帶線錨釘加強帶結(jié)合改良Brostr?m重建術(shù)修復(fù)距腓前韌帶的療效分析

彭飛 唐金明

帶線錨釘加強帶結(jié)合改良Brostr?m重建術(shù)修復(fù)距腓前韌帶的療效分析

彭飛 唐金明

目的探討和評價帶線錨釘加強帶結(jié)合改良Brostr?m重建術(shù)修復(fù)距腓前韌帶（anterior talofibular ligament,ATFL）斷裂所造成的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的方法和療效。方法回顧性分析2014年6月至2015年6月我院采用帶線錨釘加強帶結(jié)合改良Brostr?m重建術(shù)修復(fù)因ATFL斷裂造成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)13例患者資料，男7例，女6例；年齡為17～32歲，平均為（25.50±4.37）歲。均有踝關(guān)節(jié)外側(cè)輕度疼痛、反復(fù)扭傷病史和6個月以上的陳舊性損傷。術(shù)后1周在踝關(guān)節(jié)支具保護下行早期功能鍛煉，采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Footand Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)對手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能進行評估。結(jié)果所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為3～12個月，平均為6個月。術(shù)后末次隨訪AOFAS踝-后足評分平均為（90.54±3.28）分較術(shù)前的（62.00±4.47）分明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用帶線錨釘加強帶技術(shù)結(jié)合改良Brostr?m重建術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)ATFL，可增強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，結(jié)合早期功能鍛煉，改善踝關(guān)節(jié)功能，達到理想的治療效果。

踝損傷；外側(cè)韌帶，踝；骨折固定術(shù)，內(nèi)；帶線錨；修復(fù)外科手術(shù)

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與動態(tài)穩(wěn)定因素、骨性結(jié)構(gòu)和踝關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)囊等軟組織有關(guān)［1，2］。而外踝韌帶是外踝穩(wěn)定的重要因素，其主要包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament,ATFL）、跟腓韌帶及距腓后韌帶。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷中外側(cè)副韌帶損傷約占85％［3］，10％～30％的急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者會發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

大多數(shù)患者通過規(guī)范的保守治療可獲得良好的治療效果，但傷后若沒有得到充分制動，患者會出現(xiàn)因慢性疼痛和踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)導(dǎo)致的反復(fù)外踝扭傷等狀況，MRI檢查時可顯示外踝韌帶復(fù)合體的損傷，踝關(guān)節(jié)CT動力位片也可以顯示踝穴外側(cè)開口變大。陳舊性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的退變［4，5］，因此對于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)治療，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

外踝韌帶手術(shù)治療的方式有多種，大體分為三類［6］，即：非解剖重建術(shù)、解剖重建術(shù)、解剖修復(fù)術(shù)。①非解剖重建術(shù)改變了踝關(guān)節(jié)正常的局部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥較多。②解剖重建術(shù)通過取自體或異體肌腱等韌帶替代物，結(jié)合帶線錨釘進行韌帶的原位重建，通常能獲得良好的治療效果。但是自體肌腱需要取自體組織，會破壞原有解剖結(jié)構(gòu)，而異體肌腱可能出現(xiàn)組織排斥反應(yīng)等。③解剖修復(fù)術(shù)是將斷裂的韌帶進行原位重建，有較好的治療效果，但適應(yīng)證較為狹窄，主要以Brostr?m重建術(shù)及改良Brostr?m重建術(shù)為代表。

