超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療急性結(jié)石梗阻性膽囊炎

伍雋華，阮健秋，鄺乃樂

（江門市中心醫(yī)院 肝膽外科，廣東 江門 529020）

超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療急性結(jié)石梗阻性膽囊炎

伍雋華，阮健秋，鄺乃樂

（江門市中心醫(yī)院 肝膽外科，廣東 江門 529020）

目的 探討和分析超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療急性結(jié)石梗阻性膽囊炎的臨床效果。方法 將我院2015年1月至2016年1月收治的急性結(jié)石梗阻性膽囊炎患者90例，按數(shù)字隨機法分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合二期腹腔鏡膽囊切除術應用于觀察組的治療，急診腹腔鏡下膽囊切除術應用于對照組患者的治療。對比兩組患者術中及術后差異。結(jié)果 觀察組經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管的一次性置管成功率為100％。觀察組在手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、住院時間等指標上均比對照組要低（P＜0.05）。觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例，術后發(fā)生膽汁漏1例，無術后死亡病例；對照組中轉(zhuǎn)開腹3例，發(fā)生膽管損傷2例、出血1例、膽汁漏2例，術后死亡1例；兩組比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術手術時間少，簡單，安全性較高，值得在臨床工作中開展和運用。

超聲引導；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺；膽囊切除術，腹腔鏡；急性結(jié)石梗阻性膽囊炎；療效

急性結(jié)石梗阻性膽囊炎是膽囊管被結(jié)石嵌頓梗阻和細菌感染引起的炎癥，是肝膽外科的常見病之一，由于膽囊炎癥狀重，多伴有膽囊周圍積液，易合并壞疽，故急性期行腹腔鏡膽囊切除術難度大，術中出血較多，中轉(zhuǎn)開腹率高，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術應用后可使腫大膽囊的炎癥消退[2-3]。該術式再聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術，具有手術安全性高、手術創(chuàng)傷小、臨床效果好和術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。本研究旨在探討超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結(jié)石的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

病例來源于我院于2015年1月至2016年1月收治的急性結(jié)石梗阻性膽囊炎患者90例。參照2011版中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》病例納入標準[4]選擇病例：（1）已明確診斷為膽結(jié)石引起的急性梗阻性膽囊炎；（2）完善相關術前檢查，無穿刺禁忌證；（3）患者以及患者家屬需要簽訂知情同意書。排除標準：（1）所有患者均無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、炎癥、感染以及腫瘤；（2）其他急性膽源性疾病或慢性膽源性疾病急性發(fā)作。按照數(shù)字隨機法把患者分為觀察組（n=45例）和對照組（n=45例），觀察組男25例，女20例，年齡21～79（35.1±5.2）歲；對照組男49例，女51例；年齡20～75（35.7±3.1）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對照組患者采用傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術。完善術前準備后，患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，采用腹腔鏡探查術，由臍下緣入腹，建立人工氣腹，腹腔壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根據(jù)探查情況，決定選取腹腔鏡取石方式，單孔或三孔法，順行切除膽囊。

觀察組患者采用超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡切除膽囊，運用TOSHIBA-790A型彩色超聲多普勒診斷儀，配置PVT-375BT凸陣探頭（3.5 MHz）?；颊呷∽髠?cè)臥位，用彩超定位膽囊后，消毒鋪無菌洞巾。根據(jù)患者情況取右側(cè)腋前線或腋中線第7～9肋間的位置進行穿刺，待局部麻醉起效后切開0.5 cm大小的切口。囑患者屏住呼吸后開始超聲引導下進針，進針到肝臟被膜和膽囊床時阻力會增加，在感到阻力減小時表示針進入膽囊內(nèi)，拔出針芯開始回抽膽汁，一邊退出針一邊往內(nèi)送管，待明確導管留置于膽囊內(nèi)后，固定導管，打開引流袋持續(xù)進行引流。二期進行腹腔鏡膽囊切除時對患者進行全身麻醉，取仰臥位，術前拔出引流管，首先經(jīng)臍下緣進行腹腔鏡探查，根據(jù)探查情況，決定選取腹腔鏡取石方式。單孔或三孔法，順行切除膽囊后，注意處理肝臟穿刺點，電凝穿刺點，留置引流管，觀察引流液性狀，如無明顯出血或者膽漏，3 d左右拔出引流管。

