浦東新區(qū)全科醫(yī)生對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者社區(qū)治療現(xiàn)狀調(diào)查

倪 嵐，薛錦花

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·調(diào)查研究·

浦東新區(qū)全科醫(yī)生對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者社區(qū)治療現(xiàn)狀調(diào)查

倪 嵐，薛錦花

目的 了解浦東新區(qū)全科醫(yī)生對經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后患者的治療情況，探討社區(qū)治療中的不足及改進(jìn)方法。方法 于2014年7—9月，在浦東新區(qū)按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐落的地域(城區(qū)、城郊結(jié)合區(qū)、郊區(qū))進(jìn)行分層，每層隨機抽取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對該中心所有臨床工作2年以上的全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，共363例。結(jié)合《2012中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》自擬問卷，內(nèi)容主要分為3部分：藥物治療、伴發(fā)疾病的治療、隨訪和健康宣教。共發(fā)放問卷363份，回收有效問卷362份，有效回收率為99.7%。結(jié)果 藥物治療情況：160例(44.2%)全科醫(yī)生阿司匹林的使用比例為31%～60%；190例(52.5%)全科醫(yī)生聽說過氯吡格雷，但是不知曉其作用；238例(65.7%)全科醫(yī)生從未聽說過雙聯(lián)抗血小板治療；170例(46.0%)全科醫(yī)生他汀類藥物的使用比例>60%；238例(65.7%)全科醫(yī)生不知曉低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的目標(biāo)值；296例(81.8%)全科醫(yī)生β-受體阻滯劑的使用比例為10%～30%；318例(87.8%)全科醫(yī)生血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的使用比例為10%～30%；不同職稱全科醫(yī)生對阿司匹林、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB的使用比例及氯吡格雷、雙聯(lián)抗血小板治療、LDL-C目標(biāo)值的了解掌握情況間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對伴發(fā)疾病的治療情況：150例(41.4%)全科醫(yī)生對伴發(fā)高血壓的患者會優(yōu)先考慮β-受體阻滯劑和/或ACEI/ARB；226例(62.4%)全科醫(yī)生會嚴(yán)格控制伴發(fā)糖尿病患者的其他危險因素；不同職稱全科醫(yī)生對伴發(fā)高血壓的藥物選擇情況、伴發(fā)糖尿病的治療在嚴(yán)格控制其他危險因素的選擇情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪和健康宣教情況：260例(71.8%)全科醫(yī)生只在吸煙患者初診時做戒煙宣教，僅1例(0.4%)全科醫(yī)生在吸煙患者每次就診時均做戒煙宣教，不同職稱全科醫(yī)生對吸煙患者的戒煙宣教情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；239例(66.0%)全科醫(yī)生對患者定期進(jìn)行實驗室檢查，356例(98.3%)對患者定期進(jìn)行心電圖檢查，65例(18.0%)對患者定期進(jìn)行心臟超聲檢查，21例(5.8%)對患者定期進(jìn)行運動試驗檢查；不同職稱全科醫(yī)生對患者定期進(jìn)行實驗室檢查、心臟超聲檢查間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而心電圖檢查、運動試驗檢查間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在PCI術(shù)后治療中，浦東新區(qū)全科醫(yī)生對阿司匹林、他汀類藥物使用比例掌握較好，對指南推薦使用的其他藥物、伴發(fā)疾病治療、戒煙宣教、定期評估方面掌握欠佳，因此需要深刻理解指南，積極學(xué)習(xí)新進(jìn)展、新理論。

全科醫(yī)生；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者；社區(qū)治療；浦東新區(qū)

倪嵐，薛錦花.浦東新區(qū)全科醫(yī)生對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者社區(qū)治療現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(34)：4267-4272.[www.chinagp.net]

