• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    心肺運動試驗制定運動強(qiáng)度對慢性心力衰竭患者心臟運動康復(fù)治療效果影響的臨床研究

    2016-12-14 06:54:06張振英孫興國席家寧劉艷玲姜立清
    中國全科醫(yī)學(xué) 2016年35期
    關(guān)鍵詞:高負(fù)荷氧量心肺

    張振英,孫興國,席家寧,劉艷玲,馮 靜,姜立清,高 華

    ?

    ·論著·

    ·專題研究·

    心肺運動試驗制定運動強(qiáng)度對慢性心力衰竭患者心臟運動康復(fù)治療效果影響的臨床研究

    張振英,孫興國,席家寧,劉艷玲,馮 靜,姜立清,高 華

    目的 觀察心臟運動康復(fù)對慢性心力衰竭(CHF)患者心肺功能和生活質(zhì)量的影響,探討不同運動強(qiáng)度下心臟運動康復(fù)的效果差異。方法 選擇2014年9月—2016年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院治療的臨床診斷為CHF的患者15例。按照隨機(jī)原則和患者參與意愿將患者分為3組:對照組(n=5)患者進(jìn)行除心臟運動康復(fù)治療之外的常規(guī)治療指導(dǎo);中等負(fù)荷組(n=5)和高負(fù)荷組(n=5)患者根據(jù)心肺運動試驗(CPET)客觀定量評估,精準(zhǔn)制定個體化運動處方進(jìn)行心臟運動康復(fù)治療,30 min/d,5 d/周,共12周。中等負(fù)荷組功率自行車運動強(qiáng)度為80%無氧閾水平,高負(fù)荷組功率自行車運動強(qiáng)度為無氧閾以上Δ50%功率強(qiáng)度。記錄3組患者一般資料,治療前后CPET指標(biāo)、超聲心動圖指標(biāo)、6 min步行距離(6MWD)、生活質(zhì)量(QoL)評分。結(jié)果 所有患者安全無并發(fā)癥完成癥狀限制性極限運動CPET,中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組患者完成12周全程心臟運動康復(fù)治療。組間比較顯示,治療前,3組患者無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏、最大功率、超聲心動圖指標(biāo)、6MWD和QoL評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,中等負(fù)荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1)、最大功率(%pred)、6MWD較對照組升高,QoL評分較對照組降低(P<0.05);高負(fù)荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次)、最大功率(W、%pred)、6MWD較對照組升高,QoL評分較對照組降低(P<0.05);高負(fù)荷組患者無氧閾(ml/min)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)較中等負(fù)荷組升高(P<0.05)。治療前后比較顯示,對照組患者治療后CPET指標(biāo)、超聲心動圖指標(biāo)、6MWD、QoL評分與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);中等負(fù)荷組患者治療后無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、最大功率(W、%pred)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6MWD較治療前升高,QoL評分較治療前降低(P<0.05);高負(fù)荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)、最大功率(W、%pred)、LVEF、6MWD較治療前升高,QoL評分較治療前降低(P<0.05)。結(jié)論 心臟運動康復(fù)能顯著改善CHF患者心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量,高負(fù)荷運動強(qiáng)度心臟運動康復(fù)治療能更有效改善患者心肺功能,且安全性較好。

    心力衰竭;心肺運動試驗;康復(fù);治療結(jié)果

    張振英,孫興國,席家寧,等.心肺運動試驗制定運動強(qiáng)度對慢性心力衰竭患者心臟運動康復(fù)治療效果影響的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(35):4302-4309.[www.chinagp.net]

    ZHANG Z Y,SUN X G,XI J N,et al.Effects of exercise intensity deduced from cardiopulmonary exercise testing on exercise rehabilitation efficacy among patients with chronic heart failure:a clinical study[J].Chinese General Practice,2016,19(35):4302-4309.

    慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是以乏力和運動時呼吸困難為特點的臨床綜合征,是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。心臟康復(fù)作為重要的二級預(yù)防內(nèi)容,已愈來愈受到臨床醫(yī)師重視,心臟運動康復(fù)是其核心內(nèi)容[1-2],2013美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)心力衰竭管理指南把心臟運動康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA類推薦[3]。2014年9月,中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會也發(fā)表了《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識》,指出心臟運動康復(fù)可降低CHF患者的病死率,減少反復(fù)住院次數(shù),改善患者運動耐力及生活質(zhì)量[1]。盡管國內(nèi)外指南均指出心臟運動康復(fù)有效改善CHF患者的運動能力,但目前我國CHF患者心臟運動康復(fù)仍處于發(fā)展階段,僅在少數(shù)地區(qū)開展,未得到大多數(shù)地區(qū)及醫(yī)院的重視。其次CHF患者得不到規(guī)范的心臟運動康復(fù)指導(dǎo),仍然停留在“只要活動就是康復(fù)”的認(rèn)識階段,忽視了運動強(qiáng)度的概念。運動強(qiáng)度是運動處方的關(guān)鍵,直接影響心臟運動康復(fù)的效果。目前國內(nèi)外研究對運動強(qiáng)度的制定仍不一致,很多研究采用中低強(qiáng)度的運動處方,運動強(qiáng)度為無氧閾水平或以下[4-5]。本課題組采用高強(qiáng)度運動處方,運動強(qiáng)度為無氧閾水平以上Δ50%功率,發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度個體化運動處方安全有效[6],但不同運動強(qiáng)度之間心臟運動康復(fù)效果是否存在差異目前尚未見報道。因此,為觀察不同運動強(qiáng)度的心臟運動康復(fù)效果,本研究以CHF患者(紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ~Ⅲ級)為研究對象,分別制定不同運動強(qiáng)度(自行車功率)的運動處方,觀察心臟運動康復(fù)對CHF患者心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量的影響,比較不同運動強(qiáng)度心臟運動康復(fù)治療的效果差異,為臨床心臟康復(fù)的有效開展提供指導(dǎo)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選擇2014年9月—2016年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院治療的臨床診斷為CHF[7]的患者15例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上;(2)紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ~Ⅲ級;(3)超聲心動圖提示左心擴(kuò)大,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死;(2)惡性心律失常:高度房室傳導(dǎo)阻滯;(3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定:未控制的高血壓;(4)急性心包炎、嚴(yán)重的瓣膜性心臟??;(5)慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病或肺血管疾病;(6)血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓;(7)間歇性跛行、下肢不穩(wěn)定性疾病。

    1.2 研究方法 入院后詳細(xì)詢問CHF患者病史,獲取基本臨床資料,包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙、病因(冠心病/非冠心病)等,計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。治療前對所有患者進(jìn)行綜合評估,包括心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)、超聲心動圖、6 min步行距離(6 minute walking distance,6MWD)、生活質(zhì)量(quality of life,QoL)評分等,之后按照隨機(jī)原則和患者參與意愿將CHF患者分為3組:對照組(n=5):進(jìn)行除心臟運動康復(fù)治療之外的常規(guī)治療指導(dǎo);中等負(fù)荷組(n=5)和高負(fù)荷組(n=5)患者根據(jù)CPET客觀定量評估,精準(zhǔn)制定個體化運動處方進(jìn)行心臟運動康復(fù)治療,中等負(fù)荷組功率自行車運動強(qiáng)度為80%無氧閾水平,高負(fù)荷組功率自行車運動強(qiáng)度為無氧閾以上Δ50%功率強(qiáng)度。本研究尊重患者自主參與的權(quán)利,所有參與者于治療前簽署心臟運動康復(fù)知情同意書,并通過醫(yī)院倫理委員會審核。3組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、病因比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

