控制性低中心靜脈壓對(duì)精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)患者術(shù)中出血量和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

王 雷，張 雷，劉訓(xùn)芹， 陳立建，鄭立東， 顧爾偉

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控制性低中心靜脈壓對(duì)精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)患者術(shù)中出血量和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

王 雷1,2，張 雷1，劉訓(xùn)芹1， 陳立建1，鄭立東2， 顧爾偉1

目的 探討控制性低中心靜脈壓對(duì)精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)患者術(shù)中出血量和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法 擇期行精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)患者40例，隨機(jī)分成對(duì)照組和低中心靜脈壓(LCVP)組。LCVP組患者在肝臟切除期間通過(guò)調(diào)節(jié)體位、藥物控制等方法維持中心靜脈壓(CVP) ≤0.49 kPa，對(duì)照組CVP不予干預(yù)。于麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、 肝臟切除前5 min(T1)、肝臟切除后5 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄術(shù)中出血量、補(bǔ)液量等指標(biāo)，觀察術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院時(shí)間等。 結(jié)果 兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，LCVP組術(shù)中補(bǔ)液量明顯減少(P<0.05)，術(shù)中尿量明顯增多(P<0.05)，出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者血?dú)夥治?、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 控制性低中心靜脈壓未能顯著減少精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)患者術(shù)中出血量，對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸亦無(wú)明顯影響。

控制性低中心靜脈壓；精準(zhǔn)肝臟手術(shù)；術(shù)中出血量；術(shù)后轉(zhuǎn)歸

近年來(lái)，術(shù)中低中心靜脈壓(low central venous pressure，LCVP)技術(shù)被越來(lái)越多的應(yīng)用于肝臟手術(shù)患者。研究[1-2]表明，LCVP能減少術(shù)中出血，降低術(shù)中輸血，從而減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后生存率。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展及外科治療手段的進(jìn)步，精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)這一理念不斷應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，其具有減少圍術(shù)期出血、利于患者快速康復(fù)及縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。而LCVP技術(shù)對(duì)精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)患者的影響尚無(wú)定論，該研究旨在探討控制性LCVP對(duì)精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)患者術(shù)中出血量和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，以期為臨床應(yīng)用提供理論參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2015年3～9月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期實(shí)施開放性肝臟切除手術(shù)患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，性別不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Child-Pugh評(píng)分A～B級(jí)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間2～5 h。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重吸煙酗酒史； 存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病者；Child-Pugh > B級(jí)者；嚴(yán)重高血壓患者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；嚴(yán)重心臟病患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈置管測(cè)中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，氣管插管成功后連接麻醉機(jī)，維持呼吸末CO2分壓4.655～5.985 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。術(shù)中采用血漿靶控輸注(TCI)丙泊酚1.5～2.5 μg/ml維持BIS值45～60，持續(xù)泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，間斷追加舒芬太尼0.2 μg/kg及苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg維持鎮(zhèn)痛、肌松。所有患者術(shù)后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼2～3 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+生理鹽水至100 ml。

1.3 液體及CVP管理策略 患者入室后至誘導(dǎo)期給予乳酸鈉林格式液6～8 ml/kg，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和低中心靜脈壓 (LCVP) 組。對(duì)照組患者以乳酸鈉林格式液4～8 ml/(kg·h)維持術(shù)中輸注，當(dāng)SBP<12 kPa或低于基礎(chǔ)值20%以上，予羥乙基淀粉130/0.4(萬(wàn)汶，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)快速輸注，如無(wú)效則靜脈注射去氧腎上腺素20～40 μg，該組中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)不予干預(yù)。LCVP組患者在非肝臟切除期補(bǔ)液方案同對(duì)照組，肝臟切除期以 1 ml/(kg·h)輸注，在肝臟切除前5 min通過(guò)調(diào)節(jié)頭高足低體位(頭高10°)、速尿5～10 mg靜脈注射、硝酸甘油0.5 μg/(kg·min)持續(xù)輸注等方法維持CVP≤0.49 kPa，余管理方案同對(duì)照組。兩組患者術(shù)中血紅蛋白濃度低于70 g/L，予以輸注紅細(xì)胞。

1.4 手術(shù)方式 所有患者采用精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)，按照術(shù)前三維 CT 重建結(jié)果,預(yù)先設(shè)定手術(shù)切除范圍，保證殘留肝臟出入血管完整性，術(shù)中超聲再次確定腫瘤與主要肝臟血管的解剖關(guān)系，盡可能選擇解剖性肝段、肝葉切除,采用百克鉗聯(lián)合超聲刀斷肝,脈管處理采用 Prolene 線縫合或鈦夾夾閉。

1.5 觀察指標(biāo) 包括：① 患者的性別、年齡、身高、體重、Child-Pugh 分級(jí)、HbsAg陽(yáng)性率、ASA分級(jí)等一般資料； ② 分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、 肝臟切除前5 min(T1)、肝臟切除后5 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、CVP以及動(dòng)脈血?dú)夥治?；?記錄患者的手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中尿量、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、腫瘤最大直徑、腫瘤重量、PACU駐留時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、身高、體重、Child-Pugh 分級(jí)、HbsAg陽(yáng)性率、ASA分級(jí)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血的發(fā)生率、PACU停留時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，LCVP組術(shù)中補(bǔ)液量減少 (P<0.05)；術(shù)中尿量增多 (P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

