老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉方法

曹雪芹 梅偉 陳明兵 劉九紅

老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉方法

曹雪芹 梅偉 陳明兵 劉九紅

目的探討改良的老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉方法。方法選取2015年3～6月于我院行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的14例老年患者，予腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前運用針刺法測試麻醉平面，記錄術(shù)中血流動力學(xué)變化、不良反應(yīng)，評估麻醉效果。結(jié)果臀上神經(jīng)支配的闊筋膜張肌區(qū)域、臀下神經(jīng)支配的臀大肌區(qū)域、股神經(jīng)支配的股四頭肌區(qū)域及坐骨神經(jīng)支配的大腿后肌群區(qū)域皮膚痛覺消失?；颊呗樽砬凹纯毯颓衅r收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate,HR）值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)中SBP、DBP和HR最大變化率分別為13.9％±6.2％、15.8％±7.8％和14.1％±4.8％，均在20％以內(nèi)。所有患者均在單純神經(jīng)阻滯麻醉下順利完成手術(shù)，術(shù)中均未追加阿片類藥物。術(shù)中未出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒、血流動力學(xué)大幅波動、呼吸抑制等并發(fā)癥。術(shù)者滿意度評分均為10分。結(jié)論本研究顯示腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉可安全有效運用于老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。受限于樣本量，我們?nèi)詫⒃谝院蟮呐R床工作中更進(jìn)一步研究。

神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；老年人；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖

老年人髖關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率較高，且由于患者多合并有高血壓、糖尿病、心血管等疾病，從而導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，成為老年患者術(shù)中麻醉的難點［1，2］。患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛明顯，且圍術(shù)期常需抗凝治療以預(yù)防血栓形成，術(shù)后需要盡早下床活動并開始功能鍛煉，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并改善人工髖關(guān)節(jié)的功能［3］。大部分髖關(guān)節(jié)病變患者均伴有慢性疼痛，部分患者甚至因為長期服用阿片類藥物而產(chǎn)生藥物依賴，因而對患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛管理產(chǎn)生了不利的影響［4］。

常用的麻醉技術(shù)有：全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯麻醉。①全身麻醉需要足夠的麻醉深度以消除術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，而使患者血流動力學(xué)產(chǎn)生較大波動，對患者生理功能產(chǎn)生較大干擾［5］。②椎管內(nèi)麻醉在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，但老年人行椎管內(nèi)麻醉用藥量較難掌握，麻醉過程中同樣容易造成血流動力學(xué)的較大波動，而圍術(shù)期需抗凝治療，增加了術(shù)后硬膜外血腫的風(fēng)險。此外，老年退行性病變患者或因疼痛、肢體活動障礙，常不能配合麻醉，從而造成硬膜外穿刺困難。③外周神經(jīng)阻滯麻醉因其僅阻滯外周神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域的感覺及運動，不阻斷交感神經(jīng)，因此對血流動力學(xué)影響較?。?］。但神經(jīng)阻滯技術(shù)較復(fù)雜、失敗率較高［6］。

目前常用的腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉具有血流動力學(xué)影響小、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好的特點，但不能滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求，需復(fù)合全身麻醉［1］。

為探討研究對患者血流動力學(xué)影響較小，麻醉時間較短，麻醉藥物用量較少，且能滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求，并適合在臨床上普及推廣的麻醉方法。我科于2015年3～6月采用腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉運用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，效果滿意。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共14例，男4例，女10例；年齡為65～91歲，平均為77.5歲。其中股骨頸骨折8例，股骨頭壞死4例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折2例。14例患者中12例術(shù)前合并疾?。?例合并2種及以上疾病），其中房顫2例、冠心病1例、高血壓4例、糖尿病4例、哮喘1例、肺部感染1例、重度肺動脈高壓1例、肝硬化合并門靜脈高壓癥1例、慢性腎功能不全1例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例、脊柱側(cè)彎1例（表1）。

二、麻醉方法

患者開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度，面罩吸氧4～6 L/min。靜脈注射咪達(dá)唑侖1mg，舒芬太尼5～10μg，取患側(cè)向上側(cè)臥位，微屈髖、屈膝。

予油性筆在皮膚表面進(jìn)行定位（圖1），腰叢進(jìn)針點定位方法：體表作1條經(jīng)髂后上棘并平行于身體中線的平行線，平行線與嵴間線（髂嵴上緣的連線）的交叉點即為腰叢進(jìn)針點。骶叢定位方法：由髂后上棘作一平行于嵴間線的平行線與中線相交，在該平行線上距于中線3 cm處為骶叢進(jìn)針點。