NI L,XUE J H.The general practitioners′ community treatment for patients after percutaneous coronary intervention in Pudong New Area[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4267-4272.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是當(dāng)今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理機制是冠狀動脈粥樣硬化狹窄或阻塞所致的心肌缺血壞死。隨著技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療已經(jīng)成為冠心病的重要治療手段，大大降低了危重患者的死亡率，提高了患者的生活質(zhì)量[1]。2009年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》問世，并在2012年進(jìn)行了更新,指南明確指出了血運重建后藥物治療及危險因素控制的重要性[1]。團(tuán)隊協(xié)作和醫(yī)療服務(wù)整合是現(xiàn)代心血管疾病治療的核心[2]，2009年美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國健康關(guān)懷研究院(IHI)發(fā)起了H2H(from hospital to home)，由專家把PCI術(shù)后患者交代給社區(qū)醫(yī)生，讓社區(qū)醫(yī)生了解出院后的常規(guī)治療，從而達(dá)到專科和全科不同團(tuán)隊對患者“無縫隙”整合的治療服務(wù)，所以社區(qū)醫(yī)生對PCI術(shù)后患者的規(guī)范化治療有著舉足輕重的作用[3]。本研究結(jié)合上述指南，設(shè)計調(diào)查問卷，通過對浦東新區(qū)全科醫(yī)生的調(diào)查，了解PCI術(shù)后患者在社區(qū)的治療現(xiàn)狀，尋找不足之處，分析原因，為更好貫徹指南提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2014年7—9月，在浦東新區(qū)按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐落的地域(城區(qū)、城郊結(jié)合區(qū)、郊區(qū))進(jìn)行分層，每層隨機抽取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對該中心所有臨床工作2年以上的全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，共363例。

1.2 調(diào)查方法 結(jié)合《2012中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[1]，嚴(yán)格遵循問卷設(shè)計的方法原則設(shè)計調(diào)查問卷，請相關(guān)專家評定，經(jīng)預(yù)調(diào)查修改，本問卷內(nèi)在一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.835，說明問卷中各問題的內(nèi)部一致性較好。成立調(diào)查小組，明確現(xiàn)場指導(dǎo)員、調(diào)查員、過錄員和資料檢查員。請上海市中醫(yī)藥大學(xué)統(tǒng)計學(xué)教研室老師對調(diào)查小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，合格后上崗。采用面對面的調(diào)查形式，每個環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，防止偏誤發(fā)生。現(xiàn)場指導(dǎo)員掌握調(diào)查進(jìn)度及工作情況，并抽取5%的問卷復(fù)查以評價調(diào)查質(zhì)量。除一般資料(性別、年齡、職稱)外，問卷內(nèi)容主要分為3部分：(1)藥物治療，包括阿司匹林的使用比例、對氯吡格雷的了解、對雙聯(lián)抗血小板治療的了解、他汀類藥物的使用比例、對低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標(biāo)值的了解、β-受體阻滯劑的使用比例、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的使用比例7個問題；(2)對伴發(fā)疾病的治療：包括伴發(fā)高血壓的治療、伴發(fā)糖尿病的治療2個問題；(3)隨訪和健康宣教，包括對戒煙的宣教、定期臨床/預(yù)后評估2個問題。共發(fā)放問卷363份，回收有效問卷362份，有效回收率為99.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，其中兩兩比較采用卡方分割法；等級資料采用 Kruskal-WallisH檢驗，其中兩兩比較采用Nemenyi法。以雙側(cè)檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 362例全科醫(yī)生中，男175例(48.3%)，女187例(51.7%)；年齡26～60歲，平均年齡(46.1±8.4)歲；初級職稱195例(53.9%)，中級職稱127例(35.1%)，高級職稱40例(11.0%)。

2.2 藥物治療情況

2.2.1 不同職稱全科醫(yī)生對阿司匹林的使用比例比較 不同職稱全科醫(yī)生對阿司匹林的使用比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.91，P=0.007)；其中中級與初級職稱全科醫(yī)生對阿司匹林的使用比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.80，P<0.05，見表1)。

表1 不同職稱全科醫(yī)生對阿司匹林的使用比例比較〔n(%)〕

注：阿司匹林的使用比例=PCI術(shù)后患者中使用阿司匹林的患者占所有患者的比例；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入

2.2.2 不同職稱全科醫(yī)生對氯吡格雷的了解程度比較 不同職稱全科醫(yī)生對氯吡格雷的了解程度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=148.93，P<0.001)；其中高級與初級、高級與中級、中級與初級職稱全科醫(yī)生對氯吡格雷的了解程度間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為90.05、8.28、97.42，P<0.05，見表2)。

