心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)精準(zhǔn)制定個(gè)體化適度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方治療高血壓的療效研究

葛萬(wàn)剛,孫興國(guó)，劉艷玲，馮 靜，席家寧，張振英

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·論著·

·專(zhuān)題研究·

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)精準(zhǔn)制定個(gè)體化適度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方治療高血壓的療效研究

葛萬(wàn)剛,孫興國(guó)，劉艷玲，馮 靜，席家寧，張振英

目的 探討運(yùn)用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)進(jìn)行客觀(guān)定量整體功能評(píng)估，精準(zhǔn)制定個(gè)體化適度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方治療高血壓的療效。方法 2015年4—7月招募在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院工作、確診高血壓、服用降壓藥物治療的5例醫(yī)務(wù)工作者，采用CPET檢查結(jié)果計(jì)算無(wú)氧閾功率，進(jìn)而精準(zhǔn)制定個(gè)體化適度強(qiáng)度負(fù)荷功率的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，并配合優(yōu)化藥物、精神心理方面、生活習(xí)慣及禁煙限酒等整體康復(fù)方案。患者CPET過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，每天運(yùn)動(dòng)康復(fù)前、后分別測(cè)定靜息血壓，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)12周，期間根據(jù)血壓調(diào)整藥物。結(jié)果 高血壓患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)前均服用至少一種降壓藥物，運(yùn)動(dòng)康復(fù)開(kāi)始后逐漸停用降壓藥物，至運(yùn)動(dòng)康復(fù)第12周均未服用降壓藥物。患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)后收縮壓(SBP)〔(116±10)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)與(125±11)mm Hg〕、舒張壓(DBP)〔(71±7)mm Hg與(74±8)mm Hg〕均較運(yùn)動(dòng)康復(fù)前降低(P<0.05)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)第12周時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)前靜息SBP較運(yùn)動(dòng)康復(fù)第1周時(shí)降低(P<0.05)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)第1周與第12周運(yùn)動(dòng)康復(fù)后靜息SBP、運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后靜息DBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 運(yùn)用CPET客觀(guān)定量評(píng)估整體功能，精準(zhǔn)制定個(gè)體化適度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方為核心的整體康復(fù)方案治療高血壓患者，可有效降低血壓并停藥后仍然維持血壓穩(wěn)定。值得進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)深入研究。

高血壓；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；康復(fù)；治療結(jié)果

葛萬(wàn)剛,孫興國(guó)，劉艷玲，等.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)精準(zhǔn)制定個(gè)體化適度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方治療高血壓的療效研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(35)：4316-4322.[www.chinagp.net]

GE W G,SUN X G,LIU Y L,et al.Effects of CPET-based precise formulation of individualized moderate-intensity exercise prescription on hypertension[J].Chinese General Practice，2016，19(35)：4316-4322.

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》報(bào)告，我國(guó)心血管病患病率一直處于持續(xù)上升階段，全國(guó)心血管病患者有2.9億，其中高血壓患者2.7億[1]。高血壓是心腦血管病的主要危險(xiǎn)因素，也是最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性病)，其相關(guān)并發(fā)癥不僅致殘率、致死率高，而且給家庭和國(guó)家造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重消耗了醫(yī)療資源。高血壓的預(yù)防與治療可顯著改善患者的生存質(zhì)量，減少腦卒中及心血管病事件，有效降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期以來(lái)，西方醫(yī)學(xué)體系主要應(yīng)用藥物治療高血壓，多需要終生服藥，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且長(zhǎng)期服藥不可避免地產(chǎn)生不良反應(yīng)[2-3]。比如β-受體阻滯劑可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，也可引起男性性功能障礙等[2]；鈣離子拮抗劑能夠引起心搏增快、頭痛面紅、腳踝水腫等；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑會(huì)引發(fā)咳嗽，其發(fā)生率為1%～30%，也可能出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫等其他不良反應(yīng)[3]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于心血管功能的改善眾所周知，指南中運(yùn)動(dòng)康復(fù)被推薦為高血壓的生活方式的治療方法之一[4-5]。《中國(guó)高血壓防治指南2010》倡導(dǎo)高血壓的綜合治療，包括藥物和非藥物治療，首推非藥物治療[6]。非藥物治療包括體育運(yùn)動(dòng)，已有學(xué)者提出將非藥物治療作為高血壓治療的首選方法，而運(yùn)動(dòng)康復(fù)在高血壓的非藥物治療中扮演極為重要的角色[7-8]。 高血壓的運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)被日益重視起來(lái)[9-10]，但大部分采用健走、慢跑以及中國(guó)傳統(tǒng)的體育項(xiàng)目如氣功、太極拳等方式運(yùn)動(dòng)，采用心率及主感勞累程度分級(jí)作為強(qiáng)度控制的指標(biāo)[11-12]。但影響心率的因素較多，特別是在采用血管活性藥物之后，而勞累程度是個(gè)人的主觀(guān)感受，并不是客觀(guān)的指標(biāo)，不能對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化，所以多數(shù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)有效，但沒(méi)有達(dá)到超越藥物并完全停藥的結(jié)果。為了避免運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)低和對(duì)不同患者的不安全因素，如何選擇個(gè)體化有效且安全的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，是近年精準(zhǔn)醫(yī)療在功能醫(yī)學(xué)方面的核心議題[13-17]。本研究根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing，CPET)癥狀限制性結(jié)果精準(zhǔn)制定個(gè)體化適度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方治療高血壓，更加客觀(guān)具體。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在沒(méi)有使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓(DBP)≥90 mm Hg[6]。2015年4—7月招募在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院工作、確診高血壓、服用抗高血壓藥物治療的5例醫(yī)務(wù)工作者，均為女性，平均年齡(46±5)歲,同意且能堅(jiān)持完成12周運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、下肢殘障或因各種原因不能配合者。