    表1 3組CHF患者基本資料比較

    Table 1 Comparison of characteristics among 3 groups of patients with CHF

    組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)BMI(kg/m2)吸煙(是/否)病因(冠心病/非冠心病)對照組54/168.4±7.325.3±3.24/14/1中等負(fù)荷組54/163.4±6.126.1±1.84/15/0高負(fù)荷組55/065.6±8.525.8±1.94/15/0F值-0.5780.175--P值0.5620.5760.8411.0000.343

    注:BMI=體質(zhì)指數(shù);-采用Fisher確切概率法

    1.3 CPET及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化分析

    1.3.1 CPET 使用德國耶格(Jeager)公司MasterSreen型全導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度和氣體交換測定的心肺運動系統(tǒng),每天嚴(yán)格分級多級定標(biāo)后用于臨床患者檢查[8]。所有患者簽署知情同意書之后,首先坐位完成全套靜態(tài)肺功能檢查,繼而坐到功率自行車上同時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、各項肺通氣和氣體交換等指標(biāo)。按照美國加州大學(xué)洛杉磯分校(Harbor-UCLA)醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性CPET[8-11]:先記錄靜息3 min;然后以60 r/min 蹬車速率無負(fù)荷熱身3 min;根據(jù)患者年齡、性別和估計的功能狀態(tài)預(yù)設(shè)功率自行車功率遞增速率10~30 W/min,使患者在6~10 min 內(nèi)達(dá)到癥狀限制性極限CPET,獲得最大運動功率,繼續(xù)記錄恢復(fù)期5~10 min。

    1.3.2 CPET數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化分析和無氧閾測定方法 按照美國Harbor-UCLA 醫(yī)學(xué)中心臨床試驗CPET 數(shù)據(jù)分析解讀標(biāo)準(zhǔn)化原則[10-14],從生產(chǎn)廠家軟件系統(tǒng)導(dǎo)出所有測定指標(biāo)的每次呼吸數(shù)據(jù)(b-by-b),經(jīng)每秒分切(s-by-s)之后,再用10 s平均數(shù)據(jù)來制圖和結(jié)果分析。攝氧量、二氧化碳排出量等指標(biāo)通過電腦計算得出。通過計算峰值運動時最大連續(xù)30 s的平均攝氧量得出峰值攝氧量[10-14]。將二氧化碳排出量與攝氧量數(shù)據(jù)作圖用V-slope 法測得無氧閾[15],即運動過程中二氧化碳排出量顯著高于攝氧量時的攝氧量10 s平均值。無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏、最大運動功率等均采用實測值和占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)(%pred=實測值/預(yù)計值×100%)[13-14]表示。

    1.4 心臟康復(fù)治療及個體化運動處方制定

    1.4.1 心臟康復(fù)治療 心臟康復(fù)治療前,首先對患者的一般狀況進(jìn)行評估,包括患者基礎(chǔ)疾病、合并癥、心血管相關(guān)癥狀、用藥、心血管病危險因素等。心臟康復(fù)治療包括運動、藥物、營養(yǎng)、心理及戒煙等整體康復(fù)方案[16],進(jìn)行健康知識教育,樹立患者對心臟病及其治療的正確認(rèn)識,進(jìn)行鼓勵式對話,指導(dǎo)飲食調(diào)整,控制心血管病危險因素,倡導(dǎo)健康生活方式,糾正不良行為,緩解精神壓力,減輕患者焦慮或抑郁狀態(tài)。對照組采用不包含運動的所有康復(fù)治療措施;中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組采用包含運動的所有康復(fù)治療措施。

    1.4.2 個體化運動處方制定 根據(jù)CPET精準(zhǔn)制定個體化運動處方:中等負(fù)荷組運動強(qiáng)度為80% 無氧閾水平。高負(fù)荷組運動強(qiáng)度為無氧閾以上Δ50%功率強(qiáng)度[6],Δ50%功率=〔(無氧閾測定功率-功率遞增速率×0.75) +(極限運動測定功率-功率遞增速率×0.75)〕/2。運動時間30 min/d,外加5 min 熱身運動和5 min 休整期,共計40 min;運動頻率5 d/周;運動治療周期為12 周。

    1.5 超聲心動圖 所有患者分別在治療前、后檢測LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)等心功能指標(biāo)。

    1.6 6MWD 所有患者分別在治療前、后采用6 min步行試驗評價患者6MWD。請患者站在起步線上,開始走即計時?;颊咴趨^(qū)間內(nèi)盡自己體能往返行走。監(jiān)測并記錄患者血壓、心率、血氧飽和度。結(jié)束后,計算患者6MWD。

    1.7 QoL評分 所有患者分別在治療前、后采用Minnesota心力衰竭生活質(zhì)量問卷表(Minnesota living with heart failure questionaire)評價生活質(zhì)量情況,計算QoL評分。

    2 結(jié)果

    2.1 CPET過程中心率和血壓變化 所有患者安全無并發(fā)癥完成癥狀限制性極限運動CPET,中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組患者完成全程12周心臟運動康復(fù)治療,CPET及心臟運動康復(fù)過程中無患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、暈厥、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療前,3組患者基礎(chǔ)和峰值心率、收縮壓、舒張壓比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,3組患者基礎(chǔ)和峰值心率、收縮壓、舒張壓比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

    2.2 治療前后患者CPET指標(biāo)變化

    2.2.1 個體化分析 對照組5例患者,治療后無氧閾和峰值氧脈搏較治療前升高者3例,其他2例較治療前降低;峰值攝氧量和最大功率較治療前升高或不變者2例,較治療前降低者3例。中等負(fù)荷組5例患者,治療后CPET指標(biāo)均較治療前升高,其中無氧閾升高<30%者3例,≥30%者2例;峰值攝氧量、峰值氧脈搏和最大功率升高<30%者4例,≥30%者1例。高負(fù)荷組5例患者,治療后CPET指標(biāo)均較治療前升高,其中無氧閾、峰值氧脈搏和最大功率較治療前升高<30%者2例,≥30%者3例;峰值攝氧量較治療前升高<30%者1例,≥30%者4例。

    2.2.2 CPET指標(biāo)變化 治療前,3組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)和最大功率(W、%pred)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,中等負(fù)荷組患者無氧閾(ml/min、ml·kg-1·min-1)和最大功率(%pred)較對照組升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);高負(fù)荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次)和最大功率(W、%pred)較對照組升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);高負(fù)荷組患者無氧閾(ml/min)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)較中等負(fù)荷組升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