表1　患者一般資料

10％聚維碘消毒穿刺皮膚區(qū)域，進(jìn)針點予2％利多卡因（10ml∶0.2 g，湖北同濟(jì)奔達(dá)鄂北制藥有限公司）2～3m l皮下浸潤麻醉，選擇10 cm穿刺針（Stimu?plex?22G，B.Braun公司，德國），神經(jīng)刺激器（Stimu?plex?HNS12，B.Braun公司，德國；圖2）負(fù)極與穿刺針連接，正極與心電圖電極片連接，粘貼于小腿部。神經(jīng)刺激器初始電流為1.5mA，頻率為2Hz。

L3/4水平行腰叢神經(jīng)阻滯麻醉操作方法：穿刺針于穿刺點垂直皮膚表面，緩慢進(jìn)針，碰到橫突后穿刺針稍往外退，繞過橫突向上或向下進(jìn)針直到出現(xiàn)股四頭肌收縮，減小刺激電流，在電流≤0.5mA仍能引出穩(wěn)定肌肉收縮時，則緩慢注射0.4％～0.5％羅哌卡因（10 g/L，AstraZeneca AB公司，英國）25～30ml。

髂后上棘水平行骶叢神經(jīng)阻滯麻醉操作方法：穿刺針于穿刺點垂直皮膚表面，緩慢進(jìn)針，碰到骨質(zhì)后穿刺針稍往外退，向下進(jìn)針直到出現(xiàn)闊筋膜張肌收縮，減小刺激電流，電流在0.5～1.0mA仍能引出穩(wěn)定肌肉收縮時，則緩慢注射0.4％～0.5％羅哌卡因15～20m l。

三、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

患者注入麻醉藥物后25～30min，運用針刺法測試阻滯范圍和阻滯程度。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）對患者疼痛進(jìn)行評分，0分為不痛，10分為最痛。記錄麻醉起效時間、手術(shù)時間（術(shù)者開始切皮至縫合結(jié)束時間）。手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者運用數(shù)值法對手術(shù)部位肌松程度、術(shù)野暴露容易程度進(jìn)行評分，評估麻醉滿意度，0分為最不滿意，10分為最滿意。

記錄患者麻醉前即刻（靜脈給藥后3～5min、擺體位前）的收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate, HR）。術(shù)中開始切皮至縫合結(jié)束的過程中，患者均保持側(cè)臥位，記錄切皮時患者的SBP、DBP和HR；記錄整個手術(shù)過程中SBP、DBP和HR的最大值、最小值和最大變化率。以SBP最大變化率為例：

圖1　腰叢、骶叢定位示意圖

圖2　神經(jīng)刺激器

記錄術(shù)中阿片類藥物的用藥量和術(shù)中不良反應(yīng)（包括：局部麻醉藥物中毒、循環(huán)大幅波動、呼吸抑制）。

上述記錄工作均由手術(shù)過程中未參與麻醉操作的同一麻醉醫(yī)師完成。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

患者臀上神經(jīng)支配的臀中肌、闊筋膜張肌區(qū)域、臀下神經(jīng)支配的臀大肌區(qū)域、股神經(jīng)和骨外側(cè)皮神經(jīng)支配的股前外側(cè)區(qū)域及坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)支配的大腿后側(cè)區(qū)域皮膚痛覺消失（圖3），則提示麻醉起效，麻醉起效時間平均為（25±3）min。14例患者VAS評分均為0分，手術(shù)時間平均為129min。術(shù)者對14例患者的麻醉滿意度均為10分。

麻醉前即刻和切皮時的SBP值分別為（138.9± 24.3）mmHg、（122.5±19.8）mmHg，DBP值分別為（75.6±16.8）mmHg、（68.8±14.3）mmHg，HR值分別為（80.6±7.1）次/min、（76.5±9.9）次/min，切皮時與麻醉前即刻各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。SBP最大變化率為13.9％±6.2％，DBP最大變化率為15.8％±7.8％，HR最大變化率為14.1％± 4.8％，最大變化率均在20％以內(nèi)。

14例患者術(shù)中均未追加阿片類藥物，術(shù)中也未出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒、循環(huán)大幅波動、呼吸抑制并發(fā)癥。