1.2 CPET 使用具有測(cè)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓以及氣體交換等功能的意大利科時(shí)邁(COSMED S.R.L.)公司Quark PFT Ergo型和德國(guó)耶格(Jeager)公司MasterSreen 型心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)，每天使用代謝模擬器嚴(yán)格定標(biāo)后用于臨床檢測(cè)[18]；每次進(jìn)行CPET前均需要通過(guò)多流速氣流定標(biāo)以及氧氣和二氧化碳的高、低濃度兩點(diǎn)式的系統(tǒng)自身定標(biāo)[18-19]?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)后，首先臥位完成12導(dǎo)聯(lián)靜態(tài)心電圖，使用歐姆龍HBP-1300電子血壓計(jì)測(cè)定靜坐時(shí)血壓，然后坐位完成全套靜態(tài)肺功能檢查，最后在功率自行車(chē)上進(jìn)行癥狀限制性踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、各項(xiàng)肺通氣和氣體交換等指標(biāo)[20]。

1.2.1 CPET實(shí)施方案 按照美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(Harbor-UCLA )醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性極限CPET[18,21]?；颊吲宕骱脙x器后首先在功率自行車(chē)上靜坐休息3 min；然后以60 r/min左右的速率蹬車(chē)無(wú)負(fù)荷熱身3 min；根據(jù)患者的年齡、性別和預(yù)計(jì)的功能狀態(tài)等自身狀態(tài)對(duì)功率自行車(chē)的功率進(jìn)行設(shè)置，選擇遞增速率為20～30 W/min，使患者在6～10 min 內(nèi)達(dá)到癥狀限制性極限狀態(tài)，從而獲得最大運(yùn)動(dòng)功率，運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)束后繼續(xù)記錄5～10 min靜坐狀態(tài)的恢復(fù)期[18-19,22]。

1.2.2 CPET數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用美國(guó)Harbor-UCLA 醫(yī)學(xué)中心臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化原則對(duì)CPET采集得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[21]，從CPET系統(tǒng)中按照每次呼吸進(jìn)行分隔導(dǎo)出所有測(cè)定指標(biāo)的數(shù)據(jù)(b-by-b)，再經(jīng)過(guò)每秒(s-by-s)的分切后，用每10 s內(nèi)的平均數(shù)據(jù)來(lái)制圖和分析確定試驗(yàn)結(jié)果。用10 s二氧化碳排出量與攝氧量數(shù)據(jù)作圖，用V-slope 法測(cè)得無(wú)氧閾，獲得無(wú)氧閾功率[19,23]。