    治療前后比較顯示,對照組患者治療后CPET指標(biāo)與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);中等負(fù)荷組患者治療后無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、最大功率(W、%pred)較治療前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);高負(fù)荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)和最大功率(W、%pred) 較治療前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

    2.3 治療前后超聲心動圖指標(biāo)變化 治療前,3組患者LVEF和LVEDD比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者LVEF和LVEDD比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者治療后LVEF和LVEDD與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組患者治療后LVEF均較治療前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組患者治療后LVEDD與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表4)。

    2.4 治療前后6MWD變化 治療前,3組患者6MWD比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者6MWD比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其中,中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組患者6MWD較對照組延長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);中等負(fù)荷組與高負(fù)荷組患者6MWD比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者治療后6MWD與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組患者治療后6MWD較治療前延長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

    2.5 治療前后QoL評分變化 治療前,3組患者QoL評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者QoL評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其中,中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組患者QoL評分較對照組降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);中等負(fù)荷組與高負(fù)荷組患者QoL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者治療后QoL評分與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組患者治療后QoL評分較治療前降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

    表2 治療前后3組患者基礎(chǔ)和峰值心率、收縮壓和舒張壓比較

    表3 治療前后3組患者CPET指標(biāo)比較

    注:與對照組比較,aP<0.05;與中等負(fù)荷組比較,bP<0.05;與同組治療前比較,cP<0.05

    表4 治療前后3組患者超聲心動圖指標(biāo)、6MWD和QoL評分比較

    注:LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù),LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑,6MWD=6 min步行距離,QoL評分=生活質(zhì)量評分;與對照組比較,aP<0.05;與同組治療前比較,bP<0.05

    3 討論

    隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,國民生活方式發(fā)生了變化。尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速,中國心血管病危險因素流行趨勢明顯,導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。《中國心血管病報告2015》指出,心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位,農(nóng)村占44.60%,城市占42.51%[17]。心血管病的疾病負(fù)擔(dān)日漸加重,已成為重大的公共衛(wèi)生問題。心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。心臟運動康復(fù)是心力衰竭患者有效的二級預(yù)防措施,國內(nèi)外指南均明確指出心臟運動康復(fù)可顯著改善CHF患者的心肺功能,改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[1,3]。本研究亦證實,心臟運動康復(fù)尤其是高負(fù)荷運動強(qiáng)度可顯著改善CHF患者心肺功能,表現(xiàn)為無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏和最大功率升高,運動耐力和生活質(zhì)量明顯改善,同時個體化分析提示中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組患者心肺功能較運動前改善,與既往研究報道結(jié)果[4-6,18-19]一致。

    心臟運動康復(fù)的實施需在醫(yī)師指導(dǎo)下精準(zhǔn)制定個體化運動處方,運動處方的要素包括運動方式、運動強(qiáng)度、運動時間和運動頻率,其中運動強(qiáng)度是制定運動處方的重要內(nèi)容,直接關(guān)系到運動的安全性和效果。CHF患者運動具有一定危險性,掌握合適的運動強(qiáng)度更是制定及執(zhí)行CHF患者運動處方的關(guān)鍵。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以心率來確定運動強(qiáng)度,但目前β-受體阻滯劑已經(jīng)作為CHF二級預(yù)防的用藥,是以心率判斷運動強(qiáng)度的不利條件[20]。通過CPET進(jìn)行整體功能評估是評價CHF患者運動能力、精準(zhǔn)制定個體化運動處方的客觀手段,同時“生命整體調(diào)控-整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系”的提出,為精準(zhǔn)制定安全有效個體化運動處方和康復(fù)治療提供了理論基礎(chǔ)[21-23]。CPET是綜合心與肺及其調(diào)控,以及肌群代謝在人體內(nèi)的相互聯(lián)系,特別強(qiáng)調(diào)心肺代謝功能客觀定量的一體化聯(lián)合測定,是能夠一次試驗全面評估人體整體多系統(tǒng)功能的臨床檢測技術(shù)[24]。AHA聲明指出在對CHF患者實施心臟運動康復(fù)前,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CPET[25],通過CPET測定患者無氧閾和峰值攝氧量,是精準(zhǔn)制定個體化運動處方的主要依據(jù)。同時CPET多項核心指標(biāo)對藥物治療、運動康復(fù)、外科治療以及生活方式干預(yù)均有良好的反應(yīng)[26-28],可以用于治療效果的精確和客觀定量評估。

    盡管國內(nèi)外研究均證實心臟運動康復(fù)可改善CHF患者的運動能力,但各項研究采用的運動強(qiáng)度并不一致。有研究報道,運動強(qiáng)度在無氧閾水平或以下的心臟運動康復(fù)可改善CHF患者的心肺功能[4-5],《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識》指出,針對中國CHF患者,推薦以無氧閾水平的運動強(qiáng)度[1]。劉艷玲等[6]以及張振英等[29]采用無氧閾以上Δ50%高負(fù)荷運動強(qiáng)度,發(fā)現(xiàn)3個月的心臟運動康復(fù)顯著改善CHF患者的運動時間、6MWD和生活質(zhì)量。那么不同的運動強(qiáng)度康復(fù)效果是否存在差異?什么強(qiáng)度的心臟運動康復(fù)既有較好的康復(fù)效果同時安全性較高?目前尚未見報道。本研究采用CPET客觀定量評估CHF患者整體功能,分別制定中等負(fù)荷運動強(qiáng)度(80%無氧閾水平)和高負(fù)荷運動強(qiáng)度(無氧閾以上Δ50%功率強(qiáng)度)運動處方,觀察不同運動強(qiáng)度下心臟運動康復(fù)的效果及安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn),CPET及長達(dá)3個月的心臟運動康復(fù)過程中無一例患者出現(xiàn)惡性心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、暈厥、猝死等嚴(yán)重不良事件。中等負(fù)荷運動強(qiáng)度和高負(fù)荷運動強(qiáng)度的心臟運動康復(fù)均可以改善CHF的心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量,但高負(fù)荷組患者康復(fù)效果更顯著,表現(xiàn)為中等負(fù)荷組患者無氧閾和最大功率較對照組和治療前升高,但峰值攝氧量和峰值氧脈搏無明顯改善;高負(fù)荷組患者無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏和最大功率均較對照組和治療前升高;同時高負(fù)荷組患者無氧閾(ml/min)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)較中等負(fù)荷組升高,提示高負(fù)荷運動強(qiáng)度較中等負(fù)荷運動強(qiáng)度對CHF患者的心肺功能改善作用效果更顯著,同時安全性較好。心臟運動康復(fù)通過提高運動耐力,改善內(nèi)皮功能,降低交感神經(jīng)張力,提高骨骼肌肌力和耐力,改善骨骼肌氧化酶活性等多方面作用提高患者運動能力,此外可能通過提高心排出量,改善左心室重構(gòu),改善LVEF及左心室舒張末期容量,降低血漿神經(jīng)激素水平,改變骨骼肌組織學(xué)特點和抗炎作用等發(fā)揮改善患者整體功能的作用[1,3,30]。

