系統(tǒng)評價方法在醫(yī)療器械臨床評價中的應(yīng)用

遲戈王亞南單曉暉宋飛

1 遼寧省藥械審評與監(jiān)測中心 （沈陽 110003）

2 遼寧省醫(yī)療器械檢驗檢測院 （沈陽 110179）

系統(tǒng)評價方法在醫(yī)療器械臨床評價中的應(yīng)用

遲戈1王亞南2單曉暉1宋飛3

1 遼寧省藥械審評與監(jiān)測中心 （沈陽 110003）

2 遼寧省醫(yī)療器械檢驗檢測院 （沈陽 110179）

新修訂的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及配套的注冊管理辦法等相關(guān)法規(guī)文件引入了醫(yī)療器械臨床評價的概念，如何進行醫(yī)療器械臨床評價是技術(shù)審評人員以及注冊人比較關(guān)注的問題，本文重點講述系統(tǒng)評價方法在醫(yī)療器械臨床評價中的應(yīng)用，指導(dǎo)技術(shù)審評人員和注冊人開展醫(yī)療器械臨床評價工作。

臨床評價 系統(tǒng)評價 醫(yī)療器械注冊

新修訂的《醫(yī)療器械注冊管理辦法》第四章第二十條指出“醫(yī)療器械臨床評價是指申請人或者備案人通過臨床文獻資料、臨床經(jīng)驗數(shù)據(jù)、臨床試驗等信息對產(chǎn)品是否滿足使用要求或者適用范圍進行確認的過程”[1]。簡單的說醫(yī)療器械臨床評價即是采用系統(tǒng)評價的方法，針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用流行病學(xué)的原則和方法嚴格評價文獻，并篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻，進行定性或者定量合成，得到綜合可靠的結(jié)論。

1.系統(tǒng)評價在有效性/安全性證據(jù)分級中的地位

用于進行系統(tǒng)評價的各種信息我們稱為證據(jù)。決策者面對浩瀚的信息海洋，渴望得到真實而適用的證據(jù)幫助，但證據(jù)質(zhì)量良莠不齊。20世紀(jì)60年代，美國兩位社會學(xué)家Campbell和Stanley首次提出證據(jù)分級概念，預(yù)先確立了證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見以便決策者判定各種高質(zhì)量證據(jù)[2]。與醫(yī)學(xué)各分支學(xué)科及醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展一樣，證據(jù)分級和推薦強度的發(fā)展也經(jīng)歷了從定性到定量（最高證據(jù)從單個RCT到多個RCT的Meta分析），從局部到整體（只考慮試驗設(shè)計到考慮研究質(zhì)量、結(jié)果的一致性和直接性等），從片面到全面（單純針對治療擴展到預(yù)防、診斷、經(jīng)濟學(xué)等），從分散到統(tǒng)一（從指導(dǎo)各自國家和組織到指導(dǎo)全球）的過程。2001年，美國紐約州立大學(xué)下州醫(yī)學(xué)中心推出證據(jù)金字塔（見圖1）是目前普遍應(yīng)用的臨床有效性生物醫(yī)學(xué)證據(jù)分級模式。李幼平等人建立的不良事件/安全性評價證據(jù)分級是目前臨床普遍應(yīng)用的安全性有效醫(yī)學(xué)證據(jù)分級模式（見圖2）。系統(tǒng)評價要優(yōu)于對照研究、隊列研究、隨機對照研究等臨床試驗常用方法，是目前公認的有效性/安全性證據(jù)中級別最高、推薦強度最高的一種方法，這也解釋了《醫(yī)療器械注冊管理辦法》為什么用臨床評價的概念取代臨床試驗，用系統(tǒng)評價方法證明產(chǎn)品安全有效性而非單純的臨床試驗數(shù)據(jù)證明產(chǎn)品安全有效性。

圖1. 有效性生物醫(yī)學(xué)證據(jù)金字塔

圖2. 李幼平等?不良事件/安全性評價證據(jù)分級

2.系統(tǒng)評價流程

系統(tǒng)評價具有一套科學(xué)的評價流程，首先需要確定具體的評價目的，然后制定全面的研究計劃，進行全面有目的的文獻檢索，依據(jù)明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選，最后對資料進行提取分析，形成分析報告。見圖3。

2.1 確定評價目的

系統(tǒng)評價首先要確定具體的評價目的，比如有效性評價，某某產(chǎn)品適用于某某疾病的治療。針對此項具體目的制定研究計劃。

2.2 制定研究計劃

研究計劃是整個系統(tǒng)評價如何開展的統(tǒng)籌規(guī)劃，應(yīng)明確文獻檢索的方式包括檢索詞、檢索時間、檢索數(shù)據(jù)庫等信息；應(yīng)確定文獻篩選的標(biāo)準(zhǔn)，什么樣的文獻符合納入條件；應(yīng)考慮可能出現(xiàn)的偏倚，文獻檢索過程中的偏倚、數(shù)據(jù)提取過程中出現(xiàn)的偏倚、文獻選擇過程中出現(xiàn)的偏倚、所選擇的研究本身的偏倚。同時也應(yīng)注意是否有特殊人群的考慮，比如老年、兒童、孕婦、某種嚴重病患等。研究計劃是一個動態(tài)過程，需要根據(jù)檢索結(jié)果及時調(diào)整。

