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    膽腸吻合術(shù)中留置皮下空腸盲袢的分析總結(jié)

    2016-12-15 09:00:58張成許寧孫敏
    肝膽胰外科雜志 2016年6期
    關(guān)鍵詞:膽腸吻合術(shù)空腸

    張成,許寧,孫敏

    (昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科三病區(qū),云南 昆明 650101)

    ·經(jīng)驗(yàn)交流·

    膽腸吻合術(shù)中留置皮下空腸盲袢的分析總結(jié)

    張成,許寧,孫敏

    (昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科三病區(qū),云南 昆明 650101)

    目的 總結(jié)分析術(shù)中留置皮下空腸盲袢的改良膽腸吻合術(shù)(choledochoduodenstomy)的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析我院肝膽胰外科2014年2月至2016年4月100例肝膽管結(jié)石患者臨床資料,患者分別行Roux-Y膽腸吻合術(shù)(對(duì)照組,46例)及Roux-Y膽腸吻合術(shù)加置長約8~12 cm空腸作為盲袢(改良組,54例),對(duì)比分析兩組的術(shù)后療效。結(jié)果 改良組與對(duì)照組相比,術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);改良組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長,但住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。另外,改良組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及再發(fā)膽管結(jié)石均可通過盲袢得到處理。結(jié)論 膽腸吻合術(shù)中留置皮下空腸盲袢該改良術(shù)式相比于傳統(tǒng)術(shù)式有著術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì),且可對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及再發(fā)膽管結(jié)石進(jìn)行再次非手術(shù)處理,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

    膽腸吻合術(shù);皮下空腸盲袢;膽管結(jié)石;并發(fā)癥

    肝膽管結(jié)石是肝膽外科良性疾病中對(duì)健康威脅較大、甚至危及生命的疾病之一,目前手術(shù)治療仍是其主要治療手段,其中Roux-Y膽腸吻合術(shù)是肝膽管結(jié)石的主要手術(shù)方式之一。但傳統(tǒng)的Roux-Y膽腸吻合術(shù)對(duì)膽腸吻合口的減壓不理想,且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的處理較為困難。我科通過術(shù)中引入皮下空腸盲袢技術(shù),改良Roux-Y膽腸吻合術(shù),并與我院同期單純的Roux-Y膽腸吻合術(shù)進(jìn)行比較,效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1一般資料

    選取2014年2月至2016年4月我院100例開腹膽腸吻合術(shù)患者,根據(jù)術(shù)式不同分為對(duì)照組與改良組。對(duì)照組46例,改良組54例。對(duì)照組采用Roux-Y膽腸吻合術(shù)式,改良組采用Roux-Y膽腸吻合術(shù)加置長約8~12 cm空腸作為盲袢并固定于腹壁。所有患者經(jīng)腹部B超、肝膽胰脾MRI+胰膽管水成像均診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石,均有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和肝功能損害表現(xiàn)。兩組一般資料對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具體見表1。

    1.2手術(shù)方法

    表1 兩組一般資料比較

    我們認(rèn)為伴有下述情況者可考慮行Roux-Y膽腸吻合術(shù):(1)肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并肝外膽管病變包括腫瘤、炎性狹窄、囊性擴(kuò)張等,切除病變膽管后不能恢復(fù)正常生理膽汁通道的膽道重建;(2)膽石癥并有Oddi括約肌功能障礙不能恢復(fù)或炎性狹窄者;(3)Mirizzi綜合征I I I、IV型合并膽總管狹窄不能整形修復(fù)膽管瘺口或修補(bǔ)后可能造成狹窄者;(4)無合并肝門部膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石。

