改良口腔護(hù)理方案在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用效果

張曉琳，張桂蘭

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改良口腔護(hù)理方案在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用效果

張曉琳，張桂蘭

[目的]探討改良口腔護(hù)理方案在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用效果。[方法]將110例行機(jī)械通氣治療的病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各55例。觀察組病人給予改良后口腔護(hù)理，對(duì)照組病人給予常規(guī)口腔護(hù)理，比較兩組口腔護(hù)理效果。[結(jié)果] 觀察組病人口臭、口腔潰瘍、口腔真菌感染及VAP發(fā)生情況、住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且兩組病人口腔功能情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論] 改良口腔護(hù)理方案能顯著降低機(jī)械通氣病人口臭、口腔潰瘍、口腔真菌感染、VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，改善口腔狀況。

口腔護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣

機(jī)械通氣病人一般在機(jī)械通氣48 h后或撤除呼吸機(jī)后48 h內(nèi)的時(shí)間段，較易因口腔護(hù)理效果不佳而出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。VAP的發(fā)病率為18%～60%，且具有高病死率[1]。由于受疾病本身影響和機(jī)械通氣的原因，護(hù)士在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管病人護(hù)理的過程中，易忽視口腔護(hù)理或口腔護(hù)理不到位，從而導(dǎo)致VAP和口腔相關(guān)疾病的發(fā)生[2]。因此，做好重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理，對(duì)改善病人口腔衛(wèi)生和有效預(yù)防VAP的發(fā)生具有重要的意義[3]。本研究在常規(guī)口腔護(hù)理方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以尋求更方便、更有效的口腔護(hù)理方法，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2014年3月我院重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣治療的病人110例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人在進(jìn)行氣管插管前無呼吸道感染現(xiàn)象；②氣管插管前未使用免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素；③接受機(jī)械通氣治療時(shí)間≥72 h；④對(duì)研究知情并自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期慢性消耗疾病及慢性阻塞性肺部疾病者；②口鼻腔有病變、外傷、畸形及顱底骨折者；③有齲病或義齒者[4]。原發(fā)疾病類型為：多發(fā)性損傷15例，腦外傷21例，多器官功能衰竭10例，慢性阻塞性肺疾病57例，其他原因7例。兩組病人的機(jī)械通氣時(shí)間均為3 d ～20 d。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為對(duì)照組和觀察組，各55例。對(duì)照組男27例，女28例；年齡為(50.25±4.16)歲。觀察組男29例，女26例；年齡為(50.19±4.27)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)病人本人或昏迷病人直系親屬知情同意的前提下，自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)口腔護(hù)理方法，具體護(hù)理內(nèi)容如下：①操作者在進(jìn)行口腔護(hù)理前需戴帽子、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，操作前備齊所需物品，搖高床頭30°，病人頭部偏向一側(cè)，將其口腔內(nèi)部的分泌物吸凈。②用止血鉗夾氯己定液棉球，依次擦洗口唇、牙齒、舌頭、口腔頰部及口腔底部，時(shí)間≥2 min。③操作完畢，讓病人取舒適臥位，護(hù)理人員整理床單位，并按照相關(guān)規(guī)定將用物進(jìn)行處理。口腔護(hù)理每日2次，時(shí)間分別為07:00和19:00。

1.2.2 觀察組

觀察組給予改良式口腔護(hù)理方法，具體護(hù)理內(nèi)容如下：①操作前，操作者戴口罩、帽子，并嚴(yán)格按照6步洗手法洗手。除某些有特殊要求疾病外，如神經(jīng)外科腦室引流術(shù)和高位截癱等，均將床頭搖高30°，將病人頭部偏向操作者，用一次性吸痰管吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，用密閉式吸痰管吸凈氣道內(nèi)痰液，去除膠帶并記錄氣管導(dǎo)管門齒處刻度。②用兒童牙刷蘸取0.12%氯己定液，依次輕刷病人牙齒、硬腭及舌面，采用螺旋形刷洗咬合面并適當(dāng)加壓。③用注射器取50 mL氯己定漱口液沖洗病人口腔，每次沖洗前將氣管導(dǎo)管氣囊用氣囊測壓器調(diào)節(jié)為25 cmH2O左右，保持支氣管內(nèi)壁與氣管套管外壁或氣管插管呈完全密閉狀態(tài)。口腔沖洗過程中，防止沖洗液隨縫隙流入病人肺部，造成窒息或吸入性肺炎。④口腔沖洗完畢，為病人涂抹護(hù)唇膏，放置或更換新牙墊，用膠帶將氣管導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，再次吸凈套囊及口咽部上滯留物，將導(dǎo)管氣囊壓力調(diào)至最小閉合壓力，病人取舒適臥位。⑤操作結(jié)束后，整理用物。口腔護(hù)理每日2次，時(shí)間分別為07:00和19:00。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間及住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，口臭、口腔潰瘍、口腔真菌感染及VAP發(fā)生情況，口腔功能狀況。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①胸片與機(jī)械通氣前相比，出現(xiàn)新的炎癥病灶或浸潤性陰影。②肺實(shí)變臨床體征和(或)滿足以下任意1條者：發(fā)病后對(duì)病人的肺部或氣道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)分離，發(fā)現(xiàn)新的病原體；呼吸道分泌物增多且為膿性；血常規(guī)白細(xì)胞伴或不伴核左移且濃度<3.5×109/L或>10.0×109/L；體溫>38 ℃，出現(xiàn)發(fā)熱；③肺炎發(fā)生于呼吸機(jī)輔助通氣48 h后。口腔功能評(píng)估：采用口腔評(píng)估指南對(duì)兩組病人的口腔功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括吞咽、口腔黏膜及嘴唇情況等8項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)采用1分～3分制進(jìn)行計(jì)分，正常計(jì)1分，輕度受損計(jì)2分，明顯受損計(jì)3分，總分為8分～24分，分值越高口腔功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人口臭、口腔潰瘍、口腔真菌感染及VAP發(fā)生情況比較(見表1)

