上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)項(xiàng)目投入與產(chǎn)出效果評(píng)價(jià)研究

荊麗梅，劉紅煒，劉 坤，楊 超，李水靜，白 潔，舒之群，婁繼權(quán)

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)項(xiàng)目投入與產(chǎn)出效果評(píng)價(jià)研究

荊麗梅，劉紅煒，劉 坤，楊 超，李水靜，白 潔，舒之群，婁繼權(quán)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)服務(wù)的效果。方法 資料來(lái)源于上海市18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展舒緩療護(hù)服務(wù)的調(diào)查結(jié)果、相關(guān)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表和衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表。自行設(shè)計(jì)上海市舒緩療護(hù)評(píng)價(jià)的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括資金投入、機(jī)構(gòu)及床位設(shè)置、人員配備等；過(guò)程指標(biāo)包括服務(wù)量、服務(wù)效率、員工成長(zhǎng)等；結(jié)果指標(biāo)包括費(fèi)用控制、服務(wù)效果、組織經(jīng)濟(jì)效益等。本研究選取部分主要的量化指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 截止到2013年底，舒緩療護(hù)項(xiàng)目資金投入總額為3 196萬(wàn)元，其中區(qū)縣財(cái)政占57.58%。18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共設(shè)舒緩療護(hù)住院病床234張，共有舒緩療護(hù)醫(yī)護(hù)人員295人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師123人，注冊(cè)護(hù)士172人，醫(yī)護(hù)比為1∶1.40。試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)平均病床使用率為43.83%，平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為6.49次，平均住院天數(shù)為26.31 d。每例舒緩療護(hù)出院患者的平均醫(yī)藥費(fèi)用為5 500.48元，平均床日費(fèi)用為189.67元。2013年18家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)科室收入2 039.78萬(wàn)元，支出2 819.99萬(wàn)元，虧損了780.21萬(wàn)元，平均虧損43.34萬(wàn)元。結(jié)論 舒緩療護(hù)服務(wù)籌資渠道單一，短期內(nèi)赤字明顯；現(xiàn)有床位使用率偏低；出院患者醫(yī)療費(fèi)用較低，但床日費(fèi)用相對(duì)較高。建議加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和制度保障，拓寬舒緩療護(hù)籌資來(lái)源渠道；多維度普及生命教育；完善舒緩療護(hù)收費(fèi)項(xiàng)目并納入醫(yī)保目錄。

舒緩療護(hù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；評(píng)價(jià)研究；上海

荊麗梅，劉紅煒，劉坤，等.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)項(xiàng)目投入與產(chǎn)出效果評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(34)：4178-4182.[www.chinagp.net]

JING L M,LIU H W,LIU K,et al.Evaluation of the palliative care input and output effect of community health service centers in Shanghai[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4178-4182.

