橈骨頭置換術(shù)研究進(jìn)展

黎之惟 王偉 陳偉 范存義

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橈骨頭置換術(shù)研究進(jìn)展

黎之惟 王偉 陳偉 范存義

隨著生物材料及橈骨頭置換技術(shù)的日益成熟，橈骨頭置換術(shù)在復(fù)雜橈骨頭骨折，尤其是在Mason Ⅲ型以上骨折、Essex-Lopresti損傷及恐怖三聯(lián)征等疾病的治療中應(yīng)用越來越廣泛。它對(duì)上述復(fù)雜疾病的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。目前橈骨頭假體主要有單極單體式假體、單極松配式假體、解剖壓配式假體、雙極假體及熱解碳假體。該文就橈骨頭置換術(shù)研究進(jìn)展作一綜述。

橈骨頭假體；橈骨頭置換；橈骨頭骨折；肘關(guān)節(jié)脫位

橈骨頭骨折是常見的肘關(guān)節(jié)周圍骨折之一，其發(fā)生率約占所有骨折的5.4%、肘關(guān)節(jié)周圍骨折的20%～33%[1-2]。前臂處于伸肘或微屈旋前位時(shí)遭遇軸向暴力或肘關(guān)節(jié)直接暴力是其最常見的損傷機(jī)制。Mason分型是橈骨頭骨折最常用的分型方法之一，包括Ⅰ型(無移位)、Ⅱ型(2～5 mm輕度移位或成角)、Ⅲ型(完全移位或粉碎性骨折)和Ⅳ型(骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位)[3]。其中Ⅰ型及部分Ⅱ型橈骨頭骨折可保守治療，而移位及伴有肘關(guān)節(jié)功能障礙的Ⅱ型橈骨頭骨折、Ⅲ型及Ⅳ型橈骨頭骨折均需手術(shù)治療。手術(shù)治療包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)、橈骨頭切除術(shù)和橈骨頭置換術(shù)(RHA)。RHA對(duì)于難復(fù)的橈骨頭骨折具有重要治療價(jià)值，且與單純橈骨頭切除術(shù)及ORIF相比，它可有效減少肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生[2]。

1 手術(shù)指征

復(fù)位或固定困難的Mason Ⅲ型橈骨頭骨折及 Ⅳ型橈骨頭骨折是RHA的重要指征。Ring等[4]指出，對(duì)于骨塊大于三部分的橈骨頭骨折應(yīng)行RHA以重建橈骨頭功能，對(duì)該類骨折行ORIF后有54%的患者預(yù)后不佳。這可能與該類骨折無法達(dá)到滿意復(fù)位或復(fù)位后無法牢靠固定有關(guān)。橈骨頭出現(xiàn)無法糾正的壓縮形變也是RHA推薦指征之一。Sun等[5]薈萃分析了8項(xiàng)研究中319例Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折，其中行ORIF 138例，行RHA 181例，結(jié)果顯示在短期隨訪中RHA組與ORIF組無明顯差異，但在中長期隨訪中RHA組Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS評(píng)分)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于ORIF組，提示RHA治療Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折的遠(yuǎn)期預(yù)后好于ORIF。一些學(xué)者[6]認(rèn)為，這可能與Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折ORIF后無法堅(jiān)強(qiáng)固定骨塊而使肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉有關(guān)。

橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或前臂軸向不穩(wěn)定是RHA的重要指征之一。在Mason Ⅳ型橈骨頭骨折中，關(guān)節(jié)脫位時(shí)外側(cè)尺副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶通常更易受到損傷，致使復(fù)位后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Bain等[7]、Al-Burdeni等[8]提出，當(dāng)Mason Ⅳ型橈骨頭骨折累及關(guān)節(jié)面30%以上且肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，可考慮行RHA。有學(xué)者[9-11]建議對(duì)孟氏骨折合并橈骨頭骨折患者行RHA以重建橈骨頭功能，同時(shí)行韌帶修補(bǔ)術(shù)以避免術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。有研究[12-13]報(bào)道，對(duì)于橈骨頭骨折直接影響前臂縱向穩(wěn)定性的Essex-Lopresti損傷，重建前臂縱向穩(wěn)定性時(shí)應(yīng)積極行RHA以恢復(fù)橈骨長度和重建上尺橈及肱橈關(guān)節(jié)解剖功能。

