肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析

張 毅，孔德潤(rùn)

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肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析

張 毅1,2，孔德潤(rùn)1

目的 研究肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的多種危險(xiǎn)因素，為臨床早期診斷和預(yù)防提供依據(jù)。方法 回顧性分析肝硬化腹水患者184例，其中78例并發(fā)SBP(SBP組)，106例未并發(fā)SBP(非SBP組)，收集相關(guān)臨床資料，對(duì)可能影響SBP發(fā)生的因素進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸模型分析。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示SBP病史、血清總膽紅素水平、Child-pugh評(píng)分、凝血酶原時(shí)間、血鈉水平、合并肝性腦病6個(gè)因素在兩組患者間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將有意義的單因素進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果表明SBP病史、血清總膽紅素水平、血鈉水平是肝硬化腹水并發(fā)SBP的獨(dú)立高危因素。結(jié)論 SBP病史、血清總膽紅素水平、血鈉水平是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)有這些高危因素的肝硬化腹水患者，應(yīng)高度警惕SBP的發(fā)生。

肝硬化腹水；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；危險(xiǎn)因素

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是指在無腹腔內(nèi)臨近器官組織直接細(xì)菌感染來源的情況下發(fā)生的急性彌漫性細(xì)菌性腹膜和(或)腹水感染，是肝硬化腹水患者常見的、但往往是致命性的并發(fā)癥之一。發(fā)生SBP后易并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等急重癥，導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生多器官功能衰竭甚至死亡，病死率接近于30%～50%[1]。目前普遍認(rèn)為SBP的發(fā)病機(jī)制與肝硬化門脈高壓時(shí)小腸細(xì)菌的過度生長(zhǎng)、細(xì)菌移位、腸壁通透性改變以及機(jī)體免疫力下降等多種因素有關(guān)。也可能與一些醫(yī)源性因素如靜脈內(nèi)導(dǎo)管、內(nèi)鏡下治療、腹腔靜脈分流等因素有關(guān)。但自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的早期臨床表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診而延誤治療，故本研究對(duì)肝硬化腹水患者的病史、臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行整理分析，探討肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的高危因素，為今后臨床更準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷和治療SBP患者提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2012年1月～2014年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的184例肝硬化腹水患者，其中男129例，女55例，男女比例2.35 ∶1。年齡34～85(56.15±12.66)歲。肝硬化病因：乙型肝炎肝硬化72例，乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化40例，酒精性肝硬化21例，丙型肝炎肝硬化8例，自身免疫性肝硬化19例，不明原因肝硬化20例，血吸蟲性肝硬化4例。184例肝硬化腹水患者中，并發(fā)SBP的78例作為SBP組，未并發(fā)SBP的106例作為非SBP組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年慢性乙型肝炎防治指南[2]、酒精性肝病診療指南[3]等診斷標(biāo)準(zhǔn)。SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 臨床有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹等；② 存在腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎體征；③ 腹水量迅速增加，腹水檢查多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)>250×106/L；④ 腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；⑤ 排除結(jié)核性、癌性和繼發(fā)性腹膜炎。

1.3 方法 對(duì)184例肝硬化腹水患者分別從血清總膽紅素水平、血清白蛋白含量、白/球蛋白比例、腹水白蛋白含量、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、血鈉水平、外周血血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、肝硬化病因、既往SBP史、糖尿病史、有無肝性腦病、有無上消化道出血、有無消化道或呼吸道感染、Child-Pugh評(píng)分以及性別、年齡等方面進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 入選病例總數(shù)184例，其中78例并發(fā)SBP者為SBP組，106例未并發(fā)SBP者為非SBP組，兩組間分別進(jìn)行單因素分析，18個(gè)指標(biāo)中SBP病史、血清總膽紅素水平、Child-Pugh評(píng)分、凝血酶原時(shí)間、血鈉水平、合并肝性腦病這6個(gè)因素在兩組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、年齡、病因、糖尿病史、有無上消化道出血、有無消化道或呼吸道感染、血清白蛋白含量、腹水白蛋白含量、外周血血小板計(jì)數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 肝硬化SBP形成危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 肝硬化SBP形成危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

2.2 多因素分析 將上述對(duì)SBP發(fā)生有影響的單因素進(jìn)一步行Logistic回歸分析，從中得出SBP病史、血清總膽紅素水平、血鈉水平是肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的獨(dú)立高危因素。見表2。

3 討論

SBP是肝硬化腹水患者常見的且往往是致命性的并發(fā)癥之一。隨著對(duì)SBP早期診斷和治療水平的提高，使肝硬化SBP成為可治的并發(fā)癥，但其仍有一個(gè)穩(wěn)定的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[5]。及時(shí)診斷和治療是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵[6]。但肝硬化患者并發(fā)SBP大多起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者可不表現(xiàn)出任何癥狀和體征，易漏診、誤診。因此，建議所有住院的肝硬化腹水患者尤其是頑固性腹水同時(shí)伴有全身或腹腔感染等表現(xiàn)的患者或不明原因的肝性腦病亦或進(jìn)行性腎功能損害者均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺，除此以外，積極探索研究肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素，采取及時(shí)有效的干預(yù)措施對(duì)降低SBP的發(fā)病率和死亡率具有非常重要的意義。