舒緩療護(hù)(palliative care)是一種改善患者和患者家屬在面對(duì)威脅到生命的疾病問(wèn)題時(shí)的生活質(zhì)量的方法，通過(guò)早期識(shí)別、全方位積極評(píng)估、治療疼痛及緩解其他問(wèn)題，如生理、心理和精神上的問(wèn)題，來(lái)預(yù)防和減輕痛苦[1]，為臨終患者及其家屬提供全面的照護(hù)。2014年5月，194個(gè)國(guó)家健康部門(mén)官員在聯(lián)合國(guó)舉行會(huì)議，承諾把臨終關(guān)懷服務(wù)作為更緊迫的工作來(lái)做，這是全球首次在政府級(jí)別承認(rèn)臨終關(guān)懷這一方式，并得到世界衛(wèi)生組織(WHO)的支持[2]。同年第67屆世界衛(wèi)生大會(huì)提出臨終關(guān)懷服務(wù)或?qū)⒊蔀槿蚪】迪到y(tǒng)重點(diǎn)[3]。2015年全國(guó)政協(xié)也把推進(jìn)安寧療護(hù)作為2016年第49次雙周協(xié)商座談會(huì)議題而進(jìn)行立項(xiàng)調(diào)研[4]。為了更好地促進(jìn)上海市舒緩療護(hù)事業(yè)的發(fā)展，2012年1月上海市把開(kāi)展社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)列入《2012年上海市人民政府工作報(bào)告》[5]；同年《市政府辦公廳關(guān)于印發(fā)2012年市政府要完成的與人民生活密切相關(guān)的實(shí)事的通知》(滬府辦發(fā)〔2012〕6號(hào))中將臨終關(guān)懷服務(wù)作為市政府實(shí)事項(xiàng)目，要求在17個(gè)區(qū)縣的18家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展舒緩療護(hù)服務(wù)。本研究基于上海市試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開(kāi)展的舒緩療護(hù)實(shí)踐，設(shè)計(jì)“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)項(xiàng)目的投入與產(chǎn)出效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并提出對(duì)策建議，以促進(jìn)舒緩療護(hù)的開(kāi)展。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究資料來(lái)源于上海市18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012—2014年(主體數(shù)據(jù)為2013年，文中除具體說(shuō)明外，其余均指2013年數(shù)據(jù))開(kāi)展舒緩療護(hù)服務(wù)的調(diào)查結(jié)果、相關(guān)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表和衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表。

1.2 研究方法 通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專(zhuān)家咨詢及關(guān)鍵人物訪談等方法，自行設(shè)計(jì)上海市舒緩療護(hù)評(píng)價(jià)的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括資金投入、機(jī)構(gòu)及床位設(shè)置、人員配備等；過(guò)程指標(biāo)包括服務(wù)量、服務(wù)效率、員工成長(zhǎng)等；結(jié)果指標(biāo)包括費(fèi)用控制、服務(wù)效果、組織經(jīng)濟(jì)效益等。本研究選取部分主要的量化指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙盲錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)

2.1.1 資金投入 截止到2013年底，舒緩療護(hù)項(xiàng)目資金投入總額為3 196萬(wàn)元，其中區(qū)縣財(cái)政占57.58%，市財(cái)政占9.88%，街道財(cái)政占6.16%，中心自籌占18.50%，其他投入占7.88%。截止至2014年底，舒緩療護(hù)項(xiàng)目資金投入總額為4 984萬(wàn)元，其中區(qū)縣財(cái)政占80.20%，市財(cái)政占2.01%，街道財(cái)政占7.87%，中心自籌占9.92%。

2.1.2 機(jī)構(gòu)及床位設(shè)置 2013年上海市各區(qū)縣舒緩療護(hù)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共18家，其中城區(qū)9家，郊區(qū)8家，崇明縣1家。截止到2014年底，上海市共有76家機(jī)構(gòu)為腫瘤晚期患者提供居家和機(jī)構(gòu)相結(jié)合的舒緩療護(hù)服務(wù)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老年護(hù)理院或已承擔(dān)及愿意承擔(dān)舒緩療護(hù)服務(wù)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共設(shè)舒緩療護(hù)住院病床234張，試點(diǎn)街鎮(zhèn)平均每千老年人口擁有舒緩療護(hù)床位1.07張。其中15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了居家舒緩療護(hù)服務(wù)并建立了居家舒緩療護(hù)病床共81張，平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居家舒緩療護(hù)病床5.40張。

2.1.3 人員配備 18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有舒緩療護(hù)醫(yī)護(hù)人員295人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師123人，注冊(cè)護(hù)士172人，舒緩療護(hù)的醫(yī)護(hù)比為1∶1.40；18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師990人，注冊(cè)護(hù)士1 031人，總的醫(yī)護(hù)比為1∶1.04。舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)共有1 173人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師123人(占10.49%)，注冊(cè)護(hù)士172人(占14.66%)，護(hù)工177人(占15.09%)，志愿者631人(占53.79%)，藥劑師34人(占2.90%)，康復(fù)師25人(占2.13%)，心理咨詢師7人(占0.60%)，營(yíng)養(yǎng)師4人(占0.34%)。