表2 不同職稱全科醫(yī)生對氯吡格雷的了解程度比較〔n(%)〕

2.2.3 不同職稱全科醫(yī)生對雙聯(lián)抗血小板治療的了解程度比較 不同職稱全科醫(yī)生對雙聯(lián)抗血小板治療的了解程度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.70，P<0.001)；其中中級與初級職稱全科醫(yī)生對雙聯(lián)抗血小板治療的了解程度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.54，P<0.05，見表3)。

2.2.4 不同職稱全科醫(yī)生對他汀類藥物的使用比例比較 不同職稱全科醫(yī)生對他汀類藥物的使用比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.76，P<0.001)；其中高級與初級、中級與初級職稱全科醫(yī)生對他汀類藥物的使用比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為6.95、16.03，P<0.05，見表4)。

2.2.5 不同職稱全科醫(yī)生對LDL-C目標(biāo)值的掌握情況比較 不同職稱全科醫(yī)生對LDL-C目標(biāo)值的掌握情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=73.59，P<0.001)；其中高級與初級、高級與中級、中級與初級職稱全科醫(yī)生對LDL-C目標(biāo)值的掌握情況間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為22.26、19.94、44.37，P<0.013，見表5)。

表3 不同職稱全科醫(yī)生對雙聯(lián)抗血小板治療的了解程度比較〔n(%)〕

表4 不同職稱全科醫(yī)生對他汀類藥物的使用比例比較〔n(%)〕

注：他汀類藥物的使用比例=PCI術(shù)后患者中使用他汀類藥物的患者占所有患者的比例

表5 不同職稱全科醫(yī)生對LDL-C目標(biāo)值的掌握情況比較〔n(%)〕

注：LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

2.2.6 不同職稱全科醫(yī)生對β-受體阻滯劑的使用比例比較 不同職稱全科醫(yī)生對β-受體阻滯劑的使用比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=45.79，P<0.001)；其中高級與初級、高級與中級、中級與初級職稱全科醫(yī)生對β-受體阻滯劑的使用比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為36.73、8.95、19.97，P<0.05，見表6)。

2.2.7 不同職稱全科醫(yī)生對ACEI/ARB的使用比例比較 不同職稱全科醫(yī)生對ACEI/ARB的使用比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.77，P<0.001)；其中高級與初級、中級與初級職稱全科醫(yī)生對ACEI/ARB的使用比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為15.89、8.63，P<0.05，見表7)。

2.3 對伴發(fā)疾病的治療情況

2.3.1 不同職稱全科醫(yī)生對伴發(fā)高血壓的藥物選擇情況比較 不同職稱全科醫(yī)生對伴發(fā)高血壓的藥物選擇情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.34，P<0.001)；其中高級與初級、中級與初級職稱全科醫(yī)生對伴發(fā)高血壓的藥物選擇情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為18.59、10.02，P<0.013，見表8)。

表6 不同職稱全科醫(yī)生對β-受體阻滯劑的使用比例比較〔n(%)〕

注：β-受體阻滯劑的使用比例=PCI術(shù)后患者中使用β-受體阻滯劑的患者占所有患者的比例

表7 不同職稱全科醫(yī)生對ACEI/ARB的使用比例比較〔n(%)〕

注：ACEI/ARB的使用比例=PCI術(shù)后患者中使用ACEI/ARB的患者占所有患者的比例；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

表8 不同職稱全科醫(yī)生對伴發(fā)高血壓的藥物選擇情況比較〔n(%)〕

2.3.2 不同職稱全科醫(yī)生對伴發(fā)糖尿病的治療選擇情況比較 不同職稱全科醫(yī)生對伴發(fā)糖尿病的治療均選擇了改變生活方式和達(dá)到糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%的標(biāo)準(zhǔn)，但是在嚴(yán)格控制其他危險因素的選擇情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=126.90，P<0.001)；其中高級與初級、中級與初級職稱全科醫(yī)生對伴發(fā)糖尿病的治療在嚴(yán)格控制其他危險因素的選擇情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為42.88、106.00，P<0.013，見表9)。

2.4 隨訪和健康宣教情況

2.4.1 不同職稱全科醫(yī)生對吸煙患者的戒煙宣教情況比較 不同職稱全科醫(yī)生對吸煙患者的戒煙宣教情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=82.29，P<0.001)；其中高級與初級、中級與初級職稱全科醫(yī)生對吸煙患者的戒煙宣教情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為29.24、71.17，P<0.05，見表10)。