橈骨頭骨不連或畸形愈合導(dǎo)致功能不佳是RHA的另一重要指征。橈骨頭損傷后，若未予以恰當(dāng)治療或治療失敗，引起橈骨頭骨不連或畸形愈合，則會(huì)因骨塊間相互移位或關(guān)節(jié)活動(dòng)不匹配導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛或肘關(guān)節(jié)功能障礙。Beingessner等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于橈骨頭畸形愈合，可行橈骨頭切除術(shù)或RHA以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)局部解剖功能和生物力學(xué)特性。Shore等[15]的回顧性研究顯示，對(duì)創(chuàng)傷性橈骨頭骨折或畸形愈合患者行RHA后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均可達(dá)到滿意范圍。而橈骨頭切除時(shí)應(yīng)充分考慮原始韌帶損傷等因素，以減少術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生[16]。

恐怖三聯(lián)征包括肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位、橈骨頭骨折和冠突骨折。對(duì)于該類損傷，單純手法復(fù)位無法改善肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此必須手術(shù)治療。由于恐怖三聯(lián)征常伴有側(cè)副韌帶損傷，因此恢復(fù)橈骨頭解剖結(jié)構(gòu)以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尤為重要。有學(xué)者[17-18]報(bào)道了行RHA治療橈骨頭粉碎性骨折的恐怖三聯(lián)征病例，結(jié)果取得滿意的中長期療效。對(duì)于恐怖三聯(lián)征，若橈骨頭無法復(fù)位或堅(jiān)強(qiáng)固定，不應(yīng)行橈骨頭切除術(shù)而應(yīng)行RHA以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

當(dāng)患者年齡小于40歲時(shí)，應(yīng)慎重考慮置換指征，骨塊可滿意固定時(shí)應(yīng)盡量行ORIF并提倡肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。而50歲以上患者往往伴有骨量減少，使骨塊難以堅(jiān)強(qiáng)固定，因此RHA可獲得更好的預(yù)后。Duckworth等[19]研究顯示，在長達(dá)18年的隨訪中，105例患者中有3例因假體松動(dòng)等原因而行翻修術(shù)，有26例假體取出，需行翻修術(shù)或假體移除術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為低齡及含硅橡膠假體。

2 禁忌證

研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)感染是RHA最重要的禁忌證。對(duì)于存在肘關(guān)節(jié)周圍感染風(fēng)險(xiǎn)的橈骨頭骨折(如存在污染風(fēng)險(xiǎn)的開放性肘關(guān)節(jié)周圍骨折)，由于發(fā)生假體周圍感染可能性大大增加，因此不應(yīng)行RHA[20-21]。由于熱解碳材料所制的橈骨頭假體大部分仍處于臨床試驗(yàn)階段，而常規(guī)應(yīng)用的橈骨頭假體彈性模量遠(yuǎn)較肱骨遠(yuǎn)端軟骨面大，因此RHA存在潛在的肱骨小頭骨關(guān)節(jié)炎及上尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肱骨小頭骨關(guān)節(jié)炎是RHA的相對(duì)禁忌證[21]。

3 假體類型

針對(duì)不同損傷情況及患者特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)臉锕穷^假體有利于規(guī)避RHA后并發(fā)癥的發(fā)生。目前常用的假體主要有單極松配式假體、解剖壓配式假體及雙極假體。此外，還有早期的單極單體式假體及尚處于研發(fā)階段的熱解碳假體。