1.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案 運(yùn)動(dòng)方式選擇電磁功率自行車(chē)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、周期的具體實(shí)施如下：1.3.1 個(gè)體化適度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為高強(qiáng)度(Δ50%功率)，每例患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)其CPET檢測(cè)結(jié)果的無(wú)氧閾功率和極限運(yùn)動(dòng)功率計(jì)算得出。Δ50%功率=(無(wú)氧閾功率-功率遞增速率×0.75)/2+(極限運(yùn)動(dòng)功率-功率遞增速率×0.75)/2[24]。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度滴定校準(zhǔn) 以Δ50%功率為基礎(chǔ)，再選取大于及小于Δ50%功率5 W的強(qiáng)度，用這3個(gè)不同功率對(duì)自行車(chē)進(jìn)行預(yù)設(shè)，目的是能夠定出使患者在能力范圍內(nèi)完成至少20 min的恒定功率運(yùn)動(dòng)，以完成對(duì)即將實(shí)施的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的滴定校準(zhǔn)。首先在靜息坐位狀態(tài)下測(cè)量靜息血壓，然后在Δ50%功率運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的基礎(chǔ)上對(duì)功率自行車(chē)進(jìn)行3次不同的恒定功率的預(yù)設(shè)，蹬車(chē)過(guò)程中保持60 r/min的速率，在整個(gè)過(guò)程中對(duì)患者每分鐘測(cè)量1次血壓[19]。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率和周期 堅(jiān)持每天功率自行車(chē)運(yùn)動(dòng)30 min，另有5 min 熱身運(yùn)動(dòng)和5 min 適應(yīng)期，共40 min；運(yùn)動(dòng)頻率5 d/周；運(yùn)動(dòng)周期為12 周[24]。

1.3.4 其他輔助運(yùn)動(dòng) 每天進(jìn)行功率自行車(chē)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)以不同肌群抗阻訓(xùn)練、彈力帶、瑜伽、氣功、八段錦等其他運(yùn)動(dòng)作為輔助，1.5～2.0 h/d。

1.4 整體康復(fù)健康管理方案 (1)首先需要考慮精神心理方面管理，壓力不易過(guò)大，保持積極向上的態(tài)度，有知足常樂(lè)的心態(tài)；(2)禁煙限酒；(3)保持健康的飲食習(xí)慣：減少垃圾食品的攝入，切勿暴飲暴食，注意飲食均衡，多餐少食，控制攝入的熱量，減少含糖碳酸及各種添加劑的飲品和食品；(4)規(guī)律的作息生活習(xí)慣、保持睡眠質(zhì)量、避免過(guò)度疲勞和勞累等。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及運(yùn)動(dòng)治療前后服用降壓藥物情況 5例女性患者年齡39～51歲，腰圍85～88 cm，身高162～169 cm，體質(zhì)量68～83 kg。患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)前均服用至少一種降壓藥物，運(yùn)動(dòng)康復(fù)開(kāi)始后逐漸停用降壓藥物，至運(yùn)動(dòng)康復(fù)第12周均未服用降壓藥物(見(jiàn)表1)。

2.2 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后靜息血壓變化比較 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)后SBP、DBP均較運(yùn)動(dòng)康復(fù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table 2 Comparison of resting blood pressure before and after exercise training among the patients

運(yùn)動(dòng)康復(fù)SBPDBP前125±1174±8后116±1071±7差值 8±11 4±7 t值8.2715.554P值<0.001<0.001

注： SBP=收縮壓，DBP=舒張壓

2.3 CPET過(guò)程中的血壓變化 CPET過(guò)程中患者靜息、熱身、無(wú)氧閾、運(yùn)動(dòng)峰值、恢復(fù)期4 min時(shí)的血壓見(jiàn)表3。

2.4 運(yùn)動(dòng)康復(fù)第1周與第12周運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后靜息血壓比較 運(yùn)動(dòng)康復(fù)第12周時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)前靜息SBP較運(yùn)動(dòng)康復(fù)第1周時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)第1周與第12周運(yùn)動(dòng)康復(fù)后靜息SBP、運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后靜息DBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

Table 4 Comparison of resting blood pressure before and after exercise training between the 1st and 12th weeks of exercise therapy

時(shí)間SBP運(yùn)動(dòng)康復(fù)前 運(yùn)動(dòng)康復(fù)后DBP運(yùn)動(dòng)康復(fù)前 運(yùn)動(dòng)康復(fù)后第1周127±8116±874±670±4第12周121±9113±972±769±6t值2.0270.8900.9770.807P值0.0270.1920.1700.214