Brostr?m重建術(shù)是適用于修復(fù)外踝韌帶損傷的手術(shù)方式，最早應(yīng)用于修復(fù)ATFL，長期隨訪效果良好，得到廣泛應(yīng)用并出現(xiàn)多種改良術(shù)式［4，7?10］。為了擴大手術(shù)適應(yīng)證，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，實現(xiàn)患者早期功能鍛煉，在Brostr?m重建術(shù)的基礎(chǔ)上我們根據(jù)臨床中遇到的具體情況作出了相應(yīng)的改進，并取得了良好的治療效果。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有扭傷史，患肢疼痛、腫脹，不能負(fù)重者；②經(jīng)6個月以上保守治療，康復(fù)訓(xùn)練效果仍不佳者，踝關(guān)節(jié)活動受限，走路不穩(wěn)，反復(fù)扭傷；③體格檢查外踝關(guān)節(jié)間隙壓痛（+）或前抽屜試驗及內(nèi)翻側(cè)方應(yīng)力試驗（+）；④踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線片距骨傾斜＞9°，前抽屜應(yīng)力位X線片距骨前移＞10mm，踝關(guān)節(jié)MRI顯示有韌帶變薄、增厚、松弛、不規(guī)則、斷裂或消失的表現(xiàn)，伴或不伴外踝撕脫性骨折者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡較大或身體狀況較差，不能耐受手術(shù)者；②下肢或踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨折或畸形，踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，影響下肢形態(tài)及運動功能者；③踝關(guān)節(jié)急性損傷，且未經(jīng)6個月以上保守治療者。

根據(jù)上述篩選標(biāo)準(zhǔn)納入2014年6月至2015年6月間我院收治的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者13例，進行回顧性分析（表1）。其中男7例，女6例；年齡為17～32歲，平均為（25.50±4.37）歲。13例患者均有踝關(guān)節(jié)外側(cè)輕度疼痛、反復(fù)扭傷病史和6個月以上的陳舊性損傷，經(jīng)局部冰敷、石膏固定、功能鍛煉等保守治療，后期恢復(fù)效果不佳。其中，運動扭傷7例，車禍傷3例，意外摔傷3例。

體格檢查：10例外踝關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），13例患者前抽屜試驗及內(nèi)翻側(cè)方應(yīng)力試驗均為（+）。13例踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示上踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)均無骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，4例有外踝撕脫性骨折（圖1 a、b）；CT顯示有5例患者有外踝撕脫性骨折（圖1 c）；13例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線片距骨傾斜＞9°（圖1 d），且前抽屜應(yīng)力位X線片距骨前移＞10 mm；踝關(guān)節(jié)MRI顯示9例表現(xiàn)為韌帶變薄、增厚、松弛、不規(guī)則、斷裂或消失。

二、手術(shù)方法

患者取仰臥位，硬膜外阻滯麻醉滿意后，取外踝關(guān)節(jié)弧形切口，沿腓骨后緣，在踝尖處弧形向前方切口，同時暴露腓骨長短肌肌腱和ATFL，在筋膜層下找到撕裂的ATFL（圖2 a），清理斷端后在ATFL止點附近找到距骨外側(cè)面，腓骨前緣ATFL止點處置帶線錨釘1枚（圖2 b），尾線縫合韌帶斷端，線結(jié)距離為5mm（圖2 c），保留線尾不剪斷，將4根尾線穿入TWINFIX Ultra PK錨釘（施樂輝，英國）中（圖2 d），并將TWINFIX錨釘置入距骨頸外側(cè)，即ATFL距骨止點處，縫線作為加強帶維持ATFL穩(wěn)定性（圖2 e）。為避免縫線過于緊張，于距骨和縫線間墊1把小彎血管鉗，術(shù)后內(nèi)翻應(yīng)力試驗檢驗踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究中13例患者均為單純ATFL斷裂，其中8例發(fā)現(xiàn)韌帶松弛，予以中間切斷縫合；另5例伴有外踝撕脫性骨折，2例骨折塊較小者于術(shù)中直接去除骨塊，3例骨折塊較大者則給予內(nèi)固定治療。稀釋活力碘、無菌生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合至皮膚，無菌敷料加壓包扎，術(shù)畢。

三、術(shù)后處理

術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，每3 d換藥1次，觀察傷口恢復(fù)情況，一般術(shù)后2周拆線。術(shù)后1周患者在踝關(guān)節(jié)支具保護下行早期屈伸功能鍛煉，可適當(dāng)下地活動，不完全負(fù)重行走（圖3）；術(shù)后1個月患者可完全負(fù)重行走，行踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻等各方向功能鍛煉；術(shù)后2個月患者可正常行走，加強下肢肌力訓(xùn)練；術(shù)后3個月患者開始跑步訓(xùn)練。

四、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、疼痛程度、踝關(guān)節(jié)各方向活動情況、患者運動情況及術(shù)后并發(fā)癥。