    本研究還發(fā)現(xiàn),心臟運動康復(fù)可顯著改善CHF患者心臟收縮功能、運動耐力和生活質(zhì)量,中等負(fù)荷運動強(qiáng)度和高負(fù)荷運動強(qiáng)度心臟運動康復(fù)均可改善CHF患者6MWD和QoL評分,但兩組之間上述指標(biāo)無差異。CPET指標(biāo)如無氧閾、峰值攝氧量可客觀定量評估CHF的心肺功能,衡量運動狀態(tài)時的心肺功能儲備,高負(fù)荷運動強(qiáng)度較中等負(fù)荷運動強(qiáng)度更顯著改善CHF患者的心肺運動功能,尤其是峰值攝氧量改善更加顯著,提示CPET更敏感地反映心臟運動康復(fù)的效果,高負(fù)荷心臟運動康復(fù)鍛煉更加有效。

    綜上所述,心臟運動康復(fù)可顯著改善CHF患者心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量,高負(fù)荷運動強(qiáng)度鍛煉更有效提高患者心肺功能,無氧閾、峰值攝氧量和峰值氧脈搏均較中等負(fù)荷強(qiáng)度鍛煉顯著改善,且安全性較好。CPET可客觀、定量、精確評估CHF患者心肺整體功能,精準(zhǔn)制定個體化運動處方,更有效地評估心臟運動康復(fù)效果,為臨床心臟運動康復(fù)治療提供參考,促進(jìn)CHF患者二級預(yù)防有效開展。本研究的不足之處在于樣本量太低,每組僅5例患者,這可能影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的準(zhǔn)確性,下一步將繼續(xù)增加樣本量,擴(kuò)大每組入組例數(shù),增加患者依從性,提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準(zhǔn)確性和可信度。

    作者貢獻(xiàn):張振英、孫興國、高華進(jìn)行課題設(shè)計與實施;張振英、孫興國進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé);劉艷玲、馮靜進(jìn)行課題實施、評估;孫興國、席家寧、姜立清進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

    本文無利益沖突。

    [1]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會,中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會.慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2014,42(9):714-720. Cardiovascualr Committee of Chinese Assoiation of Rehabilitation Medicine,China Association of Gerontology Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Professional Committee Member.Chinese specialist consensus on exercise rehabilitation in chronic stable heart failure[J].Chinese Journal of Cardiology,2014,42(9):714-720.DOI:10.3760/ema.j.issn.0253-3758.2014.09.00.

    [2]孫興國.心肺運動試驗在臨床心血管病學(xué)中的應(yīng)用價值和前景[J].中華心血管病雜志,2014,42(4):347-351. SUN X G.Application value and prospect of cardiopulmonary exercise test in clinical cardiovascular disease[J].Chinese Journal of Cardiology,2014,42(4):347-351.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.04.018.

    [3]YANCY C W,JESSUP M,BOZKURT B,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(16):e147-239.

    [4]TABET J Y,MEURIN P,BENZIDI Y,et al.Greater prognostic value of peak VO2after exercise training program completion in heart failure patients[J].Int J Cardiol,2013,168(4):4139-4144.

    [5]沈玉芹,蔣金法,王樂民,等.有氧運動康復(fù)對慢性心力衰竭患者運動心排量及相關(guān)參數(shù)的影響[J].中華心血管病雜志,2011,39(8):700-705. SHEN Y Q,JING J F,WANG L M,et al.The effects of aerobic exercise on cardiac output during exercise in patients with chronic heart failure[J].Chinese Journal of Cardiology,2011,39(8):700-705.

    [6]劉艷玲,孫興國,高華,等.心肺運動指導(dǎo)個體化心衰患者康復(fù)的初步總結(jié)報告[J].中國應(yīng)用生理學(xué)雜志,2015,31(4):374-377. LIU Y L,SUN X G,GAO H,et al.Preliminary report of using cardiopulmonary exercise testing guide exercise rehabilitation in patients with chronic heart failure[J].Chinese Journal of Applied Physiology,2015,31(4):374-377.

    [7]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122. Chinese Society of Cardiology,Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.2014 Chinese guidelines on the diagnosis and treatment of heart failure[J].Chinese Journal of Cardiology,2014,42(2):98-122.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

    [8]孫興國,胡大一.心肺運動試驗的實驗室和設(shè)備要求及其臨床實施難點的質(zhì)量控制[J].中華心血管病雜志,2014,42(10):817-821. SUN X G,HU D Y.Laboratory and equipment requirements for cardiopulmonary exercise testing and quality control in clinical practice[J].Chinese Journal of Cardiology,2014,42(10):817-821.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.10.005.

    [9]孫興國,王桂芝,呂婧,等.攝氧和二氧化碳排出通氣效率是反映循環(huán)功能的指標(biāo)[J].中華心血管病學(xué)雜志,2014,42(12):1022-1028. SUN X G,WANG G Z,LYU J,et al.Parameters of oxygen uptake and carbon dioxide output ventilatory efficiency during exercise are index of circulatory function in normal subjects[J].Chinese Journal of Cardiology,2014,42(12):1022-1028.

    [10]WASSERMAN K,HANSEN J,SUE D,et al.Principles of exercise testing and interpretation[M].5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2011.

    [11]SUN X G,HANSEN J E,BESHAI J F,et al.Oscillatory breathing and exercise gas exchange abnormalities prognosticate early mortality and morbidity in heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2010,55(17):1814-1823.

    [12]SUN X G,HANSEN J E,STRINGER W W.Oxygen uptake efficiency plateau:physiology and reference values[J].Eur J Appl Physiol,2012,112(3):919-928.

    [13]孫興國.更為強(qiáng)化心肺代謝等整體功能的心肺運動試驗新9圖圖解[J].中國應(yīng)用生理學(xué)雜志,2015,31(4):369-373. SUN X G.The new 9 panels display of data from cardiopulmonary exercise test,emphasizing holistic integrative multi-systemic functions[J].Chinese Journal of Applied Physiology,2015,31(4):369-373.

    [14]孫興國.心肺運動試驗的規(guī)范化操作要求和難點——數(shù)據(jù)分析圖示與判讀原則[J].中國應(yīng)用生理學(xué)雜志,2015,31(4):361-365. SUN X G.Standardizing clinical performance,data analysis,graphics display,interpretation and report for cardiopulmonary exercise testing[J].Chinese Journal of Applied Physiology,2015,31(4):361-365.

    [15]BEAVER W L,WASSERMAN K,WHIPP B J.A new method for detecting the anaerobic threshold by gas exchange[J].J Appl Physiol(1985),1986,60(6):2020-2027.

    [16]孫興國.服務(wù)于人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)工作者必須堅持整體觀[J].中國應(yīng)用生理學(xué)雜志,2015,31(4):289-294. SUN X G.Establishing the idea of holistic integrative medicine,optimizing the quality of health care service in prevention and treatment[J].Chinese Journal of Applied Physiology,2015,31(4):289-294.

