應用克氏針張力帶治療鎖骨外側端骨折伴肩鎖關節(jié)脫位1例報告

杜晨光，孫屹梅，息子龍，吳麗榮，陳戩宏，耿博民

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應用克氏針張力帶治療鎖骨外側端骨折伴肩鎖關節(jié)脫位1例報告

杜晨光，孫屹梅，息子龍，吳麗榮，陳戩宏，耿博民

鎖骨骨折；肩鎖關節(jié)脫位；克氏針張力帶；固定

鎖骨骨折占全身骨折的4.30%，其中鎖骨外側端骨折約占鎖骨骨折總數(shù)的21%，多由直接暴力造成，也可由間接外力和剪切應力造成[1]。骨折移位程度較大時常合并肩鎖關節(jié)脫位，肩鎖關節(jié)脫位為肩部常見損傷，占肩部損傷的12%，多為直接外力致傷或暴力傳導所致，無明顯移位病例，粉碎骨折病例較少[2，3]。鎖骨外側端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位是臨床治療的難點。筆者在肩鎖關節(jié)軸位、切線位投照方法[4]指導下采用有限切開克氏針張力帶技術經治1例鎖骨外側端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位患者，術后患肢功能恢復良好，現(xiàn)將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料患者女，59歲，因車禍致左肩部腫脹疼痛、活動障礙入院。查體：左肩關節(jié)腫脹明顯，觸壓痛，以左鎖骨遠端為主，左肩無明顯短縮，左肩部主、被動活動均受限，末梢血運可。X線示：左鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位。入院診斷為左鎖骨外側端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位，骨折類型為(Allman分型)Ⅱb型，肩鎖關節(jié)脫位類型為Ⅲ型。受傷至手術時間為3 d。

1.2手術方法患者采用頸叢+臂叢神經阻滯麻醉，取平臥位，患肩墊高，常規(guī)消毒鋪單。取肩峰端切口，有限切開顯露斷端后，清除骨折端積血及嵌插軟組織、碎裂關節(jié)盤，采用肩鎖關節(jié)軸位、切線位結合正位攝片技術，應用克氏針張力帶固定鎖骨外側端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位。關鍵步驟為將骨折及脫位復位后在C型臂透視下沿肩鎖關節(jié)軸位自肩峰端順行打入交叉克氏針2根，因鎖骨遠端骨質較薄，在軸位透視下確定進針點，防止骨折固定不穩(wěn)，造成內固定失敗。根據(jù)肩鎖關節(jié)切線位投照判斷克氏針需要保留的適宜長度，待透視固定滿意后將克氏針針尾折彎剪除，防止克氏針向體內游走；在鎖骨外側端骨折近斷端鉆孔穿入鋼絲包繞克氏針，行鋼絲張力帶穩(wěn)定固定鎖骨外側端骨折及肩鎖關節(jié)脫位，于肩峰端綁匝牢靠后剪斷包埋于皮下克氏針尾端附近，方便愈合后在肩部外側原切口將克氏針張力帶一并取出，術中探查復位情況，并被動活動患肢查看骨折及脫位固定穩(wěn)定。術后給予抗炎、消腫及對癥治療。

2　結　果

患者手術順利，手術時間(自切開皮膚至皮膚縫合完畢)22 min，術中C型臂投照時間62 s，術中出血量約60 ml。術中復查X線示骨折復位良好，脫位糾正，內固定物牢靠，按時換藥，術后14 d拆線。早期患肢功能鍛煉，定期拍攝X線片，術后3個月骨折脫位愈合，局麻下拔除內固定物。術后1年隨訪肩關節(jié)活動度：前屈80°，后伸40°，外展80°，內收40°，內旋90°，外旋45°，前屈上舉170°，上舉170°。應用Karlsson療效評分[5]評估患者肩部功能恢復情況為“優(yōu)”，美國肩肘外科協(xié)會評分[6]為97分。隨訪患者骨折脫位愈合良好，肩關節(jié)功能恢復良好，術后未遺留并發(fā)癥，治療效果滿意。

3　討　論

鎖骨外側端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位多由交通事故傷高能量暴力導致，屬較嚴重的肩部損傷，移位的鎖骨外側端骨折，如不能復位并有效維持骨折對位，發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合風險較高；若不能有效固定骨折端并修復肩鎖關節(jié)，可改變鎖骨本身旋轉軸，使肩鎖關節(jié)面上局部應力增大，導致創(chuàng)傷性肩關節(jié)炎。臨床通常首選手術治療[7]，但治療選擇存在較大爭議。以往傳統(tǒng)術式骨膜剝離多，易發(fā)生骨折端感染、骨折不愈合、肩鎖關節(jié)炎、關節(jié)僵硬疼痛及肩峰下撞擊征等并發(fā)癥[8]。微創(chuàng)技術為骨科發(fā)展的趨勢所在，多數(shù)患者均可接受，我們應用有限切開結合克氏針張力帶技術在臨床鎖骨外側端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位損傷治療中，與傳統(tǒng)手術比較有以下優(yōu)點：①適用于鎖骨骨折伴或不伴有肩鎖關節(jié)脫位的患者，操作簡單，手術時間短、出血量少；②有限切開創(chuàng)傷小，外觀美觀，骨膜剝離較輕，最大限度保護斷端血運，利于愈合；③術中采用肩鎖關節(jié)軸位切線位投照技術可避免漏診肩鎖關節(jié)脫位，選擇最佳進針點提高了置釘準確性，指導進針操作及留存適宜長度，打入交叉克氏針張力帶，防止克氏針旋轉、脫出及應力折斷，穩(wěn)定固定肩鎖關節(jié)及鎖骨骨折，利于骨折脫位早期愈合；④患者術后可早期活動，肩部功能恢復好。

本研究在鎖骨外側端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位治療中采用肩鎖關節(jié)新投照技術指導微創(chuàng)手術的理念，早期行患肢活動恢復患肩功能，減少了內固定取出時的二次創(chuàng)傷及麻醉并發(fā)癥，較切開復位骨折的手術術式有明顯優(yōu)勢。本文提供在肩鎖關節(jié)軸位、切線位輔助下，通過克氏針張力帶固定鎖骨外側端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位患者1例，為今后臨床工作中該類型疾病的診治提供了經驗。但仍需大量病例的積累及對比，來證明其臨床實用性，進一步為該部位損傷提供更好的治療方案。

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[3]韓雷，全仁夫，畢大衛(wèi)，等.鎖骨外側解剖鎖定鋼板結合錨釘治療鎖骨遠端Neer IIb型骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(12)：1201-1203.

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(2016-01-21收稿2016-04-25修回)

(本文編輯貢樹基)

衡水市科學技術研究與發(fā)展指導計劃項目(編號：201432Z)

053000河北省衡水市第五人民醫(yī)院骨一科(杜晨光、息子龍、吳麗榮、陳戩宏、耿博民)； 053000河北省衡水市第二人民醫(yī)院產一科(孫屹梅)

[中國圖書資料分類號]R 687.3B

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.03.049