2.4.2 不同職稱全科醫(yī)生對患者定期臨床、預(yù)后評估情況比較 362例全科醫(yī)生中，239例(66.0%)對患者定期進(jìn)行實驗室檢查，356例(98.3%)對患者定期進(jìn)行心電圖檢查，65例(18.0%)對患者定期進(jìn)行心臟超聲檢查，21例(5.8%)對患者定期進(jìn)行運動試驗檢查。不同職稱全科醫(yī)生對患者定期進(jìn)行實驗室檢查、心臟超聲檢查間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而心電圖檢查、運動試驗檢查間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表11)。

表9 不同職稱全科醫(yī)生對伴發(fā)糖尿病的治療選擇情況比較〔n(%)〕

注：HbA1c=糖化血紅蛋白

表10 不同職稱全科醫(yī)生對吸煙患者的戒煙宣教情況比較〔n(%)〕

表11 不同職稱全科醫(yī)生對患者定期臨床、預(yù)后評估情況比較〔n(%)〕Table 11 Comparison of regular assessment of the patient′s clinical and prognostic conditions in GPs with different professional and technical titles

注：與初級職稱比較，aP<0.013；與中級職稱比較，bP<0.013

3 討論

全科醫(yī)生在冠心病PCI術(shù)后治療和管理中的作用日益受到重視。本研究結(jié)合最新的指南，以全科醫(yī)生為調(diào)查對象，調(diào)查PCI術(shù)后在社區(qū)的診治情況。結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對阿司匹林、他汀類藥物的使用比例較高，但是對氯吡格雷、雙聯(lián)抗血小板治療了解少，對指南推薦的藥物β-受體阻滯劑、ACEI/ARB使用比例低，對LDL-C的目標(biāo)值不清楚，對伴發(fā)疾病的治療以及患者的定期評估掌握不全面，對吸煙患者未做到指南推薦的每次隨訪都建議戒煙。