生理因素或局部損傷等引起患者骨量較低時(shí)，RHA后假體松動(dòng)易導(dǎo)致翻修率上升，對(duì)此類患者更傾向于應(yīng)用單極松配式假體阻擋外翻應(yīng)力[22-24]。而當(dāng)骨量條件允許時(shí)，應(yīng)用解剖壓配式假體或雙極假體能更好地恢復(fù)橈骨頭局部解剖功能[24-30]。由于雙極假體磨損后存在其特有的假體脫位風(fēng)險(xiǎn)[27-28,30]，因此對(duì)年齡較小、預(yù)備假體留置時(shí)間較長的患者更傾向于采用解剖壓配式假體。當(dāng)患者肘關(guān)節(jié)韌帶損傷無法堅(jiān)強(qiáng)修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)避免使用雙極假體，以減少肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生[27-32]。

3.1 單極單體式假體

早期的橈骨頭假體多為單極單體式假體，即橈骨頭、橈骨頸及假體柄為一整體,該類假體的基礎(chǔ)型號(hào)及外觀相對(duì)單一，在重建橈骨頭解剖功能時(shí)大多無法完全恢復(fù)其生物力學(xué)性能[21]。因此，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，易發(fā)生關(guān)節(jié)不匹配所致的肱骨小頭骨關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[20]。但Katthagen等[33]對(duì)采用單極單體式假體進(jìn)行RHA的橈骨頭骨折患者隨訪2年，結(jié)果顯示29例患者術(shù)后平均MEPS評(píng)分為87.2分，其中14例為一期進(jìn)行RHA，15例因關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨壞死或骨不連等而二期進(jìn)行RHA，認(rèn)為采用單極單體式假體進(jìn)行RHA仍可改善肘關(guān)節(jié)功能轉(zhuǎn)歸；35%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為肘關(guān)節(jié)粘連(6例)、神經(jīng)癥狀(3例)及關(guān)節(jié)疼痛(5例)，其中1例因肘關(guān)節(jié)粘連而行假體移除術(shù)；值得指出的是，一期行RHA患者的并發(fā)癥發(fā)生率(19%)遠(yuǎn)低于二期行RHA患者(53%)。

太極文化的精髓在于“陰陽平衡”“天人合一”，而這兩種思想在我國舞蹈文化中都有所體現(xiàn)。透過舞蹈作品中太極文化的表現(xiàn)可以看出，太極文化對(duì)中國舞蹈文化有顯著影響。

3.2 單極松配式假體

單極松配式假體由模塊化的橈骨頭、頸部及光滑的柄組成。由于假體柄光滑，使其得以在髓腔內(nèi)小幅滑動(dòng)，從而更好地與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)契合，而其最主要的作用是替代被切除的橈骨頭阻擋外翻應(yīng)力，從而穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)。相比于解剖壓配式假體，單極松配式假體的安裝更為靈活，無須完全置于橈骨頭解剖位置，由于假體本身可以與髓腔相對(duì)滑動(dòng)，也不存在假體松動(dòng)的問題。Hao等[23]報(bào)道了8例采用單極松配式假體進(jìn)行RHA的橈骨頭骨折患者，所有患者均獲得功能改善，根據(jù)改良Mayo 肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)(MEPI)，優(yōu)5例，良3例，且無神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥發(fā)生。 Doornberg等[22]對(duì)27例采用單極松配式假體進(jìn)行RHA的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，17例橈骨頸周圍存在透亮線，9例存在肱骨小頭侵蝕，但均未出現(xiàn)疼痛、不適及相關(guān)功能障礙。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單極松配式假體預(yù)后較好。由于其安裝時(shí)與橈骨髓腔為松動(dòng)配合，故能觀察到橈骨頸周圍透亮線，但這是否對(duì)肘關(guān)節(jié)功能有長期影響，仍需研究證實(shí)。而單極松配式假體是否優(yōu)于解剖壓配式假體，尚無明確報(bào)道[21]。