2.2 過(guò)程評(píng)價(jià)

2.2.1 服務(wù)量 18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病房出院人數(shù)1 301人，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院總?cè)藬?shù)(9.21萬(wàn))的1.41%，平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院人數(shù)為72.28人。出院患者中，年齡≥60歲的老年人共1 079人(占82.94%)，其中70～79歲者325人(占24.98%)，80～89歲者406人(占31.21%)。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病房出院人數(shù)為817人，平均90.78人；郊區(qū)為438人，平均54.75人；崇明縣為46人。

2.2.2 服務(wù)效率 從病床使用率來(lái)看，試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)平均病床使用率為43.83%(同期上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均病床使用率為88.36%)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率最高的為63.80%，最低的為23.92%。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病床使用率為47.20%，郊區(qū)為40.37%，崇明縣為41.18%。

從病床周轉(zhuǎn)次數(shù)來(lái)看，試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為6.49次(同期上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為5.47次)。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為8.13次，郊區(qū)為4.87次，崇明縣為4.60次。

從平均住院天數(shù)來(lái)看，試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病房出院患者的平均住院天數(shù)為26.31 d(同期上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院患者的平均住院天數(shù)為52.66 d)。平均住院天數(shù)最短的為18.64 d，最長(zhǎng)的為54.81 d。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病房出院患者的平均住院天數(shù)為23.88 d，郊區(qū)為31.04 d，崇明縣為24.33 d(見(jiàn)表1)。

表1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)服務(wù)效率及與全市平均水平的比較

注：a數(shù)據(jù)來(lái)源于《2013年上海市主要衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》[6]

2.2.3 員工成長(zhǎng) 在員工成長(zhǎng)方面，上海市衛(wèi)生行政管理部門(mén)定期從理論和實(shí)踐層面組織醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展培訓(xùn)，組織醫(yī)護(hù)人員和志愿者參加重癥和臨終患者的靈性關(guān)懷培訓(xùn)等。

2.3 結(jié)果評(píng)價(jià)

2.3.1 費(fèi)用控制 18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每例舒緩療護(hù)出院患者的平均醫(yī)藥費(fèi)用為5 500.48元，其中城區(qū)為6 088.49元，郊區(qū)為4 431.86元，崇明縣為5 232.00元；18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有患者的平均醫(yī)藥費(fèi)用為14 634.74元，其中城區(qū)為14 295.27元，郊區(qū)為16 008.99元，崇明縣為7 730.67元。18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)出院患者的平均床日費(fèi)用為189.67元，其中城區(qū)為233.45元，郊區(qū)為130.26元，崇明為158.45元；18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有患者的平均床日費(fèi)用為133.46元，其中城區(qū)為161.42元，郊區(qū)為94.45元，崇明縣為119.87元。

2.3.2 服務(wù)效果 舒緩療護(hù)患者、家屬的滿意度分別達(dá)到了99.39%、98.90%[7]。

2.3.3 組織經(jīng)濟(jì)效益 2012年各試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陸續(xù)開(kāi)展了舒緩療護(hù)服務(wù)，18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)科室收入2 632.06萬(wàn)元，支出3 992.76萬(wàn)元，虧損了1 360.70萬(wàn)元，平均虧損75.59萬(wàn)元。2013年18家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)科室收入2 039.78萬(wàn)元，支出2 819.99萬(wàn)元，虧損了780.21萬(wàn)元，平均虧損43.34萬(wàn)元。