    對(duì)照組與改良組術(shù)前均完善術(shù)前檢查,明確無明顯手術(shù)禁忌證,術(shù)前3 d予以腸外營養(yǎng)、維生素K1、腸道準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)予以留置胃管、預(yù)防性抗生素,術(shù)中均采用全身麻醉方式。全部病例均在術(shù)中盡量取凈結(jié)石并解除合并的膽管狹窄或于膽管狹窄上端采用傳統(tǒng)的Roux-Y膽腸吻合術(shù):在距離十二指腸懸韌帶40 cm處橫斷空腸,關(guān)閉遠(yuǎn)端斷端,將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸在40~50 cm處行端側(cè)吻合,遠(yuǎn)端膽管封閉,近端膽管與遠(yuǎn)端空腸近側(cè)吻合,間斷縫合膽支空腸與近端空腸漿肌層,制作抗返流裝置,減少膽道逆行感染[1]。于膽腸吻合口后放置1根引流管。改良組與對(duì)照組相比多預(yù)留距膽腸吻合口8~12 cm空腸作為盲袢(封閉空腸盲端,腸側(cè)壁置入1根18號(hào)T管,置入深度約為7~8 cm,可吸收縫線固定及封閉腸壁T管置入處并經(jīng)腹壁引出,將腸壁用絲線十字固定于壁腹膜,金屬鈦夾4枚夾于固定絲線處)。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療,注意患者生命體征及胃管、引流管引流液的顏色、量和性質(zhì),定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等,指導(dǎo)患者下床活動(dòng)、咳嗽、進(jìn)食等情況,待肛門通氣后拔除胃管,72 h內(nèi)拔除尿管。術(shù)后皮下盲袢造影見圖1。

    1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

    對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

    圖1 術(shù)后皮下盲袢造影

    1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    優(yōu):臨床癥狀完全消失;良:偶有上腹不適或輕微疼痛,但無需治療;差:癥狀未緩解甚至加重[2]。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料與數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用率表示,行x2方檢驗(yàn);計(jì)量資料采用(±s)表示,行配對(duì)t檢驗(yàn),組間差異的標(biāo)準(zhǔn)為P< 0.05。

    2 結(jié)果

    2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

    兩組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間無明顯差異(P>0.05);改良組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長,術(shù)后住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低(P<0.05),詳見表2。

    表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

    2.2術(shù)后并發(fā)癥

    改良組膽漏發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=15.513,P<0.001)。兩組術(shù)后吻合出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=1.959,P=0.162>0.05)。見表3。

    表3 兩組膽漏及術(shù)后出血情況比較 (例)

    2.3術(shù)后并發(fā)癥的處理

    2.3.1膽漏的治療:改良組中膽漏發(fā)生5例,通過腹腔引流管觀察到膽汁明確。發(fā)現(xiàn)膽漏當(dāng)天,立即進(jìn)行腹腔引流管常規(guī)沖洗及盲袢引流管負(fù)壓吸引沖洗。沖洗方式為:將輸液器穿刺針頭楔形剪除,于盲袢引流管管壁剪開一小孔,將輸液器導(dǎo)管插入小孔并將其插入約10 cm,導(dǎo)管尖端突出于引流管末端進(jìn)入腸腔,緩慢滴入0.9%氯化鈉溶液。引流管接入負(fù)壓吸引裝置,吸力大小為使得滴入液體量與出量平衡。每日復(fù)查腹腔引流液淀粉酶及觀察引流液顏色,3例吻合口漏患者均于引流后1周情況好轉(zhuǎn)。而對(duì)于對(duì)照組中的膽漏病例,于術(shù)中膽腸吻合口后留置的引流管持續(xù)引流,10例膽漏均好轉(zhuǎn),但好轉(zhuǎn)平均時(shí)間較改良組長。

    2.3.2吻合口出血的治療:改良組中吻合口出血發(fā)生2例,通過觀察腹腔引流管及盲袢引流管引流血性引流液明確。發(fā)現(xiàn)出血后立即于床旁拔出盲袢引流管,局部麻醉后,通過盲袢引流管隧道置入膽道鏡進(jìn)行吻合口出血點(diǎn)檢查。該2例患者出血量較少,通過膽道鏡取材孔于出血點(diǎn)局部注射冰鹽水、去甲腎鹽水和云南白藥混懸液。該2例出血患者于床旁治療得到好轉(zhuǎn)。

    2.3.3術(shù)后吻合口狹窄的治療:改良組患者于術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行造影復(fù)查,通過盲袢引流管注射碘海醇造影劑造影檢查,其中2例患者出現(xiàn)輕度膽腸吻合口狹窄。拔除盲袢引流管后,局部麻醉后置入膽道鏡觀察狹窄吻合口,使用血管介入擴(kuò)張水囊進(jìn)行狹窄處擴(kuò)張治療,治療后1周膽道鏡再次觀察,吻合口通暢。2.3.4 術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的治療:改良組與對(duì)照組患者于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月行盲袢減壓管造影或肝膽胰脾MRI+胰膽管水成像復(fù)查,其中改良組16例出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā),拔除盲袢引流管后,局麻后通過盲袢置入膽道鏡使用一次性取石網(wǎng)取出。對(duì)照組14例出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā),8例給予對(duì)癥支持治療后有所緩解,4例又再次行手術(shù)治療,2例轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療。