采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Footand Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)［11］對患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能進行評分。該評分包括疼痛、功能和對線三個方面，滿分為100分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，Student t檢驗對術(shù)前和末次隨訪時AOFAS踝-后足評分進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、術(shù)后隨訪

術(shù)后1、2、3個月門診或電話隨訪，此后每3個月隨訪1次，13例患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～12個月，平均為（6±3）個月。患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)均未見明顯畸形，疼痛癥狀均有不同程度改善，踝關(guān)節(jié)各方向活動均無明顯受限。末次隨訪時，9例患者已行不同程度的跑步鍛煉，3例患者可正常平地上行走，余1例患者仍需扶拐行走。復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示內(nèi)固定及錨釘位置良好、無脫落?；颊咝g(shù)后均未發(fā)生傷口感染、不愈合、內(nèi)固定脫落、斷裂、慢性骨髓炎等并發(fā)癥。

二、術(shù)后評估療效

患者術(shù)后AOFAS踝-后足評分平均為（90.54± 3.28）分，較術(shù)前的（62.00±4.47）分明顯改善，評分平均提高值為（28.54±2.88）分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.55，P＜0.05，表1）。

三、典型病例

患者，女，30歲，2011年右踝初次扭傷，未做治療，此后多次扭傷，末次扭傷后18 h入院（圖1、3）。

討論

表1　13例患者的臨床資料

圖1　a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片，顯示有外踝撕脫性骨折；c：術(shù)前CT三維重建，可見外踝有陳舊性骨折塊；d：患者麻醉下應(yīng)力位X線片，顯示距骨傾斜

一、外踝韌帶損傷的治療方式

大部分外踝韌帶損傷的患者通過嚴(yán)格、規(guī)范的保守治療可獲得良好的治療效果。但仍有一部分傷后沒有得到充分制動的患者，出現(xiàn)了慢性疼痛和踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)導(dǎo)致的反復(fù)外踝扭傷，需要通過手術(shù)改善癥狀、恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能。

圖2　手術(shù)示意圖a：ATFL斷裂及陳舊性骨折塊；b：克氏針固定骨塊，在外踝上置入帶線錨釘1枚；c：縫合斷裂的ATFL；d：保留線尾不剪斷，將4根尾線穿入TWINFIX Ultra PK錨釘；e：TWINFIX錨釘置入ATFL距骨止點

圖3　術(shù)后1周患者在踝關(guān)節(jié)支具保護下進行不完全負(fù)重行走

解剖修復(fù)術(shù)具有良好的治療效果，以Brostr?mt重建術(shù)及改良Brostr?m重建術(shù)為代表方式。1966年Brostr?m［12］首先報道了ATFL的解剖修復(fù)手術(shù)方式，此后Brostr?m重建術(shù)式成為了重建外踝穩(wěn)定的重要手術(shù)方式。1980年Gould等［9］對Brostr?m的手術(shù)方法進行了改良，將伸肌下支持帶外側(cè)部分向背側(cè)提拉縫合于腓骨遠端，進一步加強韌帶修復(fù)的力量，取得了較好的療效。Brostr?m最初是在術(shù)中找到ATFL斷端后，評估損傷韌帶的質(zhì)量：若仍能保持一定的強度，使用2根0#可吸收縫線連續(xù)縫合，韌帶的斷端疊瓦狀縮短縫合，術(shù)后踝關(guān)節(jié)保持輕度跖屈和外翻；若殘留的韌帶力學(xué)強度不足，則使用帶線錨釘來加強韌帶的強度。但是體外的生物力學(xué)研究顯示，單純縫合錨釘后重建強度雖然能夠提升，但極限受力仍然達不到原始ATFL，無法恢復(fù)到健康韌帶的強度，為避免在受力過程中縫合的韌帶被拉長，故術(shù)后患者不能進行早期功能鍛煉［13］。