近年大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，合理應(yīng)用抗血小板、他汀類藥物、β-受體阻滯劑及ACEI等藥物能夠明顯降低PCI圍術(shù)期及術(shù)后長期不良心血管事件風(fēng)險，對達(dá)到PCI預(yù)期效果和改善患者預(yù)后具有重要意義[5]。阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶和血栓烷A2(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者服用阿司匹林可以降低心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的風(fēng)險，只要沒有禁忌均應(yīng)使用[6]。本研究結(jié)果顯示，44.2%的全科醫(yī)生阿司匹林的使用比例為31%～60%，33.4%的全科醫(yī)生使用比例>60%。他汀類藥物能有效降低LDL-C，延緩斑塊進(jìn)展，穩(wěn)定斑塊，而且按照危險等級，制定了LDL-C目標(biāo)值，即高?；颊邽?00 mg/dl，極高危患者為80 mg/dl[7]。本研究結(jié)果顯示，44.9%的全科醫(yī)生他汀類藥物的使用比例為31%～60%，46.0%的全科醫(yī)生使用比例>60%。說明阿司匹林和他汀類藥物作為PCI術(shù)后治療的基本藥物，經(jīng)過多年的大力推廣，已經(jīng)被全科醫(yī)生很好地掌握。遺憾的是，盡管他汀類藥物的使用比例較高，但是對LDL-C目標(biāo)值的掌握極其不理想，65.7%的全科醫(yī)生不知曉目標(biāo)值，包括高級職稱在內(nèi)，僅有4.2%能按照危險分層確定目標(biāo)值，只有知曉了目標(biāo)值，才能正確選擇他汀類藥物和劑量，做到安全范圍內(nèi)的最合適降脂效果。藥物洗脫支架(DES)的植入是PCI治療的里程碑，支架內(nèi)再狹窄率和靶病變的血運重建率大大降低，但是晚期不良事件尤其是遲發(fā)性支架內(nèi)血栓發(fā)生率增加，近40%的患者發(fā)生急性心肌梗死，死亡率達(dá)到30%以上，后果極其嚴(yán)重[8]。而雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林和噻吩吡啶類藥物合用，臨床常用氯吡格雷)能有效預(yù)防該事件，減少心血管不良事件發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，45.3%的全科醫(yī)生從未聽說過氯吡格雷，52.5%聽說過但不知曉其作用，僅2.2%知曉其作用。65.7%的全科醫(yī)生從未聽說過雙聯(lián)抗血小板治療，僅有1.2%知曉其具體內(nèi)容，可見對該內(nèi)容掌握較差，雖然目前氯吡格雷不屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本藥物，但是雙聯(lián)抗血小板治療作為PCI術(shù)后最重要的抗栓方法，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該熟悉、甚至掌握，以便對患者的治療做出合理的建議。作為冠心病二級預(yù)防中非常重要的β-受體阻滯劑和ACEI/ARB，情況同樣不容樂觀。研究發(fā)現(xiàn)除非有禁忌，對心肌梗死后、急性冠脈綜合征(ACS)、左心室功能障礙，均應(yīng)長期應(yīng)用β-受體阻滯劑；所有心肌梗死后、ACS、左心室功能障礙以及高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的冠心病患者均應(yīng)開始并長期服用ACEI，不耐受的可以用ARB替代[10]。本研究結(jié)果顯示，81.8%的全科醫(yī)生β-受體阻滯劑的使用比例為10%～30%，16.5%的全科醫(yī)生使用比例為31%～60%，包括高級職稱在內(nèi)，沒有全科醫(yī)生使用比例>60%；87.8%的全科醫(yī)生ACEI/ARB的使用比例為10%～30%，11.6%的全科醫(yī)生使用比例為31%～60%，同樣沒有全科醫(yī)生使用比例>60%，說明全科醫(yī)生對β-受體阻滯劑、ACEI/ARB適應(yīng)證的基本概念問題沒有掌握，這嚴(yán)重影響了PCI術(shù)后患者的規(guī)范治療。綜上所述，目前浦東新區(qū)全科醫(yī)生對PCI術(shù)后的藥物治療除阿司匹林和他汀類藥物外，其他循證醫(yī)學(xué)推薦的藥物使用比例低，對LDL-C的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不了解，對相對較新的知識不熟悉。而大量術(shù)后患者穩(wěn)定之后會回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療，所以，藥物治療方面應(yīng)作為以后全科醫(yī)生改善和提高的重點。對于專業(yè)性較強的內(nèi)容，可以考慮借助二、三級醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生的幫助，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)授課帶教并開設(shè)PCI術(shù)后門診，一方面對患者進(jìn)行規(guī)范化的治療，同時另一方面也可以教授全科醫(yī)生更多的規(guī)范治療和新進(jìn)展。

PCI術(shù)后是一個綜合性的治療，對伴隨疾病的治療同等重要。對于高血壓患者，通過改變生活方式及使用降壓藥物，使血壓達(dá)到目標(biāo)值，藥物選擇方面應(yīng)該優(yōu)先選擇β-受體阻滯劑和/或ACEI/ARB[1]。本研究結(jié)果顯示，僅41.4%的全科醫(yī)生做到了優(yōu)先選擇此類藥物。對伴發(fā)的糖尿病，要糾正不良生活習(xí)慣、使用降糖藥使HbA1c達(dá)到目標(biāo)值，同時對合并存在的其他危險因素積極干預(yù)[1]。本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對前兩項治療足夠重視，但是僅62.4%的全科醫(yī)生對危險因素進(jìn)行了干預(yù)，由此可見，全科醫(yī)生對伴發(fā)疾病的治療掌握不夠全面，尚需進(jìn)一步提高和完善。相對而言，高、中級職稱全科醫(yī)生的掌握情況好于初級職稱全科醫(yī)生，可以考慮充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)高、中級職稱人員的作用，成立學(xué)習(xí)小組，帶動初級職稱人員學(xué)習(xí)。