    3 討論

    膽石癥包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石,其手術(shù)治療方式也較多,包括膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石+T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝部分切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)等[3-4]。其中肝內(nèi)膽管結(jié)石是目前膽石癥中最為棘手的疾病之一,可能是多種因素綜合作用的結(jié)果,主要包括膽道感染、寄生蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素。目前外科手術(shù)仍為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方式,其中肝部分切除術(shù)及Roux-Y膽腸吻合術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段,對(duì)Roux-Y膽腸吻合術(shù)而言,肝膽管結(jié)石術(shù)后返流性膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)是兩個(gè)常見的難題[5]。且因殘余結(jié)石而再次手術(shù)或多次手術(shù)者高達(dá)37.1%~74.4%,甚至已行膽腸內(nèi)引流術(shù)者,仍有29%~40%須再次手術(shù)治療[6]。因此,如何簡便、有效地處理術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石成為治療肝膽管結(jié)石的重要組成部分。1977年方干等[7]首先報(bào)道了l例空腸盲袢置于皮下的Roux-Y內(nèi)引流術(shù)式,以便一旦術(shù)后再發(fā)生結(jié)石嵌頓時(shí),即可切開盲袢,就近取出結(jié)石,從而避免了再次進(jìn)腹手術(shù)。之后,纖維膽道鏡在臨床上廣泛使用,使這一術(shù)式更具優(yōu)越性。1984年Baker和Winkler[8]也曾報(bào)道了這一術(shù)式在臨床上的優(yōu)越性。

    膽漏是Roux-Y膽腸吻合術(shù)的常見并發(fā)癥之一,嚴(yán)重的膽漏會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)劇烈腹痛、休克,甚至死亡,故降低膽漏的發(fā)生率可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及吻合口生長。膽漏的危害主要是腐蝕腹腔血管、組織及吻合口,造成大出血,嚴(yán)重感染,甚至引起死亡。其產(chǎn)生的主要原因有:(1)手術(shù)因素:由于膽腸吻合創(chuàng)面失去天然屏障作用,且術(shù)中對(duì)膽道、胃腸道的刺激較大,造成術(shù)后早期分泌量較多,同時(shí)術(shù)后早期吻合口水腫等原因,對(duì)吻合口造成很大的張力,造成吻合口的破裂;(2)功能因素:術(shù)后早期由于胃腸道功能未完全恢復(fù),膽汁及腸液的持續(xù)分泌、積聚、膨脹,造成局部壓力增加;(3)生物學(xué)因素:術(shù)后早期,患者免疫力下降、細(xì)菌異位、繁殖等造成吻合口生長緩慢。目前對(duì)于膽瘺預(yù)防及治療方法主要通過藥物、局部引流沖洗、再次手術(shù)等,但這些治療手段增加了患者的痛苦,延長了住院時(shí)間。故我院采用了術(shù)后留置皮下空腸盲袢的非手術(shù)治療方法。首先,皮下空腸盲袢因?yàn)橹苯优c膽腸吻合口相通,在盲袢內(nèi)留置的引流管可起到以往腹腔引流管起不到的減壓作用,這樣的減壓效果可使得吻合口處壓力降低,降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)且通過這樣的引流作用可明顯減少吻合口周圍的膽汁的含量,減少膽汁對(duì)局部周圍組織的刺激及腐蝕作用。其次,由于減少了吻合口周圍膽汁的含量,故也降低了對(duì)于吻合口周圍裸露血管的腐蝕,從而也降低了吻合口大出血的風(fēng)險(xiǎn)。甚至,我們可以通過盲袢引流管隧道進(jìn)行膽道鏡直視下的吻合口漏點(diǎn)修補(bǔ)術(shù),避免了再次手術(shù)的痛苦。

