP中的治療價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道UAE聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下CSP病灶切除術(shù)的有效率約在95%，故其被不少學(xué)者推薦為治療CSP的首選方案，而且該方法確實(shí)也仍是目前報(bào)道中最常用的CSP治療方法[10-11]。然而盡管UAE具有微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)點(diǎn)，但是顯然其也存在對(duì)設(shè)備要求高、X線輻射以及可能對(duì)后續(xù)生育功能的不利影響等不足[7,12]。因此近年來(lái)，越來(lái)越多的研究開(kāi)始探討各種CSP病灶切除術(shù)在CSP治療中的價(jià)值。第三個(gè)時(shí)期也就是CSP病灶切除期，常用的方法有經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡/經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)[2,10,13]。CSP病灶切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在直接切除妊娠病灶、縮短了恢復(fù)時(shí)間、修復(fù)子宮剖宮產(chǎn)瘢痕、減少了復(fù)發(fā)的可能，其可行性及有效性已被越來(lái)越多的研究報(bào)道證實(shí)。但其主要不足是對(duì)術(shù)者手術(shù)技能的高要求以及可能增加盆腔粘連的幾率等[10,14-17]。盡管CSP的各種治療方法孰優(yōu)孰劣至今尚無(wú)定論，但是可喜的是如病例選擇恰當(dāng)且診治及時(shí)，大部分患者均可成功的保留子宮及生育功能[1,18]。

三、CSP最佳一線治療方案的探討

CSP的治療方案不僅種類繁多，而且不同報(bào)道中同一方案的有效率有時(shí)也相差甚遠(yuǎn)，因此確定一種最佳的CSP治療方案是目前急需解決的首要問(wèn)題。但是由于CSP的發(fā)病率低，開(kāi)展大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)顯然是不現(xiàn)實(shí)的[1,19]。雖然至今關(guān)于CSP的英文報(bào)道有數(shù)百篇，但是絕大部分均為個(gè)案報(bào)道或病例分析，RCT研究?jī)H4篇(均來(lái)自中國(guó))，且證據(jù)水平均為1b級(jí)[10,20]。由于至今也尚無(wú)公認(rèn)的CSP診治指南，因此基于現(xiàn)有資料的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review)是可供參考的較高證據(jù)。目前關(guān)于CSP治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道主要有兩個(gè)[10,14]。

2016年Kanat-Pektas M等[14]對(duì)可檢索到的自1978年1月至2014年4月之間發(fā)表的CSP相關(guān)論文進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以探討CSP的最佳一線治療方案。其研究共收集到來(lái)自194篇文章中的1647例CSP患者。通過(guò)分析其發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道中最常用的五大CSP治療方案是MTX肌注、UAE、直接清宮術(shù)、CSP病灶切除術(shù)(含經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)陰道手術(shù))及宮腔鏡下手術(shù)(含宮腔鏡下CSP病灶切除術(shù)、宮腔鏡下妊娠囊內(nèi)MTX注射等)，分別占33.9%、21.9%、14.1%、10.6%及6.7%。其中MTX肌注、UAE、宮腔鏡下手術(shù)、直接清宮及CSP病灶切除術(shù)的成功率分別為8.7%、18.3%、39.1%、61.6%及92.1%，而對(duì)應(yīng)的各種治療方案的子宮切除率分別為3.6%、1.1%、0.0%、7.3%及1.7%。因此作者認(rèn)為，宮腔鏡下手術(shù)及腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)均是有效和安全的CSP初始治療方法；UAE可用于大出血和/或高度懷疑存在子宮動(dòng)靜脈畸形者；不推薦MTX肌注和直接清宮術(shù)作為CSP的一線治療方案。但是顯然該研究的方法等存在較多的不足，因此其最終結(jié)論仍有待商榷。首先，該研究的文獻(xiàn)收集時(shí)間截止至2014年4月，但實(shí)際上近兩年來(lái)又有不少很好的關(guān)于CSP病灶切除術(shù)的研究報(bào)道。其次，該研究中納入的個(gè)案報(bào)道太多(64.9%，126/194)，因此可能存在較大的選擇偏倚。再次，成功率的評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)于單一，將需要其他輔助治療者均納入為治療失敗，因此導(dǎo)致雖然各種治療方法的子宮切除率不高，但有效率較低。實(shí)際上，除直接CSP病灶切除術(shù)外，其他大部分治療方案均需聯(lián)合多種治療方法。最后，也是最重要的是，作者一開(kāi)始就根據(jù)各種治療方法的使用率而遴選出了五種最常用的CSP治療方法，再對(duì)其進(jìn)行分析。但是，顯然最常用的不等于最好的，更不等于就是最佳的一線治療方案。因?yàn)槿缜八觯珻SP治療方案的選擇與各時(shí)期的認(rèn)知程度及醫(yī)療水平等密切相關(guān)。如此遴選有可能遺漏一些新型的有效治療方案。

