經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)聯(lián)合放療治療不可手術(shù)切除的肝門部膽管癌

趙家鋒，邱寶安，譚勇

（1.廣東省粵北人民醫(yī)院 肝膽外科，廣東 韶關(guān) 512000；2.解放軍海軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100048）

·論著 臨床研究·

經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)聯(lián)合放療治療不可手術(shù)切除的肝門部膽管癌

趙家鋒1，邱寶安2，譚勇1

（1.廣東省粵北人民醫(yī)院 肝膽外科，廣東 韶關(guān) 512000；2.解放軍海軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100048）

目的 描述肝門部膽管癌患者經(jīng)皮膽道裸支架植入術(shù)的操作方法，評(píng)估操作的安全性；分析膽道裸支架植入術(shù)聯(lián)合放療是否延長(zhǎng)不可手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間。方法 回顧性分析海軍總醫(yī)院和粵北人民醫(yī)院肝膽外科2007年2月至2013年9月間不能手術(shù)切除肝門部膽管癌行經(jīng)皮膽道裸支架植入術(shù)者38例臨床資料，均在超聲以及透視下行支架植入術(shù)。25例接受支架聯(lián)合放療（UMS+RT組），13例接受單純支架治療（UMS組）。收集患者支架植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況；分析比較兩組間支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間的差異。結(jié)果 經(jīng)皮膽道裸支架植入術(shù)技術(shù)成功率為100％，膽道引流成功率為86.8％，早期并發(fā)癥發(fā)生率為15.8％，手術(shù)相關(guān)病死率為2.6％。支架聯(lián)合放療組的中位支架通暢時(shí)間為326 d，單純支架組中位支架通暢時(shí)間為196 d（P=0.022）；支架聯(lián)合放療組生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于單純支架組（中位生存時(shí)間：367 d vs 267 d，P=0.025）。結(jié)論 本研究結(jié)果顯示經(jīng)皮膽道裸支架植入術(shù)為不可手術(shù)切除肝門部膽管癌提供一種安全、有效的姑息治療方法，支架聯(lián)合放療有助于延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間以及生存時(shí)間。

肝門部膽管癌；不可手術(shù)切除；膽道裸支架；放療；姑息治療

肝門部膽管癌是一種不常見(jiàn)但也非罕見(jiàn)的惡性腫瘤，它常累及肝管匯合處或左右主肝管，占膽道腫瘤的60％左右[1]，外科完全切除腫瘤（包括達(dá)到組織學(xué)切緣陰性）是肝門部膽管癌患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一方法。然而，盡管肝門部膽管癌有生長(zhǎng)緩慢、晚期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，但其侵犯肝門區(qū)重要結(jié)構(gòu)往往導(dǎo)致其根治性切除率低。Memorial Sloan-Kettering癌癥中心10年研究結(jié)果顯示外科根治性切除率不到30％[2]。因此，很大一部分患者在就診時(shí)已失去了外科根治性切除的機(jī)會(huì)，不得不接受姑息治療來(lái)緩解癥狀以及延長(zhǎng)生命。

在過(guò)去的20年間，經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)和放療是被廣泛用于肝門部膽管癌患者的姑息治療方法[3-7]。但是，經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥要高于內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)[8]；另一方面，因肝門部膽管涉及多個(gè)膽管分支的開(kāi)口，限制了帶膜金屬支架應(yīng)用于肝門部膽管癌，只能選擇裸金屬支架行膽道引流。但在裸金屬支架植入后由于腫瘤向支架內(nèi)以及向支架兩端生長(zhǎng)，單純裸金屬支架治療在支架通暢時(shí)間以及患者生存時(shí)間方面效果并不理想[9-10]。

因此，2007年2月至2013年9月，我們對(duì)海軍總醫(yī)院和粵北人民醫(yī)院38例（25例為膽道裸支架植入術(shù)聯(lián)合放療，13例為單純膽道裸支架植入術(shù)）不可手術(shù)切除改行經(jīng)皮膽道裸支架植入術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析。本研究目的為簡(jiǎn)要描述肝門部膽管癌患者經(jīng)皮膽道裸支架植入術(shù)的技術(shù)操作，評(píng)估操作的安全性；分析膽道裸支架植入術(shù)聯(lián)合放療是否延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間。

1 資料和方法

1.1基本情況

回顧性收集2007年2月至2013年9月海軍總醫(yī)院和粵北人民醫(yī)院肝膽外科不能手術(shù)切除而改行膽道裸支架植入的肝門部膽管癌患者38例。膽管癌的診斷依靠部分膽道活檢、腹部超聲、CT、磁共振以及術(shù)中膽道造影。定義不能外科手術(shù)切除者標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤侵犯肝門區(qū)重要結(jié)構(gòu)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前評(píng)估達(dá)不到根治性切除要求；患者有手術(shù)禁忌證，不能耐受根治性切除。38例膽道裸支架植入患者中，共有25例接受總劑量37.00～40.77 Gy（每次3.7 Gy，共10～11 fractions）體外放射治療，另外13例僅予以支持治療；當(dāng)放療進(jìn)行至第5次后抽血化驗(yàn)以了解放療后骨髓抑制情況，并及時(shí)處理放療后副作用。