    [17]陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(6):521-528. CHEN W W,GAO R L,LIU L S,et al.Outline of report on cardiovascular diseases in China(2015)[J].Chinese Circulation Journal,2016,31(6):521-528.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.001.

    [18]LAOUTARIS I D,ADAMOPOULOS S,MANGINAS A,et al.Benefits of combined aerobic/resistance/inspiratory training in patients with chronic heart failure.A complete exercise model?A prospective randomized study[J].Int J Cardiol,2013,167(5):1967-1972.

    [19]BELARDINELLI R,GEORGIOU D,CIANCI C,et al.Randomized,controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure:effects on functional capacity,quality of life,and clinical outcome[J].Circulation,1999,99(9):1173-1182.

    [20]GUIMARAES G V,D′AVILA V M,SILVA M S,et al.A cutoff point for peak oxygen consumption in the prognosis of heart failure patients with β-blocker therapy[J].Int J Cardiol,2010,145(1):75-77.

    [21]孫興國.整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系概論Ⅰ:呼吸調(diào)控新視野[J].中國應(yīng)用生理學(xué)雜志,2015,31(4):295-301. SUN X G.New theory of holistic integrative physiology and medicineⅠ:new insight of mechanism of control and regulation of breathing[J].Chinese Journal of Applied Physiology,2015,31(4):295-301.

    [22]孫興國.整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系概論Ⅱ:循環(huán)調(diào)控新視野[J].中國應(yīng)用生理學(xué)雜志,2015,31(4):302-307. SUN X G.New theory of holistic integrative physiology and medicine Ⅱ:new insight of the control and regulation of circulation[J].Chinese Journal of Applied Physiology,2015,31(4):302-307.

    [23]孫興國.整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系概論Ⅲ:呼吸循環(huán)代謝一體化調(diào)控環(huán)路中神經(jīng)體液作用模式[J].中國應(yīng)用生理學(xué)雜志,2015,31(4):308-315. SUN X G.New theory of holistic integrative physiology and medicine Ⅲ:new insight of neurohumoral mechanism and pattern of control and regulation for core axe of respiration,circulation and metabolism[J].Chinese Journal of Applied Physiology, 2015,31(4):308-315.

    [24]孫興國.生命整體調(diào)控新理論體系與心肺運動試驗[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(5):22-27. SUN X G.New theoretical system of holistic control and regulation for life and cardiopulmonary exercise testing[J].Medical and Philosophy,2013,34(5):22-27.

    [25]FLETCHER G F,ADES P A,KLIGFIELD P,et al.Exercise standards for testing and training:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2013,128(8):873-934.

    [26]孫興國,Curtis Hightower,劉方,等.心肺運動試驗評價食管癌患者化療后整體功能變化的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(17):2046-2052. SUN X G,HIGHTOWER C,LIU F,et al.Clinical study of cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of the changes of holistic function of patients with esophagus cancer after chemotherapy[J].Chinese General Practice,2016,19(17):2046-2052.

    [27]郭志勇,孫興國,劉方,等.心肺運動試驗評估胸腔閉式引流術(shù)治療胸腔積液患者整體功能變化的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(17):2053-2060. GUO Z Y,SUN X G,LIU F,et al.Clinical study of cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of the changes of holistic function of patients with pleural effusion after closed thoracic drainage[J].Chinese General Practice,2016,19(17):2053-2060.

    [28]孫興國,郭志勇,劉方,等.心肺運動試驗評估心臟瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜疾病患者整體功能變化的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(17):2038-2045. SUN X G,GUO Z Y,LIU F,et al.Clinical study of cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of the changes of holistic function of patient with heart valve disease after heart valve replacement[J].Chinese General Practice,2016,19(17):2038-2045.

    [29]張振英,孫興國,席家寧,等.心肺運動試驗在慢性心力衰竭患者高強(qiáng)度個體化運動康復(fù)處方制定和運動康復(fù)效果評估中的作用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(17):2061-2067. ZHANG Z Y,SUN X G,XI J N,et al.The role of cardiopulmonary exercise testing in the formulation of high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription and exercise rehabilitation effects evaluation among patients with chronic heart failure[J].Chinese General Practice,2016,19(17):2061-2067.

    [30]KETEYIAN S J,PIA I L,HIBNER B S,et al.Clinical role of exercise training in the management of patients with chronic heart failure[J].J Cardiopulm Rehabil Prev,2010,30(2):67-76.

    (本文編輯:陳素芳)

    Effects of Exercise Intensity Deduced from Cardiopulmonary Exercise Testing on Exercise Rehabilitation Efficacy among Patients with Chronic Heart Failure:A Clinical Study

    ZHANGZhen-ying,SUNXing-guo,XIJia-ning,LIUYan-ling,FENGJing,JIANGLi-qing,GAOHua.

    BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100144,China

    Correspondingauthor:SUNXing-guo,BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100144,China;NationalCenterforCardiovascularDisease,FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,NationalCenterforCardiovascularDiseaseClinicalMedicineResearch,Beijing100037,China;E-mail:xgsun@labiomed.org

    Objective To investigate the effects of exercise rehabilitation(ER) on cardiopulmonary function and quality of life(QoL) among patients with chronic heart failure(CHF),and to explore exercise rehabilitation efficacy under different exercise intensity.Methods 15 patients who were diagnosed with CHF in Beijing Rehabilitation Hospital of Capital Medical University from September 2014 to May 2016,were recruited and randomly divided into three groups:patients in control group(n=5) were treated with conventional therapy without exercise,the overall function of patients in moderate exercise load group(ML group,n=5) and high exercise load group(HL group,n=5) were evaluated objectively and quantitatively by using cardiopulmonary exercise testing(CPET),and patients in these two groups underwent ER according to individualized moderate intensity exercise prescription(30 min/day,5 days/week,lasted for 12 weeks),patients in ML group exercised using 80% anaerobic threshold(AT) intensity of cycle ergometer,patients in HL group exercised using exercise intensity of Δ50% power above AT.General information,CPET results,echocardiogram results,6 minute walking distance(6MWD) and QoL score of three groups were recorded respectively before and after treatment.Results All patients finished symptom limited extreme exercise CPET safely without complications,patients in ML and HL group finished 12-weeks ER.Before treatment,there were no significant difference in AT,peak oxygen uptake,peak oxygen pulse,peak load power,echocardiogram results,6MWD and QoL score among three groups(P>0.05).After treatment,AT(ml/min,ml·min-1·kg-1),peak load power(%pred) and 6MWD of patients in ML group were significantly higher than those of patients in control group,QoL score of patients in ML group was significantly lower than that of patients in control group(P<0.05).AT(ml/min,ml·min-1·kg-1),peak oxygen uptake(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred),peak oxygen pulse(ml/time),peak load power(W,%pred) and 6MWD of patients in HL group were significantly higher than those of patients in control group,QoL score of patients in HL group was significantly lower than that of patients in control group(P<0.05).AT(ml/min,ml·min-1·kg-1),peak oxygen uptake(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred) and peak oxygen pulse(ml/time) of patients in HL group were significantly higher than those of patients in ML group(P<0.05).There were no significant difference in CPET indexes,echocardiogram results,6MWD and QoL score in control group between before and after treatment(P>0.05).AT(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred),peak load power(W,%pred),left ventricular ejection fraction(LVEF),6MWD and QoL score of patients in ML group after treatment were significantly higher than those before treatment,QoL score of patients in ML group after treatment was significantly lower that before treatment(P<0.05).AT(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred),peak oxygen uptake(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred),peak oxygen pulse(ml/time,%pred),peak load power(W,%pred),LVEF and 6MWD of patients in HL group after treatment were significantly higher than those before treatment,QoL score of patients in HL group after treatment was significantly lower than that before treatment(P<0.05).Conclusion ER can improve the cardiopulmonary function,exercise tolerance and QoL of CHF patients significantly,high-load ER is more effective in improving cardiopulmonary function safely