表1 兩組病人口臭、口腔潰瘍、口腔真菌感染及VAP發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組病人住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較(見表2)

表2 兩組病人住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較±s) d

2.3 兩組病人口腔功能比較(見表3)

表3 兩組病人口腔功能比較 例(%)

3 討論

臨床上機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的難度較大，這是因?yàn)榭谇蛔o(hù)理的通路被氣管插管阻擋，同時(shí)，護(hù)士在口腔護(hù)理過程中擔(dān)心氣管插管脫出發(fā)生意外，也使口腔護(hù)理比較棘手[5]，另外，部分護(hù)士沒有認(rèn)識(shí)到口腔護(hù)理的重要性。因此，護(hù)士在口腔護(hù)理實(shí)際操作中只是對(duì)病人口腔進(jìn)行簡單的擦洗，導(dǎo)致口腔護(hù)理無法發(fā)揮作用[6]，使得口腔護(hù)理效果不佳。

本研究結(jié)果顯示：觀察組病人口臭、口腔潰瘍、口腔真菌感染及VAP發(fā)生情況、住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且兩組口腔功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

常規(guī)口腔護(hù)理方法中常用棉球進(jìn)行口腔擦拭，但棉球的摩擦系數(shù)小，很難將舌背、牙齒表面及舌苔清潔干凈，且難以對(duì)臼齒處進(jìn)行有效的清潔，采用棉球擦拭口腔，清潔效果不太理想。本研究對(duì)常規(guī)口腔護(hù)理進(jìn)行了改良，換用兒童牙刷擦拭[7]，兒童牙刷可將口腔內(nèi)貯存的革蘭陰性菌清除干凈，并能徹底清潔牙齒，對(duì)改善機(jī)械通氣病人口源性口臭具有良好的效果[8]。采用兒童牙刷和氯己定液沖洗口腔，能有效減少細(xì)菌硫化物分解造成的口臭，減少套囊上滯留物及口咽部的細(xì)菌含量，同時(shí)復(fù)方氯己定液氣味芳香能達(dá)到清新口氣的作用?？谇粷兪怯裳装Y刺激口腔黏膜上皮細(xì)胞，致使口腔黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落，形成深至黏膜下層的凹陷破潰造成的，口腔潰瘍病因可能與多種因素有關(guān)，如微循環(huán)障礙、免疫失調(diào)、細(xì)菌感染和遺傳性因素等，在口腔潰瘍的治療上，目前還沒有系統(tǒng)的、確定的治療方法。機(jī)械通氣病人無法經(jīng)口進(jìn)食，且其口腔環(huán)境濕潤溫暖，利于各種病原菌、細(xì)菌的繁殖和寄居，這種情況下病人的口腔極易產(chǎn)生潰瘍。因此，進(jìn)行口腔護(hù)理能有效降低口腔潰瘍的發(fā)生[9-10]。VAP重在預(yù)防，因此，加強(qiáng)機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理具有重要意義[11]。改良后的口腔護(hù)理方法，通過強(qiáng)化口腔護(hù)理的機(jī)械作用，同時(shí)配合氯己定液進(jìn)行口腔沖洗的護(hù)理干預(yù)[12]，有利于降低VAP的發(fā)生率。

綜上所述，改良口腔護(hù)理方案能有效改善病人的口腔衛(wèi)生情況，同時(shí)還能降低VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的重要性，為病人提供安全、有效、科學(xué)的口腔護(hù)理方法。

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(本文編輯王麗 寇麗紅)

Application effect of improved oral care plan for patients with mechanical ventilation

Zhang Xiaolin，Zhang Guilan

Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yunnan 650000 China

張曉琳，主管護(hù)師，本科，單位：650000，昆明市中醫(yī)醫(yī)院；張桂蘭(通訊作者)單位：650000，昆明市中醫(yī)醫(yī)院。

R473.78

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.04.016

2095-8668(2016)04-0243-03

2016-02-25；

2016-10-30)