3 討論

3.1 高血壓傳統(tǒng)治療方案與運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療 目前各種對(duì)于高血壓診療的指南上均沒(méi)有說(shuō)明高血壓可以治愈，而是需要在高血壓的不同階段使用不同藥物或者劑量[6，25]，沒(méi)有提及應(yīng)該如何停藥，長(zhǎng)期藥物治療的不良反應(yīng)對(duì)患者造成相當(dāng)大的傷害，并且對(duì)于家庭、社會(huì)和國(guó)家也是一筆不小的支出。因此利用非藥物方法治療和預(yù)防高血壓非常重要，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施，有助于降低血壓。運(yùn)動(dòng)能夠通過(guò)消耗熱量減輕體質(zhì)量，改善糖代謝，減少胰島素抵抗等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)降壓，同時(shí)運(yùn)動(dòng)是獨(dú)立的降壓因素，也是非藥物治療高血壓的主要手段，可以改善血管的反應(yīng)性，引起外周血管的擴(kuò)張和血壓下降。健康管理是能夠?qū)】滴ｋU(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的預(yù)防疾病的方法，能夠減少疾病的發(fā)生、改善健康狀況、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用方式[26]。運(yùn)用健康管理理念能夠使高血壓等慢性病得到有效控制，慢性病的產(chǎn)生既與遺傳、年齡等不可控因素有關(guān)，也與生活方式密切相關(guān)。不健康的生活方式，如吸煙、過(guò)量飲酒等，是致病的重要原因，這也使慢性病的防治成為可能。將健康管理的思維和運(yùn)動(dòng)康復(fù)的方式與傳統(tǒng)的疾病治療相結(jié)合，能使疾病發(fā)生率降低，病情惡化得到緩解，提高患者的生活質(zhì)量。而我國(guó)現(xiàn)在的臨床實(shí)踐基本上沒(méi)有把健康管理和運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為臨床防治措施的補(bǔ)充，僅對(duì)患者開(kāi)出藥物處方，很少?lài)诟榔渥⒁馍罘绞降母淖円约叭粘＿\(yùn)動(dòng)鍛煉。

3.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)有效治療高血壓理論依據(jù)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案

表1 5例女性高血壓患者一般資料及運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后服用降壓藥情況

表3 5例女性高血壓患者CPET過(guò)程中的血壓變化(mm Hg)

3.2.1 整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)理論體系和CPET 以往對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療高血壓研究的方案沒(méi)有一個(gè)客觀(guān)定量的指導(dǎo)，也沒(méi)有真正治愈。本研究采用CPET從整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)的角度評(píng)估了患者的功能狀態(tài)，以此作為依據(jù)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療高血壓。CPET是符合整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系觀(guān)念的人體整體功能學(xué)客觀(guān)定量功能測(cè)定的唯一方法，能夠作為診斷各類(lèi)疾病，進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估、治療效果評(píng)估及疾病預(yù)后預(yù)測(cè)以及人體健康管理的客觀(guān)依據(jù)，適用于所有正常人和各種疾病患者。人體活動(dòng)是在整體框架下相互關(guān)聯(lián)的各功能系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜的連續(xù)動(dòng)態(tài)畫(huà)面，是以呼吸為表征，以循環(huán)為基礎(chǔ)，以代謝為前提，以線(xiàn)粒體對(duì)生命活動(dòng)提供能量供應(yīng)為核心，以呼吸循環(huán)代謝為主軸在神經(jīng)體液系統(tǒng)調(diào)控下，由各系統(tǒng)配合協(xié)助之下，通過(guò)與外環(huán)境不斷進(jìn)行物質(zhì)交換共同完成趨向于平衡的整體功能活動(dòng)狀態(tài)，而永遠(yuǎn)達(dá)不到真正平衡的狀態(tài)[27-29]。CPET在嚴(yán)格的功率自行車(chē)功率定標(biāo)、氣流、氧氣和二氧化碳?xì)怏w濃度的單項(xiàng)定標(biāo)、代謝模擬器定標(biāo)和正常人測(cè)定定標(biāo)等質(zhì)量控制體系下，在保證安全的前提之下，可以為臨床服務(wù)和醫(yī)學(xué)科研提供客觀(guān)定量的科學(xué)依據(jù)[24,30]。CPET是將患者從靜息到運(yùn)動(dòng)的連續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程中的呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)的功能活動(dòng)記錄下來(lái)，由此進(jìn)行人體整體生理功能狀態(tài)評(píng)價(jià)、疾病診斷、病情評(píng)估、治療效果評(píng)估和預(yù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)。從CPET的臨床應(yīng)用出發(fā)，需要建立整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)理論用以指導(dǎo)該技術(shù)的正確運(yùn)用和解讀[31-33]，由此還可以制定合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方配合常規(guī)治療，使患者得到最優(yōu)化的治療方案，而達(dá)到最佳治療效果。