2016年Birch Petersen K等[10]也進(jìn)行了類似的研究。經(jīng)嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)篩查后其最終從1492篇英文文獻(xiàn)中遴選出了來(lái)自52篇報(bào)道的2037例CSP患者(截至2015年6月)。通過(guò)分析總結(jié)后其將CSP的治療方案分為了14種常見(jiàn)類型。根據(jù)研究報(bào)道的質(zhì)量、證據(jù)等級(jí)、有效性及安全性，其認(rèn)為有五種治療方案值得推薦。推薦的五種治療方案分別為經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)、腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)、UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)、UAE聯(lián)合清宮術(shù)(不加MTX)及宮腔鏡下CSP病灶切除術(shù)，各種治療方案的成功率分別為99.2%、97.1%、95.4%、93.6%及83.2%，其子宮切除率分別為0.85%(1/118)、0.0%(0/69)、1.16%(1/85)、2.03%(6/295)及1.05%(1/95)。因此作者認(rèn)為現(xiàn)有的證據(jù)支持手術(shù)治療，而非藥物治療才是CSP治療的首選方案；盡管最佳的治療方案尚不能確定，但是以上五種治療方案值得推薦。顯然本研究的結(jié)論比Kanat-Pektas M等[14]的更為可靠。首先，研究的納入標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，排除了病例數(shù)少于5的個(gè)案報(bào)道等。其次，治療的并發(fā)癥主要是指子宮切除、出血大于1000mL、需輸血治療及剖腹探查等嚴(yán)重并發(fā)癥。再次，將治療方案而非單一的治療方法作為考察的對(duì)象，因此成功率更高，更體現(xiàn)了綜合治療的基本概念。此外，最重要的是，推薦的五種治療方案的遴選確定是基于其研究報(bào)道的證據(jù)等級(jí)、治療的有效性及安全性等的綜合評(píng)估，而其報(bào)道使用率并非評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述，盡管基于現(xiàn)有的研究證據(jù)尚不能確定CSP的最佳一線治療方案，但是可以確定的是手術(shù)治療，而非藥物治療應(yīng)該作為CSP治療的首選。UAE聯(lián)合清宮術(shù)、經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)均是值得推薦的可靠治療方案。

四、CSP個(gè)性化的綜合治療

CSP之所以至今尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，除其發(fā)病率低等原因外，更重要的是實(shí)際上很難有一種治療方法適合于所有的CSP患者，更多的患者需要采用聯(lián)合多種治療方法的綜合治療方案[1,17]。每個(gè)患者最佳治療方案的選擇需綜合考慮患者的一般情況、生育要求、血hCG水平、病灶的大小、類型及局部肌層厚度等多種因素。因此臨床工作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，為每位患者選擇個(gè)性化的綜合治療方案[1,18]。

邵華江等[12]將CSP的綜合治療分為了殺胚治療、病灶清除及止血三大部分，更便于臨床醫(yī)生的理解和選擇。其中殺胚治療是指采用MTX或UAE等方法殺死胚胎，從而為后續(xù)妊娠病灶的清除創(chuàng)造有利條件。病灶清除的主要目的是將殺死的妊娠組織進(jìn)一步清除，以促進(jìn)患者的恢復(fù)并減少相關(guān)并發(fā)癥。病灶清除的方法較多，有清宮術(shù)、經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡/經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)等。而止血治療主要包括Floy導(dǎo)尿管球囊宮腔壓迫及UAE等，是殺胚治療及病灶清除的有利補(bǔ)充。顯然，并非每位患者均需以上三種治療，但如對(duì)每位患者均從以上三個(gè)方面進(jìn)行考察分析，則相信可以更好的為其選擇個(gè)性化的綜合治療方案。

目前報(bào)道的CSP治療方案有30余種，但實(shí)際上并非每個(gè)醫(yī)院均可開(kāi)展所有的CSP治療方法，因此CSP個(gè)性化綜合治療方案的選擇還需充分考慮到每個(gè)具體就診醫(yī)院的設(shè)備條件及診療水平[1,3]。每個(gè)單位應(yīng)結(jié)合自身的具體情況，從而制定符合本單位實(shí)際情況的各種CSP治療方案。如邵華江等所在的單位多選擇基于UAE的綜合治療，而姚書(shū)忠等報(bào)道其單位的CSP多選擇經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)[12-13]。此外，共識(shí)還指出對(duì)于診斷明確的CSP，治療前應(yīng)向患者充分告知病情和各種治療方案的效果及風(fēng)險(xiǎn)，共同商討確定治療方案[7]。

綜上所述，CSP的治療目標(biāo)是終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全；治療原則是盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。盡管目前尚不能確定CSP的最佳一線治療方案，但是可以確定的是手術(shù)治療，而非藥物治療應(yīng)該作為CSP治療的首選。UAE聯(lián)合清宮術(shù)、經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)均是值得推薦的可靠治療方案。每個(gè)CSP患者治療方案的選擇需綜合考慮患者的一般情況、CSP病灶特點(diǎn)及就診醫(yī)院的軟硬件條件等，從而為其選擇個(gè)性化的綜合治療。

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