    吻合口出血也是Roux-Y膽腸吻合術(shù)的常見并發(fā)癥之一,少量的出血可導(dǎo)致吻合口愈合不良,成為潛在的吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn),而大量的吻合口出血,甚至可導(dǎo)致立即死亡。由于皮下空腸盲袢直接與吻合口相通,故一旦發(fā)生吻合口出血,即使少量的出血也可通過盲袢引流管引流出,能夠早期發(fā)現(xiàn)吻合口出血,而不僅依賴于引流管引流液的觀察或生命體征。一旦發(fā)現(xiàn)出血,通過皮下空腸盲袢引流管隧道置入膽道鏡,明確出血部位及出血量,對(duì)于少量的出血可進(jìn)行局部的止血藥物治療,對(duì)于可見的活動(dòng)性出血,可通過膽道鏡活檢孔置入電凝導(dǎo)絲進(jìn)行局部電凝燒灼止血。

    由于手術(shù)打擊、消化道重建、術(shù)中腹腔神經(jīng)損傷等因素的作用,患者術(shù)后往往腸蠕動(dòng)恢復(fù)較為緩慢,導(dǎo)致禁食時(shí)間長,可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良,而長期的腸外營養(yǎng)會(huì)造成腸道粘膜保護(hù)屏障損傷,減緩腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù),此時(shí)我們可通過皮下空腸盲袢術(shù)在膽道鏡下進(jìn)行空腸營養(yǎng)管放置,聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)來促進(jìn)患者恢復(fù)。

    術(shù)后吻合口狹窄或者結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)也是Roux-Y膽腸吻合術(shù)的常見并發(fā)癥之一。手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石后的殘留結(jié)石問題目前仍未能徹底解決,有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后總殘石率高達(dá)25.9%[9],肝部分切除治療肝膽管結(jié)石殘石率也達(dá)15.7%[10],部分患者可早期出現(xiàn)吻合口狹窄,如果有吻合口狹窄膽管再狹窄,還可通過盲袢進(jìn)行氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù),從而可明顯降低再剖腹手術(shù)率[11]。我科通常于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行盲袢空腸造影檢查,無吻合口狹窄或者結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)后拔除盲袢袢引流管。對(duì)于吻合口狹窄患者可通過盲袢進(jìn)行吻合口水囊擴(kuò)張術(shù),對(duì)于瘢痕體質(zhì)的患者或者吻合狹窄嚴(yán)重者,還可進(jìn)行鈥激光切除吻合口周圍膜性瘢痕。對(duì)于術(shù)后殘石或再發(fā)結(jié)石,部分患者的結(jié)石可隨膽汁經(jīng)膽腸吻合口到膽支空腸而排出,不能排出者可經(jīng)皮下空腸盲袢穿刺,膽道造影證實(shí)結(jié)石部位,數(shù)量決定處理方法[12-13]。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用病變肝臟切除治療可以達(dá)到良好的效果[14],但對(duì)于左右半肝多發(fā)結(jié)石,尤其合并膽管狹窄患者,單純病變肝切除難以解決問題,術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)率較高。皮下盲袢膽腸Roux-Y吻合術(shù)尤其適用于術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)可能性的患者或膽總管下端開口處有炎癥狹窄或Oddi括約肌功能障礙者[15]。尤其是有多次膽道手術(shù)史的病例,腹腔粘連一般較重,而T管又不能成為一永久通道,再次手術(shù)難度較大,皮下盲袢就可看作是一永久通道,僅需在X線或B超引導(dǎo)下找到鈦夾所在位置,行局部麻醉,切開皮膚及皮下組織約1~2 cm,切開盲袢壁,經(jīng)皮下盲袢行膽道鏡、取石網(wǎng)取石。因此,該術(shù)式對(duì)于復(fù)雜肝內(nèi)外膽道結(jié)石的治療有特殊意義,其可制造一條連接膽道的永久通道,經(jīng)皮下留置腸道盲袢可解決術(shù)后殘留結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等難題,同時(shí)便于手術(shù)后復(fù)查,可隨時(shí)經(jīng)皮下盲袢型穿刺造影檢查[16]。在難治性肝管結(jié)石病例中,作皮下盲袢型膽腸Roux-Y吻合術(shù)可使相當(dāng)一部分患者避免再次手術(shù)。伴有重癥膽管炎者還可行膽道沖洗,放置引流管引流,需引流者可插入PTCD管引流膽道,病情更容易得到有效控制[9],只要吻合口通暢,可反復(fù)、多次、長期使用。

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    (本文編輯:魯翠濤)

    R657.4

    B

    10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.012

    2016-03-22

    張成(1991-),男,云南昆明人,在讀碩士。

    簡介]孫敏,主任醫(yī)師,碩士,E-mail:13888907312@163.com。

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