3.2.2 治療高血壓運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇——安全前提下高強(qiáng)度優(yōu)于低強(qiáng)度 根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)于高血壓運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療為平均每天至少30 min的身體活動(dòng)，建議以最大攝氧量的40%～60%耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合[34]，低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)效果比較差。盡管很多指南推薦連續(xù)的耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但最近證據(jù)表明，間歇的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)于提高運(yùn)動(dòng)耐力與血管功能更具有優(yōu)越性[35]。本研究結(jié)論與之一致。

3.2.3 CPET客觀(guān)定量評(píng)估指導(dǎo)精準(zhǔn)制定個(gè)體化適度高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方 運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重要組成部分。整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系通過(guò)理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)施指導(dǎo)CPET客觀(guān)定量功能評(píng)估，可以用于精準(zhǔn)個(gè)體化適度高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的制定，本研究中的患者在按照CPET精準(zhǔn)制定個(gè)體化適度高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方下堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，結(jié)合其他抗阻、耐力、柔性及氣功、瑜伽、太極等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與生活方式、睡眠、飲食的健康管理的整體康復(fù)方案，明顯降低了血壓，均逐步減少并停用降壓藥物，患者自我感覺(jué)運(yùn)動(dòng)能力提升，生活質(zhì)量提高。整體運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉能降低血壓，減少藥物用量以及醫(yī)療費(fèi)用，能夠明顯地改善血壓，堅(jiān)持這種方案就能夠通過(guò)自身的正常生理反應(yīng)控制血壓在正常水平，增強(qiáng)身體素質(zhì)，提高生活質(zhì)量。本研究在整體健康管理理念下配合各種輔助運(yùn)動(dòng)運(yùn)用適度高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療高血壓取得了良好的效果。

3.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療高血壓可能的機(jī)制 運(yùn)動(dòng)康復(fù)可調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，降低交感神經(jīng)的興奮性，提高迷走神經(jīng)系統(tǒng)張力，降低外周阻力，緩解小動(dòng)脈痙攣，促進(jìn)外周血管舒張[36]。同時(shí)可提高尿鈉排泄以及心房利鈉肽水平，降低胰島素水平，從而減少血容量，降低血漿去甲腎上腺素水平以調(diào)整血壓[37]。內(nèi)皮素(ET)是作用于血管平滑肌的縮血管物質(zhì),長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)可使血漿ET水平降低[38]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)第1周與第12周運(yùn)動(dòng)康復(fù)后靜息SBP以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后靜息DBP已達(dá)到參考范圍以?xún)?nèi)，所以可降低程度有限，未能體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

人體是一個(gè)整體，其功能調(diào)控是圍繞細(xì)胞的新陳代謝進(jìn)行，在保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下滿(mǎn)足機(jī)體的正常生命活動(dòng)。氧氣和能量物質(zhì)是細(xì)胞代謝必不可少的底物。呼吸和循環(huán)系統(tǒng)完成氧的攝入及運(yùn)輸；消化和泌尿系統(tǒng)完成體內(nèi)能量物質(zhì)的吸收及排除。無(wú)氧閾是指人體在遞增負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中人體的能量消耗由有氧代謝轉(zhuǎn)為由有氧代謝和無(wú)氧代謝共同供應(yīng)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，也就是人體還未發(fā)生無(wú)氧代謝時(shí)的最高氧耗量。無(wú)氧閾對(duì)氧的供需極其敏感，很少因患者盡力程度和功率遞增方案而改變，所以能夠用于康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)。無(wú)氧閾以上的長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可增加機(jī)體對(duì)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的敏感性，減輕心臟負(fù)荷，減少乳酸生成，能夠在安全有效的基礎(chǔ)上最大限度地調(diào)動(dòng)人體整體代謝的積極性，但無(wú)氧閾以下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)常不能達(dá)到理想康復(fù)目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期間機(jī)體的代謝率會(huì)升高，代謝產(chǎn)物聚積會(huì)刺激血管舒張，使血流量增加而加快代謝產(chǎn)物的清除，從而維持細(xì)胞代謝所必需的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。代謝產(chǎn)物的過(guò)多累積會(huì)使運(yùn)動(dòng)后非運(yùn)動(dòng)組織運(yùn)動(dòng)期間收縮的血管進(jìn)一步產(chǎn)生繼發(fā)性舒張，以此增加非運(yùn)動(dòng)組織血流量，使得已經(jīng)升高的血壓，發(fā)生明顯降低。