2.3 文獻檢索與篩選

2.3.1 文獻的來源：包括公開出版物，如圖書、期刊、報紙、雜志等；內(nèi)部資料：包括未公開發(fā)布的研究資料；包括權(quán)威部門發(fā)布的資料：如指導(dǎo)原則、衛(wèi)生規(guī)范、治療指南等等。

2.3.2 文獻檢索的工具：包括文獻數(shù)據(jù)庫如中文的CNKI、萬方等，英文的Pubmed、SPinger等；包括網(wǎng)絡(luò)搜索工具如百度學(xué)術(shù)、GoogleScolar；包括專業(yè)的檢索工具，如專利數(shù)據(jù)庫等。

2.3.3 檢索的方法：包括直接法、追溯法和綜合法。直接法就是直接輸入檢索條件搜索，追溯法是先查找權(quán)威人士的文章，然后追溯其文章中引用的文章；綜合法即兩種方法綜合使用。

2.3.4 文獻篩選：文獻篩選條件依據(jù)不同的產(chǎn)品特點是不一樣，有的文獻是全文可以利用，有的文獻可能僅是其中的部分內(nèi)容可以利用，篩選標(biāo)準(zhǔn)需要依據(jù)產(chǎn)品特點來確認。

對于有效性評價要注重文獻的質(zhì)量和證據(jù)水平，優(yōu)先選取證據(jù)水平較高的文獻。舉例，隨機對照試驗質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：隨機化：A充分（如計算機隨機、隨機數(shù)字表）；B不清楚（只報告了隨機沒有描述隨機序列產(chǎn)生的方法）；C不充分（半隨機，如交替入組，根據(jù)出生日期或病歷號入組等）。分配方案隱藏：A充分（如中央隨機化）；B不清楚（文中沒有提到）；C不充分/沒有用。盲法：注明是否采用盲法及所盲對象（病人、研究人員、干預(yù)措施實施者、結(jié)果評價者、統(tǒng)計分析者等）。隨訪完整性：是否詳細記錄并報告各組病人失訪/退出數(shù)據(jù)及具體原因?；€可比性：A可比；B不清楚；C不可比。試驗是否提前終止：是/否提前終止及其提前終止標(biāo)準(zhǔn)和原因。觀察治療期間是否恰當(dāng)，或治療周期是否合理。

圖3. 系統(tǒng)評價流程圖

表1. 系統(tǒng)評價質(zhì)量評估表

對于安全性評價要注重文獻的全面性和真實性，判斷因果關(guān)系是否合理，證據(jù)水平是相對的，特定情況下的“低級別證據(jù)”可能成為當(dāng)前最佳證據(jù)。

2.4 資料提取評價

根據(jù)對已有的醫(yī)療器械安全性與有效性的認定標(biāo)準(zhǔn)，對提取資料進行評價。任何資料應(yīng)包含足夠的信息，以便能夠?qū)π畔⑦M行合理、客觀的評價，并對其在評價器械的安全有效性的作用得出結(jié)論。評價的過程需要考慮到產(chǎn)生/收集資料的方法以及評價安全或有效性的結(jié)果受器械干擾、其他綜合因素（比如疾患癥狀的自然進展、伴隨治療），或者偏差的影響程度。

系統(tǒng)評價是否科學(xué)可行，需要對系統(tǒng)評價進行最后的質(zhì)量評估（Oxman & Guyatt量表，見表1）。

3.總結(jié)

醫(yī)療器械臨床評價是新版法規(guī)提出新的概念，如何進行醫(yī)療器械臨床評價是技術(shù)審評人員以及注冊人比較關(guān)注的問題，那么究竟什么是臨床評價，它和臨床試驗到底是什么樣的關(guān)系，很多人比較困惑，引入臨床評價是放寬了對產(chǎn)品的要求還是加強了對產(chǎn)品的要求？如果用系統(tǒng)評價的角度去解釋這樣的問題，就清晰了很多。臨床評價采用的就是系統(tǒng)評價的方法，系統(tǒng)評價的方法要優(yōu)于單純的臨床試驗，更有利于對產(chǎn)品的安全有效性進行分析，但是系統(tǒng)評價本身也是一個專業(yè)比較強的學(xué)科，如何應(yīng)用好系統(tǒng)評價的方法，也是我們需要面臨的新的挑戰(zhàn)。

[1] 醫(yī)療器械注冊管理辦法,國家食品藥品監(jiān)督管理總局局令第4號,國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布.

[2] 陳耀龍， 李幼平等，醫(yī)學(xué)研究中證據(jù)分級和推薦強度的演進，中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 8(2): 127-133.

The Application of System Evaluation in Medical Device Clinical Evaluation

CHI Ge1WANG Ya-nan2SHAN Xiao-hui1
1 Liaoning Centor for Drug and device Evaluation and Monitoring (Shenyang 110003)
2 Liaoning Medical Device Test Institute (Shenyang 110179)

The concept of medical device clinical evaluation is introduced in the newly revised Regulation on the Supervision and Administration of Medical Devices, and the Registration Administration Method and related supporting Laws and regulations，How to carry out medical device clinical evaluation ,which has been concerned by the technical reviewers and registrants，this paper focuses on the application of system evaluation in Medical device clinical evaluation ,and provide guides for them to carry out the medical device clinical evaluation .

clinical evaluation, system evaluation, medical device registration

1006-6586(2016)06-0057-03

R194

A

2015-11-20

遲戈，高級工程師，遼寧省藥械審評與監(jiān)測中心器械監(jiān)測與評價部部長。