3 討論

3.1 舒緩療護(hù)服務(wù)籌資渠道單一，短期內(nèi)赤字明顯 良好的舒緩療護(hù)服務(wù)不僅能夠?yàn)榕R終患者提供全面的照護(hù)，而且能夠給予患者家屬精神上的支持，綜合提高患者及家屬的生活質(zhì)量，越來(lái)越得到政府和社會(huì)的重視。本研究結(jié)果顯示，上海市舒緩療護(hù)服務(wù)的開(kāi)展得到了較好的政策和資金支持，但資金來(lái)源多半依靠區(qū)縣財(cái)政撥款，市財(cái)政經(jīng)費(fèi)主要用于舒緩療護(hù)相關(guān)培訓(xùn)和課題研究等，經(jīng)費(fèi)來(lái)源渠道單一，區(qū)縣財(cái)政和機(jī)構(gòu)自身籌資壓力大。從舒緩療護(hù)的收支來(lái)看，短期內(nèi)赤字明顯，2013年平均每機(jī)構(gòu)虧損43.34萬(wàn)元，這與當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值偏低有關(guān)，舒緩療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，甚至部分服務(wù)項(xiàng)目如心理輔助未納入收費(fèi)項(xiàng)目。參考國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，舒緩療護(hù)機(jī)構(gòu)多屬福利性質(zhì)，大多能得到慈善捐款和政府支持，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)投入和慈善捐助是舒緩療護(hù)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源[8]。美國(guó)、日本等已將舒緩療護(hù)費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)，護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等設(shè)置相對(duì)較高以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值[9]。

3.2 在總體供給不足的情況下，現(xiàn)有舒緩療護(hù)床位使用率偏低 本研究結(jié)果顯示，試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)服務(wù)的平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和平均住院天數(shù)優(yōu)于全市平均水平，這與舒緩療護(hù)服務(wù)對(duì)象是晚期患者有關(guān)；不同地區(qū)比較來(lái)看，城區(qū)的病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)3個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于郊區(qū)?！?013年上海市主要衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》顯示，上海市平均每天死于腫瘤的人數(shù)為105人[6]，而18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置舒緩療護(hù)病床共234張，每千名60歲及以上老年人僅有1.07張舒緩療護(hù)床位。值得思考的是，在這種需求巨大的情況下，18家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)的病床使用率僅為43.83%，明顯低于上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病床使用率(88.36%)，究其原因可能與人們對(duì)舒緩療護(hù)的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。一方面舒緩療護(hù)理念與傳統(tǒng)觀念之間存在矛盾。中國(guó)傳統(tǒng)觀念重視“孝道”，即使老人患了不治之癥，子女往往忽視了老人臨終關(guān)懷的需求意愿，繼續(xù)進(jìn)行無(wú)意義的治療。另一方面，生命教育缺失。很多人對(duì)舒緩療護(hù)缺乏正確的理解和認(rèn)識(shí)。由于傳統(tǒng)觀念的限制，很多患者家屬不愿意讓患者知道病情的真相，不愿意到舒緩療護(hù)機(jī)構(gòu)求助。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，93%的人沒(méi)有和家人談?wù)撨^(guò)死亡，50%以上的患者不了解自己的病情，生活在親人善意的謊言之中[10]。

3.3 舒緩療護(hù)醫(yī)護(hù)比配備有所提高，團(tuán)隊(duì)協(xié)作有待進(jìn)一步完善 本研究結(jié)果顯示，舒緩療護(hù)的醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.40，優(yōu)于機(jī)構(gòu)整體的醫(yī)護(hù)比(1∶1.04)，且醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)初步獲得了患者和家屬的認(rèn)可，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)被評(píng)為2014年度上海市社會(huì)建設(shè)十大創(chuàng)新項(xiàng)目[7]。舒緩療護(hù)涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，要求從業(yè)人士具備優(yōu)秀的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和較高的道德素養(yǎng)。我國(guó)的舒緩療護(hù)人力資源結(jié)構(gòu)較為單一，技術(shù)水平相對(duì)較低，資歷較淺[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，上海市舒緩療護(hù)試點(diǎn)以來(lái)，團(tuán)隊(duì)建設(shè)不斷加強(qiáng)，多數(shù)開(kāi)展了志愿者服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員有較多機(jī)會(huì)接受較為規(guī)范的舒緩療護(hù)教育和培訓(xùn)，人員的數(shù)量和質(zhì)量得到優(yōu)化。但舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)仍較單一，大都以醫(yī)生、護(hù)士為主，雖然也有康復(fù)師、心理咨詢師、藥劑師和營(yíng)養(yǎng)師，但所占比例均較小，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作不足，專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者的角色幾乎缺失。另外，WHO提出，臨終關(guān)懷應(yīng)該是身、心、靈的“全人性化”服務(wù)，各國(guó)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)幾乎都是由教會(huì)等慈善機(jī)構(gòu)資助和支持[1]。如何尊重和滿足臨終患者的宗教需求，也是我國(guó)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)經(jīng)常面臨的一個(gè)難題。雖然試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在嘗試設(shè)置多功能廳等形式滿足部分患者的心愿，但距離國(guó)際“全人性化”服務(wù)尚有距離。