運(yùn)動(dòng)過(guò)程中一過(guò)性的血壓升高可作用于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管運(yùn)動(dòng)中樞，使機(jī)體重新調(diào)定血壓水平，讓運(yùn)動(dòng)后血壓能夠平衡在較低的水平。運(yùn)動(dòng)還有助于改善患者情緒，使其身心放松，從而有利于降低心血管應(yīng)激水平，改善血壓調(diào)節(jié)功能。但由于本組的例數(shù)較少，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為12周，更為明確的機(jī)制研究尚待進(jìn)一步的觀(guān)察。

作者貢獻(xiàn)：葛萬(wàn)剛、孫興國(guó)進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施；葛萬(wàn)剛、孫興國(guó)、張振英進(jìn)行資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉艷玲、馮靜進(jìn)行課題實(shí)施、評(píng)估、資料收集；孫興國(guó)、席家寧進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Effects of CPET-based Precise Formulation of Individualized Moderate-intensity Exercise Prescription on Hypertension

GEWan-gang,SUNXing-guo,LIUYan-ling,FENGJing,XIJia-ning,ZHANGZhen-ying.

NationalCenterforCardiovascularDisease,FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,NationalCenterforCardiovascularDiseaseClinicalMedicineResearch,Beijing100037,China

Correspondingauthor：SUNXing-guo,NationalCenterforCardiovascularDisease,FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,NationalCenterforCardiovascularDiseaseClinicalMedicineResearch,Beijing100037,China；BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100144,China；E-mail:xgsun@labiomed.org

Objective Cardiopulmonary exercise testing(CPET) was used to evaluate the overall function objectively and quantitatively in this study,and based on the results,an individualized moderate intensity exercise prescription was formulated precisely.The aim of this study was to investigate the effects of individualized moderate-intensity exercise prescription with holistic rehabilitation protocols on hypertension.Methods From Beijing Rehabilitation Hospital of Capital Medical University,we recruited 5 medical workers with confirmed hypertension and administration of anti-hypertensive drugs to perform symptom-limited extreme CPET.According to the data of CPET,an individualized moderate-intensity exercise training protocol with watts between anaerobic threshold and peak was designed,and patients were treated with the overall rehabilitation program including the optimization of drugs,mental and psychological management,living habits,smoking and alcohol restrictions.Blood pressure was continuously monitored during exercise training.Resting blood pressure was measured before and after exercise,respectively.Patients did daily exercise training for 12 weeks,and medication was adjusted according to the stable level of blood pressure during the training period.Results Patients with hypertension were treated with at least one antihypertensive drug before exercise,then they gradually stopped taking antihypertensive drugs after exercise therapy,and all of them did not take any antihypertensive drugs by the twelfth weeks of exercise therapy.Compared with before exercise training,the SBP of the patients after exercise training was much lower〔(116±10) mm Hg vs.(125±11) mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa,P<0.05〕,and so was the DBP〔(71±7) mm Hg vs. (74±8) mm Hg,P<0.05〕.The resting SBP of the patients before exercise training at the twelfth weeks of exercise therapy was significantly lower than that at the first week(P<0.05).There was no significant difference in the resting SBP of the patients after exercise training between the first and twelfth weeks of exercise therapy(P>0.05).The resting DBP of the patients before or after exercise training demonstrated no statistically significant difference between the first and twelfth weeks of exercise therapy(P>0.05).Conclusion For patients with hypertension,holistic rehabilitation protocols centered on individualized moderate-intensity exercise prescription precisely designed on the basis of overall function evaluated by CPET objectively and quantitatively,can obtain an amazing effect of decreasing the blood pressure,and the blood pressure still remains stable after stopping taking drugs.It is worth doing an advanced study among more patients in the future

Hypertension；Cardiopulmonary exercise testing；Rehabilitation；Treatment outcome

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)課題(2012AA021009)；國(guó)家自然科學(xué)基金醫(yī)學(xué)科學(xué)部面上項(xiàng)目(81470204)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院科研開(kāi)發(fā)啟動(dòng)基金(2012-YJR02)；首都臨床特色應(yīng)用研究(Z141107002514084)；首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z161100000516127)

100037北京市，國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(葛萬(wàn)剛，孫興國(guó))；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院(孫興國(guó)，劉艷玲，馮靜，席家寧，張振英)

孫興國(guó)，100037北京市，國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院；E-mail:xgsun@labiomed.org

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.006

2016-08-16；

2016-10-25)