1.2經(jīng)皮膽道裸支架植入術(shù)

術(shù)前給予靜脈注射廣譜抗生素、鎮(zhèn)靜劑和止疼藥。在超聲和透視引導(dǎo)下選擇擴(kuò)張的左或右側(cè)外周肝膽管，使用22 G×15 cm Neff Percutaneous Access Set（Cook，美國(guó)）穿刺針進(jìn)入擴(kuò)張的肝膽管內(nèi)，拔除針芯，行診斷性肝膽管造影；置入6.0 Fr 20 cm引流管至梗阻遠(yuǎn)端，經(jīng)引流管注入造影劑顯示膽道梗阻部位狹窄長(zhǎng)度；繼而置入泥鰍導(dǎo)絲（Merit Medical Systems，美國(guó)）至膽道梗阻遠(yuǎn)端，在透視下植入合適長(zhǎng)度（6或8 mm）的裸膽道支架（Taewoong，韓國(guó)），再次行膽道造影顯示支架是否通暢。若膽道造影顯示支架通暢，則留置8.5 Fr 25 cm多孔引流管（Cook，美國(guó)）以防止針道膽瘺，1～2周后拔除；若術(shù)后膽道造影顯示支架引流效果不佳，則尋找合適的外周肝膽管行經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)（圖1）。

圖1　Bismuth I I I型患者，腫瘤不可手術(shù)切除，雙側(cè)裸金屬支架植入

1.3隨訪

通過(guò)門診、電話以及住院記錄對(duì)患者癥狀、生化檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行隨訪。定義支架植入后膽道成功引流的標(biāo)準(zhǔn)為在術(shù)后2周膽紅素水平下降至術(shù)前的75％；判斷支架梗阻的標(biāo)志為：患者臨床表現(xiàn)為再次出現(xiàn)黃疸以及膽管炎，腹部超聲、CT或MRI提示肝內(nèi)膽管重新擴(kuò)張。若患者在隨訪期間出現(xiàn)膽道梗阻，則可選擇經(jīng)皮肝穿刺置管引流用以膽道減壓以及緩解癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量采用Fisher確切概率法。單因素支架通暢時(shí)間以及生存分析采用Kaplan-Meier法，比較采用Log-rank法。研究的終點(diǎn)指標(biāo)為支架梗阻時(shí)間和生存時(shí)間；支架梗阻時(shí)間指支架植入后至發(fā)生梗阻的時(shí)間間隔，生存時(shí)間是指支架植入后至死亡的時(shí)間間隔，至隨訪截止點(diǎn)時(shí)未發(fā)生事件的時(shí)間間隔記刪失數(shù)據(jù)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況

2007年2月至2013年9月間共有38例不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者行經(jīng)皮膽道裸支架置入術(shù)?；颊唠S機(jī)分為支架聯(lián)合放療組（n=25）和單純支架組（n=13），男25例，女13例，平均年齡65.1歲（41～80歲）。操作成功率為100％；支架聯(lián)合放療組引流成功率為92％（23/25），單純支架組引流成功率為76.9％（10/13），但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？傮w膽道引流成功率為86.8％。另外，兩組間年齡、性別、Bismuth分型、引流區(qū)域、術(shù)前膽紅素、術(shù)前CA19-9無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在隨訪過(guò)程中，支架聯(lián)合放療組中17例發(fā)生膽道梗阻，單純支架組中8例發(fā)生膽道梗阻。

2.2早期并發(fā)癥

支架聯(lián)合放療組2例發(fā)生膽管炎，單純支架組1例發(fā)生膽管炎，膽管炎發(fā)生率為7.9％（3/38）；支架聯(lián)合放療組和單純支架組各1例出現(xiàn)膽道出血，膽道出血率發(fā)生為5.3％（2/38）；支架聯(lián)合放療組無(wú)膽瘺發(fā)生，單純支架組1例出現(xiàn)膽瘺，膽瘺發(fā)生率為2.6％（1/38）。其中單純支架組中1例患者同時(shí)出現(xiàn)膽管炎和膽道出血，于支架植入術(shù)后第26天死亡；其余并發(fā)癥經(jīng)過(guò)保守治療后好轉(zhuǎn)。因此，總體并發(fā)癥發(fā)生率為15.8％（6/38），操作相關(guān)病死率為2.6％（1/38）。