3.4 舒緩療護(hù)出院患者總體醫(yī)療費(fèi)用較低，但床日費(fèi)用相對(duì)較高 本研究結(jié)果顯示，舒緩療護(hù)出院患者的平均醫(yī)藥費(fèi)用僅為同期機(jī)構(gòu)所有出院患者費(fèi)用的1/3左右；但平均床日費(fèi)用較同期所有患者高出40%左右。究其原因，總體出院費(fèi)用低主要由于舒緩療護(hù)的準(zhǔn)入患者多為晚期腫瘤患者，其平均住院天數(shù)僅為同期所有患者的一半。舒緩療護(hù)床日費(fèi)用并不低，主要是因?yàn)楫?dāng)前舒緩療護(hù)服務(wù)多為針對(duì)晚期腫瘤患者的臨終關(guān)懷服務(wù)，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物、護(hù)理服務(wù)等資源的消耗相對(duì)較多。實(shí)際上，舒緩療護(hù)和臨終關(guān)懷既有區(qū)別又有聯(lián)系，臨終關(guān)懷的服務(wù)對(duì)象為患任何疾病的終末期患者；舒緩療護(hù)的服務(wù)對(duì)象為診斷為不可治愈疾病的患者，從診斷為不可治愈疾病開(kāi)始到生命垂危，均可稱(chēng)為舒緩療護(hù)對(duì)象。舒緩療護(hù)不能取代臨終關(guān)懷，臨終關(guān)懷可以看做是舒緩療護(hù)的一個(gè)分支或一部分，臨終關(guān)懷是一種舒緩療護(hù)，而舒緩療護(hù)不一定是臨終關(guān)懷[15]。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的舒緩療護(hù)多為晚期腫瘤患者的臨終關(guān)懷，二者名詞和意義也存在混用。

3.5 建議 首先，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，拓寬籌資渠道。政府公共政策和制度保障對(duì)舒緩療護(hù)的發(fā)展起著確定性的作用。應(yīng)對(duì)當(dāng)前老齡化日益加速和疾病譜不斷改變的現(xiàn)狀，應(yīng)加強(qiáng)政府對(duì)舒緩療護(hù)制度的頂層設(shè)計(jì)和制度保障，不斷拓寬舒緩療護(hù)的籌資渠道，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各類(lèi)慈善基金和社會(huì)力量參與舒緩療護(hù)服務(wù)的提供。其次，加強(qiáng)社會(huì)宣傳，動(dòng)員全社會(huì)力量，多維度普及生命教育和死亡教育，加強(qiáng)舒緩療護(hù)知識(shí)的普及和宣傳，擴(kuò)大舒緩療護(hù)在公眾中的影響，使人們逐漸樹(shù)立起與時(shí)代相適應(yīng)的“優(yōu)死觀”，賦予舒緩療護(hù)“孝道”的意義[16-18]。完善收費(fèi)項(xiàng)目，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，對(duì)舒緩療護(hù)相關(guān)項(xiàng)目(生存期評(píng)估、心理護(hù)理、心理治療、哀傷輔導(dǎo)、音樂(lè)療護(hù)、水療等)立項(xiàng)收費(fèi)并納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。再次，建立多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制，創(chuàng)建由醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者、宗教人士、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、志愿者等組成的跨學(xué)科的專(zhuān)業(yè)舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)，使舒緩療護(hù)的治療、操作、管理和善終等各個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范化和科學(xué)化，提供“全人性化”的服務(wù)；同時(shí)完善舒緩療護(hù)志愿者制度，加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，擴(kuò)大社工和志愿者參與度，依此也可帶動(dòng)全社會(huì)更加尊重和支持舒緩療護(hù)。最后，拓展舒緩療護(hù)服務(wù)的內(nèi)涵，舒緩療護(hù)服務(wù)應(yīng)適用于所有診斷為不可治愈疾病且愿意接受相應(yīng)服務(wù)的患者，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)接納符合標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象，既可滿足患者需求，又可提高病床使用率。