肝臟切除術(shù)是治療肝膽系統(tǒng)疾病一種常見(jiàn)手術(shù)類型，由于肝臟血供豐富，采用傳統(tǒng)手術(shù)方式出血量往往很大，加之創(chuàng)面出血、滲血，嚴(yán)重影響術(shù)者操作，亦增加了術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)[5]。隨著外科技術(shù)水平不斷進(jìn)步，精準(zhǔn)肝臟切除這一新的手術(shù)理念應(yīng)運(yùn)而生,其核心策略在于盡可能切除腫瘤病灶的同時(shí)，以最小的創(chuàng)傷來(lái)最大程度的保留殘肝，減少術(shù)中的出血量及輸血量，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[6]，因而這項(xiàng)技術(shù)被越來(lái)越多的外科醫(yī)師所采用。

表2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)

表3 兩組患者術(shù)中血?dú)夥治鼋Y(jié)果

表4 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)時(shí)間的比較±s)

對(duì)于傳統(tǒng)肝臟切除術(shù)，有研究[7-8]表明，采用控制性LCVP技術(shù)可減少手術(shù)過(guò)程中失血量，提高術(shù)后生存率。同時(shí)，也有研究[9]表明，術(shù)中控制性LCVP技術(shù)對(duì)減少不規(guī)則肝部分切除術(shù)出血效果最顯著，但對(duì)施行標(biāo)準(zhǔn)肝葉、段切除術(shù)和半肝切除術(shù)的患者，在減少出血量及縮短術(shù)后住院時(shí)間方面無(wú)明顯影響。本研究[10]結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，LCVP組術(shù)中出血量及輸血比率略有降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與采用精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)本身出血量較少有關(guān)。

研究[11-12]表明，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間LCVP在減少出血量的同時(shí)，也為重要臟器帶來(lái)低灌注風(fēng)險(xiǎn)，本研究中兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)、pH、LAC變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LCVP組患者未出現(xiàn)低灌注情況，可能與本研究?jī)H在肝臟切除期實(shí)施控制性LCVP技術(shù)有關(guān)。本研究顯示，兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肺部并發(fā)癥及住院時(shí)間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與以下原因有關(guān)：① 兩組患者均為精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)，較傳統(tǒng)肝臟切除術(shù)其術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生更少[13]；② LCVP改善傳統(tǒng)肝臟切除術(shù)患者預(yù)后與減少術(shù)中出血量及輸血相關(guān)并發(fā)癥密切相關(guān)[2]，而本研究中未顯示LCVP可降低術(shù)中出血量；③ 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后出院時(shí)間影響因素眾多，單一處理因素可能并不足以導(dǎo)致上述指標(biāo)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，對(duì)精準(zhǔn)肝臟切除患者在肝臟切除期應(yīng)用控制性LCVP技術(shù)，對(duì)減少術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比率以及縮短術(shù)后住院時(shí)間等方面無(wú)明顯影響。但該研究存在樣本量較小、控制性LCVP實(shí)施時(shí)間較短等不足之處，故控制性LCVP技術(shù)對(duì)精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的影響尚需要大樣本、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。

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Effect of controlled low central venous pressure on intraoperative blood loss and postoperative outcome in patients undergoing precision liver resection

Wang Lei1,2， Zhang Lei1，Liu Xunqin1,et al

(1DeptofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022；2DeptofAnesthesiology,TheLu’anAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Lu’an237000)

ObjectiveTo investigate the effect of controlled low central venous pressure( LCVP ) on intraoperative blood loss and postoperative outcome in patients undergoing precision liver resection.MethodsForty patients scheduled for precision liver resection were randomly divided into the control group and the low central venous pressure ( LCVP ) group. Patients in LCVP group were maintained CVP ≤ 0.49 kPa by the methods of adjusting the position and infusing drugs, the CVP of the patients in the control group was not intervened. Arterial blood gas was analyzed at five minutes before anesthesia induction(T0), five minutes before liver resection(T1), five minutes after liver resection(T2), at the end of surgery(T3). Intraoperative blood loss volume and fluid infusion volumes were recorded. Recovery time of postoperative gastrointestinal function, postoperative complications and postoperative length of hospital stay were observed.ResultsThere was no significant difference in basic data between the control group and the LCVP group. Compared with the control group, fluid infusion volumes of the LCVP group decreased significantly (P<0.05), intraoperative urinary volume of the LCVP group increased significantly (P<0.05). There were no significant differences in blood loss volume, blood gas analysis, recovery time of postoperative gastrointestinal function, postoperative complication rates and length of hospital stay between the two groups.ConclusionIn patients undergoing precision liver resection, the technique of controlled low central venous pressure can not reduce the intraoperative blood loss volume and change the postoperative outcomes.

controlled low central venous pressure；precision liver resection；intraoperative blood loss volume；postoperative outcome

安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：1301042204)

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 2300222安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院麻醉科，六安 237000

王 雷，男，碩士研究生，主治醫(yī)師； 顧爾偉，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail: ay_guew_mz@163.com

時(shí)間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.028.html

R 657.3

A

1000-1492(2016)11-1672-05

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.028

2016-07-28接收