本研究進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，18個(gè)指標(biāo)中SBP病史、血清總膽紅素水平、Child-Pugh評(píng)分、凝血酶原時(shí)間、血鈉水平、合并肝性腦病這6個(gè)因素在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示有SBP病史、血清總膽紅素升高、Child-Pugh評(píng)分升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血鈉降低會(huì)增加肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的危險(xiǎn)性。但進(jìn)一步的Logistic多因素回歸分析結(jié)果表明，只有SBP病史、血清總膽紅素水平、血鈉水平是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

國(guó)外報(bào)道有SBP病史患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可高達(dá)約70%[7]。國(guó)內(nèi)報(bào)道肝硬化腹水并發(fā)SBP患者即使治愈，仍有69%的患者會(huì)在1年內(nèi)復(fù)發(fā)[8]，既往SBP病史是肝硬化腹水患者再發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這在本研究中得到了進(jìn)一步的證實(shí)。肝硬化腹水患者由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，且上次的SBP加重了肝功能的損害，使肝臟合成多種纖維蛋白粘連素，補(bǔ)體減少及肝臟吞噬功能減弱進(jìn)一步削弱了機(jī)體的抵抗力，為SBP的再次發(fā)生提供了條件，故對(duì)于既往有SBP病史的肝硬化腹水患者，需注意防止SBP的再次發(fā)生。

血清總膽紅素>51.3 μmol/L是肝硬化并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]，這在本研究中亦得到了證實(shí)。血清膽紅素主要是由體內(nèi)衰老紅細(xì)胞被破壞后釋放出的血紅蛋白產(chǎn)生的，肝臟在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄功能，肝功能失代償期可因其中任何一種功能障礙而引起血清膽紅素升高。高膽紅素血癥反映了肝實(shí)質(zhì)受損嚴(yán)重，常見于肝硬化失代償期的患者，其原因可能是高膽紅素破壞了完整的肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使肝臟毛細(xì)血管膜通透性增加，肝內(nèi)的Kupffer細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致宿主防御能力降低，從而使SBP發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，并且SBP的發(fā)生可進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致血清總膽紅素進(jìn)一步升高，兩者是互相影響及作用的。因此對(duì)肝硬化腹水患者伴有明顯的高膽紅素血癥，需高度警惕SBP的可能。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，血鈉水平亦是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低鈉血癥在肝硬化失代償期患者中十分常見，與門靜脈高壓癥、利尿劑使用、大量放腹水未輸注白蛋白、感染、抗利尿激素增多及稀釋性低鈉血癥等因素有關(guān)。低鈉血癥及其嚴(yán)重程度與肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥如SBP存在相關(guān)性[11]，當(dāng)血鈉<120 mmol/L時(shí)，患者常常出現(xiàn)對(duì)利尿劑不敏感，可進(jìn)一步加重細(xì)胞水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫、肝腎綜合征，預(yù)后較差，故醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中需密切關(guān)注患者血鈉水平情況。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要足夠重視SBP病史、血清總膽紅素水平、Child-Pugh評(píng)分、凝血酶原時(shí)間、血鈉水平、合并肝性腦病這些危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于具有既往SBP病史、高膽紅素血癥、低鈉血癥這些高危因素的肝硬化腹水患者，更需高度警惕SBP的發(fā)生，及早采取干預(yù)及預(yù)防措施，改善其預(yù)后。

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Analysis of risk factors of cirrhotic ascites accompanied by spontaneous bacterial peritonitis

Zhang Yi1,2, Kong Derun1

(1DeptofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022；2DeptofGastroenterology,TheThirdPeople'sHospitalofBengbuCity,Bengbu233001)

ObjectiveToprovidethebasisfordiagnosisandpreventioninearlyclinic，thewriterresearchedintothevariousriskfactorsofthepatientswhogotcirrhoticascitesaccompaniedbyspontaneousbacterialperitonitis(SBP).MethodsAnalyzeretrospectively184casesofpatientswhosufferedcirrhosiswithascites，amongwhich78casesbelongedtoSBP,while106casesweredefinedasnon-SBP.What′smore,havingcollectedtherelevantclini-caldata,theauthoranalyzedthefactorsthatmightaffecttheoccurrenceofSBP,whichweredividedintotwoaspects-theanalysisofsinglefactorsandmulti-factorscalledlogisticregressionmodel.ResultsTheanalysisofthesinglefactorshowedthatthereexistedsixfactors,includingclinicalhistoryofSBP,serumtotalbilirubinlevel,Child-pughscoresystem，cirrhosiswithascites,serumsodiumlevelandhepaticencephalopathy.Everyfactorwassignificantdifferencebetweentwogroup.ThemeaningfulsinglefactorwasanalyzedbytheLogisticregressionanalysis,further.TheresultshowedthatclinicalhistoryofSBP,serumtotalbilirubinlevel,andserumsodiumlevelweretheindependentriskfactorsofcirrhosiswithascitesaccompaniedbySBP.ConclusionThehistoryofSBP,serumtotalbilirubinlevel，andserumsodiumlevelaretheindependentriskfactorsofcirrhosiswithascitesaccompaniedbySBP,thepatientswithlivercirrhosisandasciteswiththesehighriskfactorsshouldbehighlyvigilanttoSBPoccurrence.

cirrhoticascites;spontaneousbacterialperitonitis;riskfactors

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81271736)

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 2300222蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，蚌埠 233001

張 毅，女，碩士研究生； 孔德潤(rùn)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail:kdr168@sohu.com

時(shí)間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.021.html

R 575.2

A

1000-1492(2016)11-1647-04

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.021

2016-07-14接收