1.3觀察指標

觀察兩組手術時間、術中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率以及術后排氣時間、術后腹腔引流量、住院時間等。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理，定性資料采用獨立樣本R×C列表資料的x2檢驗；定量資料以（± s）表示，采用配對設計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、住院時間比較

與對照組比較，觀察組在手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、術后拔管時間、住院時間指標上均要低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組手術指標比較（±s）

表1　兩組手術指標比較（±s）

組別 n手術時間（min）術中出血量（mL）術后拔管時間（d）術后排氣時間（h）術后腹腔引流量（mL）住院時間（d）觀察組45 66.7±2.125.5±7.62.9±1.218.0±1.216.7±2.29.9±2.2對照組45145.2±3.556.2±8.95.1±0.127.5±7.326.1±5.116.2±3.5 t值7.11005.25005.5706.9504.1203.2100 P值0.02150.03250.0410.0320.0210.0290

2.2兩組開腹中轉(zhuǎn)率、術后并發(fā)癥、病死率比較

觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例，對照組中轉(zhuǎn)開腹3例，中轉(zhuǎn)率3/45（6.67％）。觀察組術后發(fā)生膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率1/45（2.22％）；對照組術后發(fā)生膽管損傷2例、出血1例、膽漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率5/45（11.1％）。觀察組術后無死亡病例，對照組術后病死率1/45（2.22％）。兩組在手術中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率及術后病死率方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組手術中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率及術后病死率比較

3 討論

膽結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，隨著生活水平的提高，人口老齡化形勢日益加劇，膽結(jié)石患者的數(shù)量也日益增多，且近年來有報道表明，現(xiàn)代人生活習慣和生活方式的巨大改變，也成為膽結(jié)石發(fā)病率逐年遞增的重要原因[5-6]。膽結(jié)石臨床上主要表現(xiàn)為右上腹絞痛、伴惡心嘔吐、發(fā)熱、寒顫、黃疸等，會引發(fā)其他嚴重的并發(fā)癥，如急性梗阻性膽囊炎、膽源性胰腺炎等[7]。袁德漢等[8]報道，急性壞疽性膽囊炎的早期腹腔鏡手術切除中轉(zhuǎn)率達20％；鄧海成等[9]報道，急性重癥膽囊炎入院后平均5.5 d行腹腔鏡手術，中轉(zhuǎn)率高達10.2％，術后并發(fā)癥發(fā)生率為17.7％。超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除優(yōu)于傳統(tǒng)的單純腹腔鏡手術的優(yōu)點就在于：（1）膽汁外流可以讓膽囊內(nèi)壓力減輕，嵌頓結(jié)石的回落到膽囊內(nèi)，最后使得膽囊管痙攣癥狀得到緩解，阻止了毒素的吸收，可以有效緩解炎癥；（2）微創(chuàng)和安全，可以在床旁進行操作，既方便醫(yī)護人員也方便了患者和家屬，手術造成的創(chuàng)傷小，恢復快。雖然此法對充滿型結(jié)石性膽囊炎和壞疽穿孔的膽囊炎療效不佳，但是其常見的并發(fā)癥膽汁性腹膜炎、氣胸、結(jié)腸損傷、出血等發(fā)生率均很低[10-11]。本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、術后拔管時間、住院時間均低于對照組，而且觀察組的手術中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率及術后病死率也均明顯低于對照組，與文獻報道的研究結(jié)果基本相符。

急性結(jié)石梗阻性膽囊炎患者，由于膽囊炎癥狀重，多伴有膽囊周圍積液，易合并壞疽[12]，故急性期行腹腔鏡膽囊切除術難度大，術中出血較多，中轉(zhuǎn)開腹率高，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術應用后可使腫大膽囊的炎癥消退[12]，再聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術，相較于單純腹腔鏡切除術，具有手術安全性高、手術創(chuàng)傷小、臨床效果好和術后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。因此，超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療急性結(jié)石梗阻性膽囊炎的效果更為理想，值得臨床推廣。

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（本文編輯：魯翠濤）

R657.4

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.011

2016-06-13

江門市科技計劃項目（2015002）。

伍雋華（1982-），廣東臺山人，主治醫(yī)師。