    Heart failure;Cardiopulmonary exercise testing;Rehabilitation;Treatment outcome

    國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)課題(2012AA021009);國家自然科學(xué)基金醫(yī)學(xué)科學(xué)部面上項目(81470204);中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國家心血管病中心阜外醫(yī)院科研開發(fā)啟動基金(2012-YJR02);首都臨床特色應(yīng)用研究(Z141107002514084);首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z161100000516127)

    100144北京市,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院(張振英,孫興國,席家寧,劉艷玲,馮靜,姜立清,高華);國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管疾病國家重點實驗室 國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(孫興國)

    孫興國,100144北京市,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院,國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管疾病國家重點實驗室 國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心;E-mail:xgsun@labiomed.org

    R 541.61

    A

    10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.004

    2016-08-16;

    2016-10-25)

    猜你喜歡
    高負(fù)荷氧量心肺
    心肺康復(fù)“試金石”——心肺運動試驗
    中老年保健(2022年5期)2022-08-24 02:35:44
    一種催化器儲氧量的測試及計算方法
    中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)對心肺復(fù)蘇術(shù)的貢獻(xiàn)
    中老年保健(2021年3期)2021-08-22 06:50:16
    面向感知的短時高負(fù)荷定位研究與應(yīng)用
    江蘇通信(2020年5期)2020-11-13 15:22:06
    基于感知高負(fù)荷小區(qū)的快速響應(yīng)策略研究
    “心肺之患”標(biāo)本兼治
    高負(fù)荷小流量渦輪氣動性能分析
    基于GALM算法的循環(huán)流化床鍋爐氧量軟測量
    河南科技(2015年3期)2015-02-27 14:20:52
    淺談1000MW鍋爐運行中兩側(cè)氧量偏差大原因和調(diào)整運行
    河南科技(2014年10期)2014-02-27 14:09:16
    鍋爐運行最佳氧量的確定
    電子測試(2013年19期)2013-09-13 12:29:54
    十八禁国产超污无遮挡网站| 人人妻人人澡欧美一区二区| 少妇的逼好多水| 欧美zozozo另类| 国产片特级美女逼逼视频| 99久国产av精品| 国产欧美日韩精品一区二区| 日本黄大片高清| 日韩人妻高清精品专区| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 久久久精品免费免费高清| 国产 一区 欧美 日韩| 免费观看精品视频网站| 成人美女网站在线观看视频| 亚洲在线自拍视频| av在线老鸭窝| 中文字幕久久专区| 啦啦啦韩国在线观看视频| 成人一区二区视频在线观看| 91精品一卡2卡3卡4卡| 久久久欧美国产精品| av专区在线播放| 亚洲在线自拍视频| 国产综合懂色| 丝袜喷水一区| 久久久久久久久久久丰满| 精品久久久久久成人av| 久热久热在线精品观看| 成年免费大片在线观看| 51国产日韩欧美| 少妇人妻精品综合一区二区| 最近2019中文字幕mv第一页| 春色校园在线视频观看| 国产人妻一区二区三区在| 天堂影院成人在线观看| 国产av码专区亚洲av| 国产精品国产三级专区第一集| 天堂√8在线中文| 国国产精品蜜臀av免费| 2021少妇久久久久久久久久久| 直男gayav资源| 国产一区二区三区综合在线观看 | 搞女人的毛片| 亚洲成人中文字幕在线播放| 欧美激情在线99| 欧美3d第一页| 91精品一卡2卡3卡4卡| 国产高潮美女av| 日韩欧美三级三区| 丰满少妇做爰视频| av在线老鸭窝| 男的添女的下面高潮视频| 亚洲自偷自拍三级| 午夜爱爱视频在线播放| 青春草视频在线免费观看| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 深爱激情五月婷婷| 天堂俺去俺来也www色官网 | 男女边吃奶边做爰视频| 久久人人爽人人片av| av专区在线播放| 我的老师免费观看完整版| 亚洲精品乱久久久久久| 我的女老师完整版在线观看| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 男人和女人高潮做爰伦理| 乱码一卡2卡4卡精品| 国产精品一区二区在线观看99 | 日韩 亚洲 欧美在线| 男女那种视频在线观看| av福利片在线观看| 国产黄a三级三级三级人| 国产淫片久久久久久久久| 精品久久久噜噜| 国产一级毛片七仙女欲春2| 美女黄网站色视频| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 国产日韩欧美在线精品| 精品人妻偷拍中文字幕| 日韩强制内射视频| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 免费av毛片视频| a级毛片免费高清观看在线播放| 国产高清国产精品国产三级 | 国产综合懂色| 国产成人a区在线观看| 久久这里有精品视频免费| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 亚洲欧美日韩东京热| 不卡视频在线观看欧美| 日韩一区二区视频免费看| 少妇的逼水好多| av在线亚洲专区| 白带黄色成豆腐渣| 三级国产精品欧美在线观看| 三级国产精品欧美在线观看| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲欧美日韩无卡精品| 欧美bdsm另类| 最近最新中文字幕免费大全7| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 亚洲综合色惰| 国产黄色小视频在线观看| 天堂俺去俺来也www色官网 | 最近最新中文字幕免费大全7| 国产成人a∨麻豆精品| 91精品国产九色| 日韩国内少妇激情av| 国产黄频视频在线观看| a级毛片免费高清观看在线播放| 国产人妻一区二区三区在| 99久久精品一区二区三区| 成人毛片60女人毛片免费| 五月玫瑰六月丁香| 亚洲国产精品成人久久小说| 国产 一区 欧美 日韩| 国产av码专区亚洲av| 日韩大片免费观看网站| 好男人在线观看高清免费视频| 伊人久久国产一区二区| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲av福利一区| 日韩亚洲欧美综合| kizo精华| 亚洲乱码一区二区免费版| 天美传媒精品一区二区| 日本三级黄在线观看| 亚洲色图av天堂| 国产伦精品一区二区三区视频9| 一区二区三区四区激情视频| 国产在视频线在精品| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 免费看av在线观看网站| 搞女人的毛片| 国产精品一及| 国产亚洲精品久久久com| 免费观看精品视频网站| 神马国产精品三级电影在线观看| 欧美zozozo另类| 久久精品国产亚洲av天美| 欧美区成人在线视频| 高清日韩中文字幕在线| 美女cb高潮喷水在线观看| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产男人的电影天堂91| 