血運重建后對患者的健康宣教和管理極其重要。吸煙成為一個可以被控制的冠心病獨立危險因素，與冠心病的發(fā)生和預(yù)后有明顯的量-效關(guān)系，吸煙量越大、時間越長，冠心病和心血管事件的發(fā)生率和危險性越高[11]。ASHBY等[12]對接受PCI的冠心病患者的吸煙情況和臨床事件發(fā)生率進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)吸煙患者的1年死亡風(fēng)險較非吸煙患者明顯增加(OR=1.46)，而非吸煙患者與已戒煙患者的死亡風(fēng)險無差異，且3年隨訪情況表明吸煙患者的死亡風(fēng)險較非吸煙患者高46%。故指南中也明確推薦在每次隨訪時向患者強調(diào)戒煙和控制二手煙的重要性。本研究結(jié)果顯示，71.8%的全科醫(yī)生會在初診時宣教戒煙，僅有0.4%每次就診均宣教直至戒煙，離指南的建議相差甚遠(yuǎn)，全科醫(yī)師必須重視戒煙宣教的重要性。指南同時指出，應(yīng)定期對患者進(jìn)行全面的臨床和預(yù)后評估，包括心電圖檢查、實驗室檢查、心臟超聲檢查和運動試驗檢查[1]。本研究結(jié)果顯示，絕大部分醫(yī)生重視心電圖檢查，66.0%的全科醫(yī)生對患者定期進(jìn)行實驗室檢查，僅18.0%對患者定期進(jìn)行心臟超聲檢查，5.8%對患者定期進(jìn)行運動試驗檢查。分析原因，這與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的檢查設(shè)備受限有關(guān)。但是即使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有的檢查手段，醫(yī)生也要了解，給出合理的建議，推薦患者去上級醫(yī)院檢查。

當(dāng)然，本研究有一些局限性，目前較為重視的心臟康復(fù)沒有納入調(diào)查，選取的全科醫(yī)生僅限于浦東新區(qū)，不能反映上海市甚至全國全科醫(yī)生的水平，以后會進(jìn)一步完善此方面的內(nèi)容。

綜上所述，在PCI術(shù)后治療中，浦東新區(qū)全科醫(yī)生對阿司匹林、他汀類藥物使用比例掌握較好，對指南推薦使用的其他藥物、伴發(fā)疾病治療、戒煙宣教、定期評估方面掌握欠佳，因素需要深刻理解指南的精神，積極學(xué)習(xí)新進(jìn)展、新理論。

志謝：感謝上海中醫(yī)藥大學(xué)統(tǒng)計學(xué)教研室宋花玲教授對本研究統(tǒng)計學(xué)處理的幫助。

作者貢獻(xiàn)：倪嵐進(jìn)行問卷設(shè)計、數(shù)據(jù)錄入、現(xiàn)場調(diào)查的質(zhì)量控制、資料評估、論文撰寫及修改并對文章負(fù)責(zé)；薛錦花進(jìn)行資料收集、錄入及現(xiàn)場調(diào)查的質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病學(xué)雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)[J].中華心血管病學(xué)雜志，2012，40(4):271-277. Chinese Medical Association Cardiology Interventional Cardiology Group,Editorria Board of Chinese Journal of Cardiology.Chinese percutaneous coronary intervention guidelines 2012 (simplified)[J].Chin J Cardiol,2012,40(4):271-277.DOI:10.3760/CMA.J.ISSN.0253-3758.2012.04.003.

[2]HOLMES D R,RICH J B,ZOGHBI W A,et al.The heart team of cardiovascular care[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(9):903-907.

[3]胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐(2013)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1-3. HU D Y,MA C S.Great wall international congreaa of cardiology (2013)[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2013:1-3.

[4]史周華.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：126-147. SHI Z H.Medical statistics[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2012:126-147.

[5]BRILAKIS E S,PATEL V G,BANERJEE S.Medical management after coronary stent implantation:a review[J].JAMA,2013,310(2):189-198.

[6]BARTOLUCCI A A,TENDERA M,HOWARD G.Meta-analysis of multiple primary prevention trails of cardiovascular events using aspirin[J].Am J Cardiol,2011,107(12):1796-1801.

[7]ARMITAGE J.The safety of statins in clinical practice[J].Lancet,2007,370(9601):1781-1790.

[8]SAMMEL A M,CHEN D,JEPSON B N,et al.New generation coronary stent technology——is the future biodegradable? [J].Heart Lung Circ,2013,22(7):495-506.

[9]PARK S J,PARK D W,KIM Y H,et al.Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stent[J].N Engl J Med,2010,362(15):1374-1382.

[10]SMITH S C,BENJAMIN E J,BONOW R O,et al.AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2011 updata:a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation[J].Cirulation,2011,124(22):2458-2473.