3.3 解剖壓配式假體

解剖壓配式假體由解剖型橈骨頭、橈骨頸模塊及噴砂或等離子噴涂假體柄壓合組成，這一設(shè)計(jì)有利于恢復(fù)橈骨頭解剖功能。但由于假體柄需要敲入髓腔完全固定，且需按照正確解剖位置安裝，當(dāng)安裝偏差或選擇的柄過大時(shí)，會(huì)對(duì)髓腔造成較大的環(huán)向應(yīng)力，導(dǎo)致橈骨近端疼痛[25]。然而，即便是解剖壓配式假體，因設(shè)計(jì)及安裝等原因，與實(shí)際橈骨近段生物力學(xué)性能也有所差異。Sahu等[26]的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，解剖壓配式假體對(duì)肱骨小頭壓力峰值較小，提示其潛在損傷較小。

Levy等[24]對(duì)15例采用解剖壓配式假體進(jìn)行RHA的患者平均隨訪30個(gè)月，共發(fā)現(xiàn)6例假體松動(dòng)，另有6例存在假體周圍透亮線。假體早期松動(dòng)需要行假體移除術(shù)，然而假體移除后的肘關(guān)節(jié)功能仍需進(jìn)一步研究。相對(duì)于單極松配式假體，假體松動(dòng)是解剖壓配式假體不容忽視的并發(fā)癥，解剖壓配式假體與正常橈骨頭生物力學(xué)性能的差異是局部壓力增高而導(dǎo)致假體松動(dòng)的可能因素。

3.4 雙極假體

雙極假體在橈骨頭假體頭與柄之間增加了1個(gè)襯墊以形成假體內(nèi)微動(dòng)關(guān)節(jié)，襯墊材料可以是硅膠或聚乙烯等化合物。它的作用在于增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)橈骨頭假體對(duì)運(yùn)動(dòng)弧的適應(yīng)，以減少肱骨小頭骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[28-29]。Kodde等[30]研究認(rèn)為，雙極假體在恢復(fù)橈骨頭解剖功能及使橈骨頭假體與肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧更為匹配方面有著重要作用。Zunkiewicz等[29]報(bào)道了31例采用雙極假體行RHA的患者，其中24例橈骨頭骨折，7例肘關(guān)節(jié)功能障礙，在平均34個(gè)月的隨訪中，患者術(shù)后MEPS評(píng)分為92.1分，臂肩手功能障礙評(píng)分(DASH)為13.8分，未出現(xiàn)假體松動(dòng)或脫位，亦無明顯不適，但有1例因肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而二期采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ǎ?例因肘關(guān)節(jié)功能障礙而行橈骨頭切除術(shù)。

雙極假體特有的并發(fā)癥為假體脫位，即襯墊連接的關(guān)節(jié)發(fā)生假體脫位，須行翻修術(shù)[27-28]。目前仍有部分觀點(diǎn)認(rèn)為，相比于單極松配式假體和解剖壓配式假體，雙極假體更易發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[20,29-30]。因此，單極假體在重建韌帶損傷的肘關(guān)節(jié)功能中可能可以更好地保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.5 熱解碳假體

由于金屬假體的彈性模量較高，關(guān)節(jié)軟骨磨損不可避免。新研發(fā)的熱解碳假體彈性模量更接近關(guān)節(jié)軟骨，從而可減少肱骨遠(yuǎn)端軟骨面的潛在磨損風(fēng)險(xiǎn)，然而熱解碳假體的磨損率相對(duì)較高。因此，為年輕患者選擇新型熱解碳假體時(shí)應(yīng)更為謹(jǐn)慎，需考慮假體磨損與翻修的風(fēng)險(xiǎn)。該類型假體目前尚未完全推廣應(yīng)用。Ricon等[34]報(bào)道了28例采用熱解碳假體行RHA的患者，在平均32個(gè)月的隨訪中，25例患者M(jìn)EPS評(píng)分為優(yōu)。目前更長期廣泛的研究尚在開展中。

4 并發(fā)癥

4.1 無菌性松動(dòng)

無菌性松動(dòng)是RHA常見并發(fā)癥之一，X線檢查顯示在橈骨頭假體柄周圍可形成透亮線。它可不出現(xiàn)癥狀，或出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛向腕關(guān)節(jié)放射，X線表現(xiàn)與臨床癥狀并無直接關(guān)系。對(duì)于非骨水泥固定的假體，通常在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)透亮線，而對(duì)于骨水泥固定的假體，則可在術(shù)后更久才產(chǎn)生無菌性松動(dòng)。雙極假體松動(dòng)率顯著高于其他類型假體[26]。由于松動(dòng)假體柄周圍的骨量丟失，大多數(shù)學(xué)者主張直接去除橈骨頭假體而不行翻修術(shù)。