国产69精品久久久久777片| 国产午夜精品论理片| 亚洲自拍偷在线| 日韩成人av中文字幕在线观看| 国产69精品久久久久777片| 十八禁网站网址无遮挡 | 免费看av在线观看网站| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 乱码一卡2卡4卡精品| 两个人的视频大全免费| 成人漫画全彩无遮挡| 免费看日本二区| 看十八女毛片水多多多| 亚洲av福利一区| 51国产日韩欧美| 亚洲无线观看免费| 久久99热这里只有精品18| 亚洲国产最新在线播放| 久久久欧美国产精品| 日韩欧美精品v在线| av在线播放精品| 日本三级黄在线观看| 亚洲国产高清在线一区二区三| 少妇的逼好多水| 秋霞在线观看毛片| 老司机影院毛片| 亚洲精品乱久久久久久| 日本黄色片子视频| 日本熟妇午夜| 日韩三级伦理在线观看| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 日韩强制内射视频| 欧美极品一区二区三区四区| 边亲边吃奶的免费视频| 久久6这里有精品| 国产精品久久久久久久电影| 久久精品国产自在天天线| 久久久久久久午夜电影| 插阴视频在线观看视频| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 日韩在线高清观看一区二区三区| 91久久精品电影网| 久久这里只有精品中国| 午夜福利视频精品| 久久久久久久大尺度免费视频| 欧美日本视频| 日韩av在线免费看完整版不卡| 久久99热这里只有精品18| 偷拍熟女少妇极品色| 亚洲最大成人手机在线| 国产久久久一区二区三区| 亚洲人成网站在线观看播放| 亚洲欧美精品自产自拍| eeuss影院久久| 视频中文字幕在线观看| 亚洲欧美一区二区三区国产| 最近最新中文字幕大全电影3| 色5月婷婷丁香| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 少妇被粗大猛烈的视频| 青春草亚洲视频在线观看| 三级国产精品片| 免费看光身美女| www.色视频.com| 丰满少妇做爰视频| 亚洲四区av| 国产精品国产三级国产专区5o| 亚洲精品成人av观看孕妇| 又大又黄又爽视频免费| 日韩一本色道免费dvd| 神马国产精品三级电影在线观看| 久久国产乱子免费精品| av播播在线观看一区| 26uuu在线亚洲综合色| 99久久精品热视频| 亚洲av免费在线观看| 美女黄网站色视频| xxx大片免费视频| 国产成人91sexporn| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 午夜福利在线在线| 七月丁香在线播放| 久久久国产一区二区| 韩国高清视频一区二区三区| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 国产成年人精品一区二区| 午夜爱爱视频在线播放| 亚洲av在线观看美女高潮| 黄色配什么色好看| 最近最新中文字幕免费大全7| 好男人在线观看高清免费视频| 国产乱人偷精品视频| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 亚洲精品视频女| 亚洲怡红院男人天堂| 一区二区三区乱码不卡18| 日韩成人伦理影院| 久久国产乱子免费精品| 老司机影院成人| 美女被艹到高潮喷水动态| av国产免费在线观看| 最近视频中文字幕2019在线8| 婷婷色av中文字幕| 国产老妇女一区| 爱豆传媒免费全集在线观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 日韩电影二区| 国产三级在线视频| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 亚洲欧美精品专区久久| 大片免费播放器 马上看| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 秋霞伦理黄片| av免费在线看不卡| 麻豆成人午夜福利视频| 日本熟妇午夜| 日韩大片免费观看网站| 亚洲精品国产av蜜桃| av福利片在线观看| 久久久精品94久久精品| 成人二区视频| 亚洲精品亚洲一区二区| 一个人免费在线观看电影| 久久久久久久大尺度免费视频| 在线播放无遮挡| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 免费看美女性在线毛片视频| 国产 一区 欧美 日韩| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 亚洲国产精品成人综合色| 国产 一区 欧美 日韩| 我的老师免费观看完整版| 麻豆国产97在线/欧美| 国产成人福利小说| 国产乱人偷精品视频| 永久网站在线| 欧美一区二区亚洲| 色播亚洲综合网| 国产精品久久久久久久久免| 免费高清在线观看视频在线观看| 国产av国产精品国产| 国产在视频线在精品| 国产一区二区在线观看日韩| 日本一二三区视频观看| 三级毛片av免费| 欧美潮喷喷水| 午夜福利在线在线| 国产高清国产精品国产三级 | 久久久久久久久久成人| 国产成人福利小说| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 国产爱豆传媒在线观看| 国产综合精华液| 熟妇人妻不卡中文字幕| 婷婷色综合大香蕉| 国产亚洲精品久久久com| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 99热这里只有是精品50| 婷婷色综合大香蕉| 毛片一级片免费看久久久久| 伊人久久国产一区二区| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 国产精品熟女久久久久浪| 国产成人午夜福利电影在线观看| 欧美日韩精品成人综合77777| 最近的中文字幕免费完整| 久久精品国产亚洲av涩爱| 久久99热这里只有精品18| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲成色77777| 国产精品一区二区三区四区久久| 亚洲一区高清亚洲精品| 婷婷色麻豆天堂久久| 一区二区三区四区激情视频| 亚洲三级黄色毛片| 2021天堂中文幕一二区在线观| 在现免费观看毛片| 十八禁国产超污无遮挡网站| 日本与韩国留学比较| 国产成人精品婷婷| 成人美女网站在线观看视频| av国产免费在线观看| 亚洲高清免费不卡视频| 岛国毛片在线播放| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 亚洲欧美精品自产自拍| 国产亚洲av嫩草精品影院| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品 | 亚洲av国产av综合av卡| 在线免费观看不下载黄p国产| 精品少妇黑人巨大在线播放| xxx大片免费视频| 免费看av在线观看网站| 久久99精品国语久久久| 最近手机中文字幕大全| 国产伦一二天堂av在线观看| 国产成人免费观看mmmm| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 日韩av在线免费看完整版不卡| 69人妻影院| 国产单亲对白刺激| a级一级毛片免费在线观看| 日韩欧美精品v在线| 午夜福利视频1000在线观看| 亚洲丝袜综合中文字幕| 亚洲熟女精品中文字幕| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 黄色日韩在线| 哪个播放器可以免费观看大片| 免费观看性生交大片5| 国产免费视频播放在线视频 | 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 两个人的视频大全免费| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 人妻一区二区av| 九九在线视频观看精品| 国产精品福利在线免费观看| 亚洲av.av天堂| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 卡戴珊不雅视频在线播放| 啦啦啦啦在线视频资源| 直男gayav资源| 日韩精品青青久久久久久| 精品午夜福利在线看| 国产黄色小视频在线观看| 麻豆av噜噜一区二区三区| 久久精品国产亚洲网站| 国产精品不卡视频一区二区| 国内揄拍国产精品人妻在线| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 久久久久久久大尺度免费视频| 国产精品综合久久久久久久免费| 久久久久久久久大av| 国产精品av视频在线免费观看| 国产麻豆成人av免费视频| 十八禁国产超污无遮挡网站| 免费av不卡在线播放| 中国国产av一级| 亚洲国产精品成人久久小说| 国产淫语在线视频| 深夜a级毛片| 国产免费视频播放在线视频 | 久久国产乱子免费精品| 一本一本综合久久| 少妇熟女aⅴ在线视频| av在线蜜桃| 简卡轻食公司| 老司机影院毛片| 3wmmmm亚洲av在线观看| 2021少妇久久久久久久久久久| 麻豆久久精品国产亚洲av| 在线观看免费高清a一片| 黄色欧美视频在线观看| 久久久成人免费电影| 大香蕉97超碰在线| 99久久中文字幕三级久久日本| www.