2．3 支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間

對(duì)支架聯(lián)合放療組和單純支架組之間支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間進(jìn)行了比較。支架聯(lián)合放療組的支架中位通暢時(shí)間為326 d，單純支架組中位支架通暢時(shí)間為196 d，單因素分析顯示支架聯(lián)合放療組支架通暢時(shí)間明顯長(zhǎng)于單純支架組（圖2A，P=0.022）。此外，年齡、性別、Bismuth分型、引流區(qū)域、引流效果、術(shù)前膽紅素、術(shù)前CA19-9與支架通暢時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。支架聯(lián)合放療組的中位生存時(shí)間為367 d，單純支架組中位支架通暢時(shí)間為267 d，支架聯(lián)合放療組生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于單純支架組（圖2B，P=0.025）。另外，患者術(shù)前CA19-9＞150 U/mL的生存時(shí)間長(zhǎng)于CA19-9＜150 U/mL的患者（P=0.018）。其余因素與生存時(shí)間均無(wú)相關(guān)。

圖2　兩組間支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間的Kaplan-Meier曲線

3 討論

外科完全切除腫瘤（包括達(dá)到組織學(xué)切緣陰性）是肝門部膽管癌患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一方法，且大部分根治性切除患者需聯(lián)合行肝部分切除術(shù)[11]。但肝膽管匯合處的腫瘤侵犯對(duì)側(cè)二級(jí)膽管或門靜脈者并不適合行肝部分切除，再加上部分患者自身存在的手術(shù)禁忌證，這導(dǎo)致了只有很少一部分患者適合行根治性切除。Jarnagin WR等[2]報(bào)道了在Memorial Sloan-Kettering癌癥中心1991-2000年間225例肝門部膽管癌患者中，有65例患者已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，而在另外160例患者中僅有62例得到了根治性切除，根治性切除率不到30％。而對(duì)失去外科根治性切除機(jī)會(huì)的患者行膽道減壓非常重要，因?yàn)橛行У哪懙酪骺删徑庥赡懙拦Ｗ杷碌牟贿m癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

內(nèi)鏡下或經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸是一種被公認(rèn)的、有效的姑息治療方法[12]。但肝門部膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且腫瘤通常累及肝膽管匯合部，這就導(dǎo)致了部分患者不能通過(guò)內(nèi)鏡下支架植入來(lái)達(dá)到較好的膽道引流。而與內(nèi)鏡下膽道支架植入相比，經(jīng)皮膽道支架植入技術(shù)更簡(jiǎn)單，特別是針對(duì)BismuthI I I型和IV型結(jié)構(gòu)的患者來(lái)說(shuō)[4]。Woo Hyun Paik等報(bào)道，經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)可作為腫瘤侵犯肝膽管匯合部處I I I型或IV型患者的首選膽道減壓方案，因?yàn)榕c內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)相比，經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)膽道引流成功率更高（92.7％ vs 77.3％，P=0.049），而成功的膽道引流有利于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間（引流成功者8.7個(gè)月 vs 引流失敗者1.8個(gè)月，P=0.001）[5]。在本研究中，經(jīng)皮膽道裸金屬支架植入術(shù)后臨床引流成功率為86.8％，但由于引流失敗的患者均行經(jīng)皮膽道引流術(shù)，所以未能比較兩者術(shù)后生存的差異。

但是，經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥要高于內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了肝門部膽管癌經(jīng)皮膽道支架植入的成功率、早期并發(fā)癥以及支架梗阻率與惡性肝門部膽道梗阻相似[4]。一項(xiàng)回顧性隨機(jī)研究對(duì)比了經(jīng)皮膽道支架植入和內(nèi)鏡下膽道支架植入治療惡性肝門部膽道梗阻的膽道引流成功率、并發(fā)癥以及總體生存時(shí)間：經(jīng)皮膽道支架植入的膽道引流成功率更高（71％ vs 42％，P=0.03），并發(fā)癥發(fā)生率亦高于內(nèi)鏡組（61％ vs 35％，P=0.09），但總體中位生存時(shí)間更長(zhǎng)（3.7個(gè)月 vs 2個(gè)月，P= 0.02），Cox回歸分析顯示經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)是獨(dú)立的預(yù)后因素；上述結(jié)果暗示著盡管經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)有著高并發(fā)癥率，但更適合肝門部膽道惡性梗阻的患者[8]。另一系列研究報(bào)道了肝門部膽管癌經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率為5.7％～28％，手術(shù)相關(guān)死亡率為0～4％，30天死亡率為9％～15％，但大多數(shù)并發(fā)癥給予保守治療即可，而30 d內(nèi)死亡患者通常與原發(fā)病相關(guān)[3]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后早期并發(fā)癥率為15.9％，其中1例患者術(shù)后第26天死于膽道出血和反復(fù)膽管炎，手術(shù)相關(guān)死亡率為2.6％，其他所有并發(fā)癥給予保守治療后好轉(zhuǎn)。因此，上述研究結(jié)果有理由讓我們相信經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)是一種相對(duì)安全的姑息治療方法。