4.2 肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

在橈骨頭骨折合并韌帶損傷時(shí)，RHA后易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這與原始損傷中內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶或環(huán)狀韌帶損傷有重要關(guān)系[35]。Hartzler等[36]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于恐怖三聯(lián)征，堅(jiān)強(qiáng)修補(bǔ)的側(cè)副韌帶較橈骨頭所提供的應(yīng)力阻擋對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更具意義。Chanlalit等[31]研究顯示，在RHA后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者中采用雙極假體置換者占到較大比例，這可能與假體內(nèi)局部微動(dòng)而無法像單極假體一樣更好地提供生物力學(xué)阻擋有關(guān)。Allavena等[32]對(duì)22例采用雙極假體進(jìn)行RHA患者隨訪平均50個(gè)月，發(fā)現(xiàn)當(dāng)外側(cè)副韌帶薄弱且環(huán)狀韌帶損傷時(shí)，肘關(guān)節(jié)更易出現(xiàn)后外側(cè)不穩(wěn)定、橈骨頭半脫位。因此，對(duì)于恐怖三聯(lián)征或橈骨頭骨折合并韌帶損傷，采用單極假體進(jìn)行RHA可能是更好的手術(shù)選擇。當(dāng)韌帶修補(bǔ)不滿意或RHA后發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)修補(bǔ)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶，予以鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄒ员Ｗo(hù)韌帶，并指導(dǎo)早期鍛煉以減少粘連發(fā)生。

4.3 肱骨小頭侵蝕及骨關(guān)節(jié)炎

當(dāng)橈骨頭假體與肱骨小頭相互作用過于緊密時(shí)，易產(chǎn)生肱骨小頭侵蝕。其主要原因是橈骨頭假體在肱骨小頭上壓力過大，從而導(dǎo)致肱骨小頭疼痛，并發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄，進(jìn)而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬。有學(xué)者[35,37]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生軸向應(yīng)力增大的主要原因?yàn)椋孩賀HA中橈骨頭假體安裝過高；②Essex-Lopresti損傷后骨間膜修復(fù)不足，使得前臂軸向不穩(wěn)定，進(jìn)而導(dǎo)致橈骨頭壓迫肱骨小頭。一旦出現(xiàn)肱骨小頭侵蝕或疼痛，應(yīng)行假體移除術(shù)，以減輕肱骨小頭軟骨損傷，若任由病情發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨面破壞，進(jìn)而繼發(fā)肱骨小頭骨關(guān)節(jié)炎，以至肘關(guān)節(jié)粘連形成。

4.4 假體周圍感染

假體周圍感染是RHA后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前普遍認(rèn)為徹底清創(chuàng)和假體移除對(duì)RHA后假體周圍感染是必須的[20-21]。由于潛在感染風(fēng)險(xiǎn)、橈骨近端骨量丟失等原因，一般出現(xiàn)假體周圍感染后不再植入新的橈骨頭假體，以減少感染及松動(dòng)發(fā)生。一旦感染累及肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近端，一期應(yīng)盡可能清理創(chuàng)面、控制感染，二期視關(guān)節(jié)及周圍軟組織情況行肘關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。

5 結(jié)語

RHA在新發(fā)的橈骨頭骨折、橈骨頭骨折伴有肘關(guān)節(jié)脫位等治療中有著重要意義。值得注意的是，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、積極的韌帶修補(bǔ)、根據(jù)不同的病情及患者年齡恰當(dāng)選擇不同的假體及假體安裝時(shí)切忌過高，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)指征的合理把握及對(duì)患者病情的具體了解，使得RHA成為橈骨頭骨折有效治療手段。

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(收稿：2016-07-25; 修回：2016-08-10)

(本文編輯：盧千語)

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