二、本手術(shù)方式的優(yōu)點與不足

韌帶重建術(shù)后的早期功能鍛煉可顯著提升最終的肢體功能［14，15］，因此積極地功能鍛煉需及早開始，對于運動員患者尤其重要。Brostr?m重建術(shù)后沒有踝關(guān)節(jié)護具保護的早期活動會導(dǎo)致重建的ATFL伸長20％［16］，這將導(dǎo)致關(guān)節(jié)的松弛和穩(wěn)定性下降［17］。2010年由Arthrex公司開發(fā)和推廣的“Internal Brace”技術(shù)，將纖維縫線作為“內(nèi)支撐”，可以大大增加重建韌帶的載荷，在外踝處可獲得251 N的極限載荷，遠高于完整ATFL的極限載荷154 N［18］。相對于傳統(tǒng)Brostr?m重建術(shù)和錨釘改良Brostr?m重建術(shù)，我們使用縫線作為加強帶，在加強了ATFL初始穩(wěn)定性的同時減少了錨釘置入的數(shù)量，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并允許患者在術(shù)后早期進行高質(zhì)量的功能鍛煉，達到了邊治療邊功能鍛煉的目的。同時，對于韌帶部分缺如、短縮的患者，也可以使用縫線加強，擴大了韌帶修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證。

通過術(shù)后隨訪，所有患者疼痛癥狀及踝關(guān)節(jié)活動范圍較術(shù)前改善，9例患者可進行不同程度跑步訓(xùn)練，說明用帶線錨釘加強帶結(jié)合改良Brostr?m重建術(shù)能夠增強外踝的載荷，使踝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，能夠適應(yīng)早期功能鍛煉。1例患者仍需扶拐行走，3例患者只能在正常平地上行走，可能與隨訪時間較短和術(shù)后功能鍛煉的頻率、程度及方法等有關(guān)。

患者術(shù)后AOFAS踝-后足評分平均為（90.54± 3.28）分較術(shù)前的（62.00±4.47）分明顯改善,表明我們在修復(fù)ATFL的同時，帶線錨釘加強帶能進一步增強外踝的穩(wěn)定，使外踝獲得更大的載荷。且早期功能鍛煉不會導(dǎo)致ATFL松弛、延長和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。因此，采用帶線錨釘加強帶結(jié)合Brostr?m重建術(shù)修復(fù)ATFL的改良手術(shù)方式，能夠增強患肢踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時也允許患者進行早期功能鍛煉，改善踝關(guān)節(jié)功能。

本研究中患者例數(shù)較少，還需要大量的臨床病例積累研究。隨訪時間較短，長期療效仍需進一步隨訪觀察。

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Outcomes of tape augmentation for Brostr?m repairing the anterior talofibular ligament.

PENG Fei, TANG Jinming.Department of Bone and Joint Surgery,Renmin Hospital,Wuhan University,Wuhan 430060, China
Corresponding author:PENGFei,E?mail:popflying@qq.com

Objective To evaluate the therapeutic effects of anterior talofibular ligament(ATFL) rupture reconstruction by tape augmented Brostr?m procedure,which can lead to instability of the ankle joint. M ethods From June 2014 to June 2015,13 cases of chronic ankle instability caused by ATFL rupture was studied,ofwhich 7 weremale and 6 were female,with an average age of25.50±4.37 years(range:17?32 years). All the patients suffered from chronic pain and frequently sprained more than 6months.Suture anchorswere used to repair ATFL rupture,but the sutureswere not cutand used as tape augmentation to rebuild the lateral stability ofankle.Theweight?bearing rehabilitationwith bracewas carried out1week afteroperation.The thera?peutic effectswere evaluated by American Orthopaedic Footand Ankle Society(AOFAS)scores.Results The patientswere followed up from 3 to 12months(mean 6month).The AOFASscoreswere increased from 62.00± 4.47 to 90.54±3.28(P＜0.05).Conclusion Tape augmented Brostr?m procedure providesa stable fixation for patientswith chronic lateral ankle instability to return to their normal functional activity level.It enables pa?tients to doearly functionalexercise,whichwould givea chance to patients for thebetterankle function.

Ankle injuries;Lateral ligament,ankle;Fracture fixation,internal;Suture anchors;Recon?structive surgicalprocedures

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.001

青年科學(xué)基金項目（61308110）

430060武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科

彭飛，E?mail：popflying@qq.com

（2016?06?27）