因肝門部膽管涉及多個(gè)膽管分支的開(kāi)口，只能選擇裸支架行膽道引流。但裸支架植入術(shù)后面臨的一個(gè)難題為支架在短時(shí)間內(nèi)再次出現(xiàn)梗阻，使得這些本來(lái)生存時(shí)間有限的患者不得不再次選擇膽道支架植入術(shù)或外引流術(shù)來(lái)緩解由膽道梗阻所致的癥狀。Shinchi等[13]報(bào)道了不可手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者單純裸金屬支架植入術(shù)后支架平均通暢時(shí)間為3.7個(gè)月；Fatih Kose等[14]報(bào)道了膽管癌單純裸支架植入術(shù)后支架中位通暢時(shí)間為10周。而裸支架植入后再次出現(xiàn)梗阻的原因主要為腫瘤向支架內(nèi)以及向支架兩端生長(zhǎng)[12，15]，使用帶膜金屬支架治療遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻時(shí)支架通暢時(shí)間優(yōu)于裸金屬支架則很好的證明了這點(diǎn)[16]。因此，延長(zhǎng)裸支架通暢時(shí)間來(lái)提高肝門部膽管癌患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

雖然大量文獻(xiàn)報(bào)道了放療是不可手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者的主要治療方案[6-7，13，17-18]，但報(bào)道膽道支架植入術(shù)聯(lián)合放療用于治療不可手術(shù)切除的肝門部膽管癌的文章卻少見(jiàn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)在兩組患者術(shù)前背景無(wú)明顯差異的情況下，支架聯(lián)合放療組的中位支架通暢時(shí)間明顯長(zhǎng)于單純支架組，這與之前的少數(shù)報(bào)道結(jié)果一致[13，15]。除了延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間外，放療還有利于支架植入術(shù)后患者的生存。Isayama等[15]報(bào)道了支架植入聯(lián)合放療組的生存時(shí)間與R1切除組之間的生存時(shí)間無(wú)明顯差異。同時(shí)，支架聯(lián)合放療組生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于單純支架組。同樣地，我們的研究結(jié)果顯示支架聯(lián)合放療可提高不可切除肝門部膽管癌的生存時(shí)間。

總而言之，經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)為不可手術(shù)切除肝門部膽管癌提供一種安全、有效的姑息治療方法，支架聯(lián)合放療有助于延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間以及生存時(shí)間。但本研究的局限之處在于為回顧性研究以及入選病例數(shù)較少，因此，需要前瞻性、多中心、大樣本研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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（本文編輯：魯翠濤）

Percutaneous biliary stenting combined with radiotherapy for patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma

ZHAO Jia-feng1, QIU Bao-an2, TAN Yong1.1Department of Hepatobiliary Surgery, Yuebei People’s Hospital, Shaoguan, Guangdong 512000, China;2Department of Hepatobiliary Surgery, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, China

Objective Patients with hilar cholangiocarcinoma are often unresectable at their initial diagnosis, and it is important to provide a definite palliative benefit for patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma. The aim of the present study was to evaluate the safety of percutaneous biliary stenting and to analyze whether percutaneous biliary stenting combined with radiotherapy could prolong the stent patency and survival time of patients. Methods A total of 38 patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma that

percutaneous biliary stenting in our institutions were retrospectively reviewed in the present study. Uncovered metallic stenting combined with radiotherapy (UMS+RT group) was administered to 25 patients, and uncovered metallic stenting alone (UMS group) was administered to 13 patients. The records of early complications subsequent to percutaneous biliary stenting were collected, and the stent patency and survival times of patients were analyzed and compared between the two groups. Results The technical success rate of the procedure was 100％ and the successful drainage rate was 86.8％. The overall early complication rate was 15.8％ and the procedure-related mortality rate was 2.6％. The median stent patency was 326 d in UMS+RT group and 196 d in UMS group (P=0.022). The UMS+RT demonstrated a longer survival time than the UMS group (median: 367 d vs 267 d, P=0.025). Conclusion Percutaneous biliary stenting offers a safe and effective method for the palliative treatment of patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma, and percutaneous biliary stenting combined with radiotherapy may prolong stent patency and survival time of patients.

hilar cholangiocarcinoma; unresectable; biliary uncovered metallic stent; radiotherapy; palliative

·論著 臨床研究·

R735.8

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.006

2016-06-19

趙家鋒（1977-），男，河南新鄉(xiāng)人，副主任醫(yī)師，碩士。

簡(jiǎn)介]邱寶安，主任醫(yī)師，博士，E-mail:luckqiufimmu@163.com。