[11]MEYERS D G,NEUBERGER J S,HE J.Cardiovascular effect of bans on smoking in public places:a systematic review and meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(14):1249-1255.

[12]ASHBY D T,DANGAS G,MEHRAN R,et al.Comparison of one-year outcomes after percutaneous coronary intervention among current smokers,exsmokers and nonsmokers[J].Am J Cardio,2002,89(2):221-224.

(本文編輯：崔沙沙)

The General Practitioners′ Community Treatment for Patients after Percutaneous Coronary Intervention in Pudong New Area

NILan,XUEJin-hua.

DepartmentofGeneralPractice,HudongCommunityHealthServiceCenterofPudongNewArea,Shanghai200129,China

Correspondingauthor:NILan,DepartmentofGeneralPractice,HudongCommunityHealthServiceCenterofPudongNewArea,Shanghai200129,China;E-mail:nilan2009@aliyun.com

Objective To investigate the general practitioners′ treatment for patients after PCI in Pudong New Area,so as to explore the deficiencies in community treatment and ways of improvement.Methods From July to September 2014,after stratifying in accordance with the located regions (urban,suburban and rural areas) of community health service centers in Pudong New Area,4 community health service centers were randomly selected from each layer,and from these centers,363 general practitioners(GPs) with clinical experience of more than two years were investigated by self-developed questionnaire based on Chinese Percutaneous Coronary Artery Intervention Guidelines 2012.The questionnaire covered three areas:drug therapy,treatment of concomitant diseases,follow-up and health education.A total of 363 questionnaires were handed out and 362 valid ones were recovered with an effective response rate of 99.7%.Results Drug therapy:the ratio of aspirin prescribed by 160(44.2%) GPs was 31%～60%;190(52.5%)GPs heard of clopidogrel,but did not know its role;238(65.7%)GPs had not heard of dual antiplatelet therapy;the ratio of statins prescribed by 170(46.0%)GPs was more than 60%;238(65.7%)GPs did not know the target value of LDL-C;the ratio of β-blockers prescribed by 296(81.8%)GPs was 10%～30%;the ratio of ACEI/ARB prescribed by 318(87.8%) GPs was 10%～30%.The differences in prescription ratios of aspirin,statins,β-blockers and ACEI/ARB,degree of understanding clopidogrel,dual antiplatelet therapy and target value of LDL-C among GPs with different professional and technical titles showed statistically significance (P<0.05).Treatment of concomitant diseases:150(41.4%)GPs would first prescribe β-blockers and/or ACEI/ARB for patients with concurrent hypertension;226(62.4%)GPs would strictly control other risk factors for those with concurrent diabetes.The differences in the choice of drugs for the treatment of concurrent hypertension and strict control of other risk factors for the treatment of concurrent diabetes between GPs with different professional and technical titles showed statistically significance (P<0.05).Follow-up and health education:260(71.8%)GPs advised patients to stop smoking in the first visit,only 1(0.4%)GP could do so in each visit.The differences in the propaganda of tobacco control for smoking patients between GPs with different professional and technical titles were statistically significant (P<0.05).For regular assessment of the patients′ clinical and prognostic conditions,239(66.0%)GPs selected laboratory examination,356(98.3%)GPs selected electrocardiogram,65(18.0%)GPs selected echocardiography,21(5.8%)GPs selected exercise testing.The differences in the choice of laboratory examination and electrocardiogram for regularly assessing the patients′ conditions between GPs with different professional and technical titles were statistically significant(P<0.05),while those in the choice of electrocardiogram and exercise testing were not(P>0.05).Conclusion The GPs in Pudong New Area manage well in the prescription ratio of aspirin and statins in the PCI postoperative treatment,but poorly in other drugs,treatment of concomitant diseases,propaganda of tobacco control and regular assessment suggested by the guideline of PCI,therefore,they need to further study the guideline and actively study the new progress and theories related to coronary artery disease.

General practitioners;Patients after percutaneous coronary intervention;Community treatment;Pudong New Area

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃資助項目(PWRd2013-05)

200129 上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

倪嵐，200129 上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科；E-mail：nilan2009@aliyun.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.024

2016-06-18；

2016-10-23)