絲攻試驗在踝關節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)療效觀察

吳 偉， 劉曉峰， 嚴松鶴， 王建偉

無錫市中醫(yī)醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學附屬無錫醫(yī)院，江蘇 無錫 214028

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·臨床報道·

絲攻試驗在踝關節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)療效觀察

吳 偉， 劉曉峰， 嚴松鶴， 王建偉

無錫市中醫(yī)醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學附屬無錫醫(yī)院，江蘇 無錫 214028

目的 探討絲攻試驗在踝關節(jié)骨折術中判定下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的優(yōu)點及療效。方法 選取自2012年9月至2016年7月無錫市中醫(yī)醫(yī)院收治的踝關節(jié)骨折患者21例，經絲攻試驗陽性判定為下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)后固定下脛腓聯(lián)合，觀察其臨床療效。結果 所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚壞死、鋼板內固定外露等并發(fā)癥。所有21例均獲得3～24個月隨訪，平均12.8個月，骨折均獲得骨性愈合。其中，輕度關節(jié)僵硬者3例，無骨折復位丟失、內固定松動斷裂、畸形愈合、骨不連以及踝關節(jié)不穩(wěn)定等。Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分結果優(yōu)17例，良2例，可2例，優(yōu)良率為90.5%。結論 在踝關節(jié)骨折術中應用絲攻試驗判定下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，操作簡便、判定客觀、傷害小，值得臨床推廣應用。

絲攻試驗； 踝關節(jié)； 骨折； 下脛腓聯(lián)合； 不穩(wěn)

Tapping experiment; Ankle; Fracture tibio fibular syndesmosis; Unstable

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.14

踝關節(jié)骨折是目前臨床上比較常見的骨折，約占全身骨折的3.9%，居關節(jié)內骨折之首[1]。其受傷機制主要為旋轉暴力，踝關節(jié)損傷嚴重時常合并下脛腓聯(lián)合分離，約占踝關節(jié)損傷的1/7[2]。下脛腓聯(lián)合在維持踝關節(jié)的穩(wěn)定方面具有重要意義，如不能及時診斷，處理不當，常會遺留踝關節(jié)慢性疼痛、不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關節(jié)炎，導致踝關節(jié)功能活動受到嚴重影響[3]。但目前對于踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離損傷的診斷尚未有統(tǒng)一的標準，術中判定方法有拉鉤試驗(hook test)和外翻外旋應力位影像等，但受主觀因素影響較大。絲攻試驗是目前術中判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的新方法[4]。本研究回顧性分析了無錫市中醫(yī)醫(yī)院自2012年9月至2016年7月收治的術中經絲攻試驗陽性固定下脛腓聯(lián)合的踝關節(jié)骨折21例患者，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組患者21例。其中，男性12例，女性9例；年齡18～72歲，平均年齡42.6歲。骨折按Lauge-Hansen分型[5]：旋前-外旋型4例，旋前-外展型7例，旋后-外旋型10例，均為閉合性損傷；左側11例，右側10例。受傷至手術時間(3.2±1.3) d。致傷原因：交通傷8例，扭傷13例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 入院后常規(guī)予患肢抬高，石膏或夾板固定制動，冰敷，藥物消腫等治療，行踝關節(jié)正側位X線影像、脛腓骨全長正側位X線影像、踝關節(jié)CT掃描三維重建，明確診斷。軟組織腫脹消退，排除手術禁忌證后手術治療。

蛛網膜下腔麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后，患側大腿根部上氣囊止血帶，先處理外踝骨折，予復位后鎖定鋼板或螺釘固定，選擇鋼板及上釘時預留下脛腓水平釘孔以便下脛腓固定螺釘時使用。后踝骨折如骨折塊>關節(jié)面15%,以4.0或4.5空心釘2～3枚固定，如<15%，則予保守治療。內踝骨折根據(jù)骨折特點及皮膚情況，切開復位，用2枚空心釘固定，如為三角韌帶損傷則予帶線鉚釘修補。見圖1。此時判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。在下脛腓聯(lián)合踝關節(jié)平面上2～5 cm(如外踝鋼板固定則盡量通過預留鋼板上的空孔)，平行關節(jié)線以2.5 mm鉆頭自后外向前內呈25°～30°方向在腓骨鉆孔，在穿過腓骨兩層皮質后立即停止鉆孔。見圖2。拔出鉆頭，自該孔擰入直徑3.5 mm絲攻，仔細體會突破腓骨兩層骨皮質后，C臂X光機透視踝關節(jié)踝穴位X線影像，以利于對比。見圖3。繼續(xù)擰入絲攻，遇到阻力時，表明絲攻已頂?shù)较旅勲杪?lián)合的脛骨外側緣，此時繼續(xù)再擰入3圈，以增加下脛腓聯(lián)合脛骨和腓骨間的分離應力，再次C臂X光機透視踝關節(jié)踝穴位X線影像，如脛腓骨間隙和/或距骨內踝間隙的寬度增加>2 mm，則為絲攻試驗陽性，判定為下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。見圖4。予取出絲攻，在踝關節(jié)背伸5°時進行鉗夾復位，沿骨孔繼續(xù)鉆孔后通過腓骨鋼板用1～2枚直徑3.5 mm或4.5 mm全螺紋皮質骨螺釘或者4.5 mm空心釘穿三層皮質固定。術畢行踝關節(jié)被動活動無異常，C臂X光機透視滿意，縫合切口。見圖5。