色视频.com| 国产综合精华液| 久久久久久久大尺度免费视频| 国产成人一区二区在线| 久久久久免费精品人妻一区二区| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 久久久久九九精品影院| 国产大屁股一区二区在线视频| 伊人久久精品亚洲午夜| 99视频精品全部免费 在线| 亚洲美女视频黄频| 一级毛片 在线播放| 亚洲av日韩在线播放| 精品久久国产蜜桃| 国产老妇伦熟女老妇高清| 日本三级黄在线观看| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 在线观看免费高清a一片| 亚洲欧美清纯卡通| 亚洲在线观看片| 国产在视频线精品| 亚洲人成网站在线播| 欧美+日韩+精品| 国产精品无大码| 麻豆国产97在线/欧美| 日韩 亚洲 欧美在线| 内射极品少妇av片p| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产中年淑女户外野战色| 麻豆av噜噜一区二区三区| 久久久a久久爽久久v久久| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 七月丁香在线播放| 亚洲最大成人手机在线| 国产一区有黄有色的免费视频 | 欧美丝袜亚洲另类| 亚洲精品日韩av片在线观看| 一级a做视频免费观看| 最近手机中文字幕大全| 能在线免费看毛片的网站| 日本爱情动作片www.在线观看| 亚洲精品456在线播放app| 国产毛片a区久久久久| 国产精品一及| 亚洲精品国产av蜜桃| 欧美区成人在线视频| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产精品久久视频播放| 91狼人影院| www.色视频.com| 在线 av 中文字幕| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 国产av在哪里看| 久久99热这里只有精品18| 亚洲欧美清纯卡通| 国产综合懂色| 一个人看的www免费观看视频| 久久精品久久精品一区二区三区| 干丝袜人妻中文字幕| av天堂中文字幕网| 深夜a级毛片| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 国产免费又黄又爽又色| 国产高潮美女av| 国产免费视频播放在线视频 | 黄色日韩在线| 欧美日韩精品成人综合77777| 在线观看免费高清a一片| av在线老鸭窝| 日韩一本色道免费dvd| 高清av免费在线| 免费黄频网站在线观看国产| 国内精品美女久久久久久| 亚洲综合精品二区| 夜夜爽夜夜爽视频| 亚洲欧美精品自产自拍| 美女黄网站色视频| 国产亚洲精品久久久com| 少妇的逼水好多| 国产午夜福利久久久久久| 搡老妇女老女人老熟妇| 伊人久久国产一区二区| 久久鲁丝午夜福利片| 亚洲精品色激情综合| 午夜激情福利司机影院| 午夜免费男女啪啪视频观看| 久久精品国产自在天天线| 高清av免费在线| 免费少妇av软件| 亚洲欧美日韩无卡精品| 晚上一个人看的免费电影| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 97精品久久久久久久久久精品| 身体一侧抽搐| 久久国内精品自在自线图片| 大话2 男鬼变身卡| 插阴视频在线观看视频| 欧美日韩综合久久久久久| 久久午夜福利片| 亚洲经典国产精华液单| 日本爱情动作片www.在线观看| 国产探花在线观看一区二区| 蜜臀久久99精品久久宅男| 两个人视频免费观看高清| 亚洲图色成人| 2022亚洲国产成人精品| 久久99热这里只频精品6学生| videos熟女内射| 1000部很黄的大片| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 国产 一区 欧美 日韩| 亚洲精品自拍成人| 国产精品久久视频播放| 国产成人精品一,二区| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 97热精品久久久久久| 久久久久久久久中文| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 大话2 男鬼变身卡| 中国国产av一级| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 国产探花极品一区二区| 欧美区成人在线视频| 黑人高潮一二区| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 亚洲欧美日韩东京热| 精品久久久久久久久av| 国产视频内射| 深夜a级毛片| 麻豆成人午夜福利视频| 亚洲成色77777| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 国产色爽女视频免费观看| 亚洲精品亚洲一区二区| 91精品伊人久久大香线蕉| 特级一级黄色大片| 搡女人真爽免费视频火全软件| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 久久久精品免费免费高清| 床上黄色一级片| 亚洲美女搞黄在线观看| 人妻夜夜爽99麻豆av| 两个人视频免费观看高清| 久久久精品免费免费高清| 男女边吃奶边做爰视频| 九九爱精品视频在线观看| 特级一级黄色大片| 日本免费a在线| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 日韩强制内射视频| 人妻系列 视频| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 亚洲av福利一区| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 欧美bdsm另类| 国产 一区 欧美 日韩| 床上黄色一级片| 国产 一区 欧美 日韩| 深夜a级毛片| 欧美高清性xxxxhd video| 婷婷色麻豆天堂久久| 午夜激情欧美在线| 亚洲精品aⅴ在线观看| 久久久久九九精品影院| 内射极品少妇av片p| 久久久久久国产a免费观看| 99热全是精品| av福利片在线观看| 一夜夜www| 免费无遮挡裸体视频| 深爱激情五月婷婷| 国产精品久久久久久久久免| 欧美日韩综合久久久久久| 偷拍熟女少妇极品色| h日本视频在线播放| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 久久精品国产自在天天线| 亚洲精品日本国产第一区| 久久久久久久久久人人人人人人| 国产精品久久视频播放| 欧美高清成人免费视频www| 久久99蜜桃精品久久| 亚洲精品456在线播放app| 成人毛片a级毛片在线播放| 麻豆乱淫一区二区| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 久久精品综合一区二区三区| 国产伦精品一区二区三区四那| 亚洲伊人久久精品综合| 午夜福利成人在线免费观看| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 国产片特级美女逼逼视频| 汤姆久久久久久久影院中文字幕 | 免费看a级黄色片| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 亚洲成人精品中文字幕电影| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 久久久久久九九精品二区国产| 亚洲精品国产av成人精品| 高清视频免费观看一区二区 | 日本免费a在线|