作者貢獻(xiàn)：荊麗梅、劉坤、白潔、舒之群負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析和報(bào)告撰寫(xiě)；劉紅煒、楊超、李水靜、婁繼權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)研協(xié)調(diào)和數(shù)據(jù)收集。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Evaluation of the Palliative Care Input and Output Effect of Community Health Service Centers in Shanghai

JINGLi-mei,LIUHong-wei,LIUKun,YANGChao,LIShui-jing,BAIJie,SHUZhi-qun,LOUJi-quan.

PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China

Correspondingauthor:LIUHong-wei,ShanghaiMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Shanghai200125,China;E-mail：nihao5594@hotmail.com

Objective To systematically evaluate the efficacy of palliative care service offered by community health service centers(CHSCs) in Shanghai.Methods The data of this study were the results of a survey conducted in 18 CHSCs offering palliative care services in Shanghai and the health statistical and financial reports of relevant institutions.For evaluating the efficacy of palliative care service in Shanghai,we developed a "structure-process-result" evaluation index system by ourselves,of which,the structure indicators include capital investment,establishment of institutions,beds arrangement,manning and so on;process indicators covered service quantity,service efficiency,employee growth and so forth;result indictors consisted of cost control,service efficacy,economic benefit of organization and so on.We selected part of the main quantitative indicators and analyzed and evaluated them.Results By the end of 2013,the total amount of capital invested in the palliative care project was 31.96 million yuan,57.58% of which was from the financial allocation of district and county.The 18 CHSCs arranged 234 palliative care beds,and had a medical staff of 295 persons,including 123 practicing physicians and 172 registered nurses with a doctor-nurse ratio of 1∶1.40.The mean utilization rate and turnover time of palliative care beds was 43.83%,6.49 times,respectively.The average hospital days of patients with palliative care were 26.31 d.For discharged palliative care patients,the mean medical cost and mean daily cost of per bed was 5 500.48 yuan,and 189.67 yuan,separately. In 2013,the palliative care departments of the 18 pilot CHSCs earned 20.397 8 million yuan,spent 28.199 9 million yuan,lost 7.802 1 million yuan,the average loss was 0.433 4 million yuan.Conclusion The study showed that some problems exist in the 18 CHSCs offering palliative care service:the financing channel of palliative care is limited,and there is significant deficit in recent years;under the overall shortage of beds,the existing bed utilization rate is significantly lower;the total medical cost of per discharged patient is relatively lower,but the daily cost of per bed is higher.Therefore,we suggest strengthening the top-level design and governmental institutional guarantee,broadening the palliative care financing source,popularizing life education multidimensionally,improving the palliative charging items and adding them to medical insurance directory.

Palliative care;Community health service centers;Evaluation studies;Shanghai

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71503170)；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)課題(2015HP022，201540134，201540400)；浦東新區(qū)衛(wèi)生計(jì)生項(xiàng)目(PW2014A-4)

200129 上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院(荊麗梅，劉坤，白潔，舒之群，婁繼權(quán))；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(劉紅煒，楊超，李水靜)

劉紅煒，200125 上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)；E-mail：nihao5594@hotmail.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.006

2016-06-10；

2016-10-25)