圖1 內外后踝骨折復位固定，但下脛腓聯(lián)合復位不佳 圖2 2.5 mm鉆頭在腓骨上鉆孔，穿過腓骨兩層皮質后立即停止鉆孔 圖3 擰入直徑3.5 mm絲攻，突破腓骨兩層骨皮質后，C臂X光機透視踝關節(jié)踝穴位X線影像 圖4 繼續(xù)擰入絲攻，遇到阻力再擰入3圈，透視踝關節(jié)踝穴位X線影像，見脛腓骨間隙增加>2 mm，絲攻試驗陽性，判定為下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定 圖5 踝關節(jié)背伸5°時進行鉗夾復位，沿骨孔擰入1枚直徑3.5 mm全螺紋皮質骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合，顯示位置良好

1.2.2 術后處理 術后常規(guī)消炎、消腫、止血以及制動處理傷口換藥，1～2 d拔除引流管，10～14 d拆線，15 d出院，術后逐步加強鍛煉，出院后按醫(yī)囑門診復診隨訪，根據(jù)患者骨折愈合情況指導逐步不負重功能鍛煉。術后8～12周取出下脛腓聯(lián)合分離固定螺釘后逐步進行負重鍛煉。

1.3 療效評價 根據(jù)Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)[6]進行評價療效，疼痛15分、踝關節(jié)穩(wěn)定性15分、行走能力15分、跑步能力10分、工作能力10分、踝關節(jié)運動10分、踝關節(jié)X線影像結果25分等評價指標。評定結果：優(yōu)為96～100分，良為91～95分，可為81～90分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用百分率表示。

2 結果

術后切口均獲得Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚壞死、鋼板內固定外露等并發(fā)癥。所有21例患者均獲得3～24個月隨訪，平均12.8個月，骨折均獲得骨性愈合，隨訪結果有輕度關節(jié)僵硬者3例，無骨折復位丟失、內固定松動斷裂、畸形愈合、骨不連及踝關節(jié)不穩(wěn)定等。根據(jù)Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)[6]，結果優(yōu)17例，良2例，可2例，優(yōu)良率為90.5%。

3 討論

根據(jù)Lauge-Hansen分型分析，旋轉暴力是踝關節(jié)骨折損傷的主要受傷機制，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定結構極易被損傷，尤其是Denis-Weber B型和C型。下脛腓聯(lián)合是一個環(huán)狀結構，由脛腓骨遠端和下脛腓韌帶復合體構成，是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構。下脛腓韌帶復合體為環(huán)狀結構，包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶和橫韌帶，起到加強并維持關節(jié)在運動時的穩(wěn)定作用。下脛腓聯(lián)合任何 一部分損傷都會造成環(huán)狀結構缺損，導致下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的破壞[7]。

目前，對于踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的術前診斷尚無統(tǒng)一標準，常需要臨床查體和影像學檢查相結合。臨床上常用的體格檢查有4種：擠壓試驗、外旋應力試驗、Cotton試驗、腓骨橫移試驗[8]。影像學檢查最常用的檢查方法包括踝關節(jié)的正側位以及踝穴位上X線影像的相關測量參數(shù)，即下脛腓聯(lián)合間隙(TBCS)、脛骨前結節(jié)外緣與腓骨內緣之間重疊影(TBOL)、脛骨距骨間隙、距骨內踝間隙。但De César等[9]認為，體格檢查對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷不可靠，下脛腓聯(lián)合分離的影像學最佳參考測量參數(shù)難以確定[10],外傷后的疼痛和限制體位也會影響結果的判斷。CT、超聲以及MRI檢查能夠對下脛腓聯(lián)合是否損傷作出判斷，但無法判斷下脛腓聯(lián)合是否存在動態(tài)不穩(wěn)定性。一些隱匿性病例不能及時發(fā)現(xiàn)，下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)被遺漏時有發(fā)生。由于術中首先復位并固定了下脛腓聯(lián)合骨性結構，下脛腓聯(lián)合分離可能得到復位。但是，有部分患者會因韌帶的損傷穩(wěn)定性仍未恢復，可能仍需要再固定下脛腓聯(lián)合。因此，對下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的術中再判斷非常重要。

術中判斷下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的常用方法均會受術者施加應力的方向、大小及對結果的如何判定等主觀因素的影響，并且需要在透視下進行，增加了對術者的傷害。絲攻試驗是術中判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的新方法，利用對絲攻的扭力轉化為下脛腓、脛腓骨間直接的分離應力，通過X線影像觀察下脛腓間距以及內踝距骨間距是否分離來判定下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。黃建華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，絲攻試驗的陽性檢出率可以與外翻外旋應力試驗和拉鉤試驗相媲美，其優(yōu)點在于操作的標準化以及X線影像判斷的客觀性，同時通過絲攻施加的應力直接作用于下脛腓聯(lián)合，減少了漏診率，并且術者可遠離射線，減少自身傷害。

在本研究中，我們體會到：(1)腓骨鉆孔選擇的部位和方向應與下脛腓螺釘置入的部位方向一致，防止絲攻進入時頂住的不是脛骨外側緣的中心，導致施加應力時滑脫，失去診斷意義，同時如果判定為下脛腓不穩(wěn)，可無須改道，沿此孔洞繼續(xù)鉆孔擰入下脛腓螺釘；(2)如果臨時術中需要行絲攻試驗，事先未備絲攻，可鉆腓骨孔后直接以皮質骨釘代替絲攻完成試驗；(3)嚴重骨質疏松患者因骨質薄弱無法承受絲攻推頂分離應力，不適用于本法。

綜上所述，在踝關節(jié)骨折術中應用絲攻試驗判定下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，操作簡便、判定客觀，對術者傷害小，經判定下脛腓不穩(wěn)后加用螺釘固定，中遠期功能優(yōu)良，是一種理想的選擇，值得推廣應用。

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吳 偉(1973-)，男，江蘇無錫人，副主任醫(yī)師

吳 偉，E-mail：wuwei717@sina.com

2095-5561(2016)06-0374-03

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2016-10-21