圖3　麻醉效果檢測區(qū)域

討論

外周神經(jīng)阻滯麻醉為局部用藥，可降低全身用藥對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的不良影響，對術(shù)中血流動力學(xué)影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛好，并盡可能保持患者術(shù)后的活動能力［6，7］，對于老年、合并心肺疾患、低血容量的患者更具優(yōu)勢。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)于全身麻醉［1，8］。Guay［9］指出，與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉能降低術(shù)中及術(shù)后輸血量，這種作用在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中更加明顯。神經(jīng)阻滯麻醉的患者術(shù)后深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯降低［10］。

髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配前后部分不同，關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)受閉孔神經(jīng)支配，前側(cè)受股神經(jīng)分支支配，后內(nèi)側(cè)受坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配，后外側(cè)受臀上神經(jīng)及臀下神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配，此外臀上區(qū)、臀部外側(cè)區(qū)域的皮膚感覺由起源于L1?3后外側(cè)支的臀上皮神經(jīng)支配［11］。由此可見，支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)主要來源于腰叢-骶叢神經(jīng)。徐仲煌等［12］研究顯示運用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合L1/2椎旁神經(jīng)阻滯麻醉能提高髖關(guān)節(jié)手術(shù)中外周神經(jīng)阻滯麻醉效果。但這一麻醉方法需要多點穿刺，延長了麻醉操作時間，麻醉藥量較大，增加了麻醉風(fēng)險。

本研究中，在L3/4水平行腰叢阻滯麻醉，在髂后上嵴水平行骶叢阻滯麻醉，穿刺針進(jìn)入第一骶后孔，運用電刺激引出闊筋膜張肌收縮，注射局部麻醉藥阻滯骶叢神經(jīng)，30min后阻滯平面多能滿足髖關(guān)節(jié)手術(shù)的要求。我們運用腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，簡化了神經(jīng)阻滯麻醉操作程序，縮短了麻醉操作時間，減少了麻醉藥用量，進(jìn)而降低了麻醉風(fēng)險。術(shù)者滿意度得到了顯著提升。

預(yù)防藥物注入血管及避免神經(jīng)損傷的三個必要因素：①注射過程中反復(fù)回抽；②遇到阻力時暫停注藥；③電流≤0.3mA不能引出肌肉收縮。保持老年患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定非常重要，沒有證據(jù)顯示腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉中患者循環(huán)會出現(xiàn)劇烈波動，因此腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉可以作為老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉的首選［1］。

本研究也存在不足之處，首先14例患者樣本量較小，要將該技術(shù)進(jìn)行推廣需要將來臨床工作中更大量樣本的積累；其次未進(jìn)行術(shù)后隨訪，對該項新技術(shù)是否產(chǎn)生新的并發(fā)癥尚未知，這需要我們在以后的臨床工作中進(jìn)一步研究。

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The lumber p lexus and sacral plexus nerve block method of total hip arthrop lasty for elder patients.

CAO Xueqin,MEIWei,CHEN Mingbing,LIU Jiuhong.Department of Anesthesiology,Tongji Hospital,Tongji MedicalCollege,Huazhong University ofScienceand Technology,Wuhan 430030,China
Corresponding author:LIU Jiuhong,E?mail:ljhhyz@126.com

Objective To explore an improved nerve blockmethod for elder patients undergoing total hip arthroplasty.Methods Fourteen older patients scheduled for total hip arthroplasty from March to June of 2015 were given lumber plexus and sacral plexus nerve block.The block areaswere tested with acupuncture. The hemodynamic changes before anesthesia and after skin incision were compared.Themaximum change rate of hemodynamic changes during operation was observed.The perioperative adverse reactions and anesthesia satisfaction were also evaluated.Results The cutaneous pain of tensor fasciae latae innervated by superior gluteal nerve,gluteusmaximus innervated by inferior gluteal nerve,quadriceps femoris innervated by femoral nerve and hamstrings innervated by sciatic nervewas insensible.Therewere no significant differences in the changes of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,heart rate between after skin incision and pre?anesthesia(P＞0.05).The variations of systolic blood pressure,diastolic blood pressure and heart rate were 13.9％±6.2％,15.8％±7.8％,and 14.1％±4.8％,respectively,which were less than 20％.The surgery was successfully completed in all patients under pure nerve block.Therewas no use of opiods.The patients didn't present local anesthetics poisoning,and circulating complications such as volatility,respiratory inhibition.The surgeons'satisfaction about anesthetic effect was all 10 points.Conclusion Lumber plexus sacral plexus nerve block is a safe and effective anesthetic technique for total hip arthroplasty.Because of the small sample size,further study isneeded.

Nerveblock;Aged;Arthroplasty,replacement,hip

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.010

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科

劉九紅，E?mail：ljhhyz@126.com

（2016?03?05）