不同劑量右美托咪定伍用舒芬太尼在隱匿性陰莖延長術患兒術后靜脈鎮(zhèn)痛中的應用比較

郭宗鋒，張法強

（1.南通大學附屬海安醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226600；2.南通大學附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226001）

不同劑量右美托咪定伍用舒芬太尼在隱匿性陰莖延長術患兒術后靜脈鎮(zhèn)痛中的應用比較

郭宗鋒1，張法強2

（1.南通大學附屬海安醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226600；2.南通大學附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226001）

目的探討不同劑量右美托咪定伍用舒芬太尼在隱匿性陰莖延長術患兒術后靜脈鎮(zhèn)痛的效果。方法擇期全身麻醉下行隱匿性陰莖延長術的患兒120例，年齡5～12歲，體重20～48 kg，按隨機數(shù)字表法將其分為4組（n=30）。S組：舒芬太尼2μg/kg；SD1組：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定2μg/kg；SD2組：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定3μg/kg；SD3組：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定4μg/kg，各組PCA泵中均加入托烷司瓊0.1mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg，加生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速率2 ml/h，PCA劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。手術結束即刻連接PCA泵，術后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼0.1μg/kg，維持VAS評分＜4分，記錄各組實施補救鎮(zhèn)痛的患兒人數(shù)。術后4、8、12、24和48 h時記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分及惡心嘔吐、心動過緩、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、躁動和寒戰(zhàn)等不良反應的發(fā)生情況。結果各組補救鎮(zhèn)痛率：S組10.0%（2例），SD1組10.0%（3例），SD2組和SD3組均為0，S組和SD1組補救鎮(zhèn)痛率顯著高于SD2組和SD3組（P＜0.05），SD2組和SD3組未實施術后補救鎮(zhèn)痛。與S組比較，SD1組術后4 h時Ramsay鎮(zhèn)靜評分降低，SD2組術后4和8 h時、SD3組術后4～24 h時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均升高（P＜0.05）。與SD1組比較，SD2組和SD3組術后4和8 h時Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（P＜0.05）。與SD2組比較，SD3組術后4 h時Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（P＜0.05）。4組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、呼吸抑制和心動過緩等并發(fā)癥。SD1組躁動發(fā)生率3.3%，其余3組未見躁動發(fā)生。S組寒戰(zhàn)發(fā)生率6.6%，余3組未見寒戰(zhàn)發(fā)生。結論右美托咪定可優(yōu)化舒芬太尼用于隱匿性陰莖延長術患兒術后靜脈鎮(zhèn)痛的效果，適宜的藥量配比為舒芬太尼1μg/kg混合右美托咪定3μg/kg。

右美托咪定；舒芬太尼；鎮(zhèn)痛，患者自控鎮(zhèn)痛術

隱匿性陰莖是小兒外科常見的泌尿系統(tǒng)畸形之一，陰莖延長術是其最為有效的臨床治療手段[1]。因陰莖所在部位神經(jīng)分布多，較為敏感，手術創(chuàng)傷大，傷害性刺激強[1-2]，術后疼痛強烈等直接影響患者下床恢復鍛煉[2]。因此采用有效的術后鎮(zhèn)痛措施尤為重要。舒芬太尼是術后鎮(zhèn)痛常用的阿片類藥物，對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響小，臨床已用于患兒術后鎮(zhèn)痛。但單獨用藥時劑量較高，惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率也相應增加。右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用[3]。對于成人患者，右美托咪定可增強舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛效果，明顯減少其用量，降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率[4]。本研究擬探討右美托咪定混合舒芬太尼用于隱匿性陰莖延長術后患兒自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年9月于南通大學附屬海安醫(yī)院全身麻醉下?lián)衿谛须[匿性陰莖延長術患兒120例，年齡5～12歲，ASA分級均為Ⅰ級，體重20～48 kg，無先天性基礎疾病，無外傷手術史，無阿片類藥物使用及過敏史等，智力、語言發(fā)育均正常。將患兒編號后采用隨機數(shù)字表法分為4組，每組30例：舒芬太尼組（S組）、舒芬太尼和右美托咪定不同藥量配比組（SD1-3組）。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患兒術前常規(guī)禁食水6 h，于病房開放上肢外周靜脈，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度。麻醉誘導：丙泊酚2.0～2.5mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、地塞米松0.1 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg，置入喉罩后連接麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率18～25次/min，維持呼氣末二氧化碳CO230～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中靜脈輸注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），吸入1.5%～2%七氟醚維持麻醉。術中維持腦電雙頻指數(shù)值40～60。

手術結束前15 min靜脈注射負荷量舒芬太尼（批號：1150309，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.1μg/kg和托烷司瓊0.1 mg/kg。清理呼吸道，待患兒自主呼吸恢復（潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min）時靜脈注射阿托品0.02 mg/kg，新斯的明0.04 mg/kg拮抗肌松藥，患兒有體動或抬頭睜眼、嗆咳反射恢復時即拔除喉罩，清醒送至麻醉后監(jiān)測治療室。

1.3 術后鎮(zhèn)痛

術畢即刻連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司），藥物配制：S組：舒芬太尼（批號：1150309，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）2μg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg；SD1組：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定（批號：14030932，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）2μg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg；SD2組：

舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定3μg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg；SD3組：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定4μg/kg+托烷司瓊0.1mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg。上述鎮(zhèn)痛配方藥物均用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速率2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。

采用視覺模擬評分法（0分為無痛，10分為劇痛）[5]，由不知用藥情況的另一位麻醉醫(yī)師評價術后4、8、12、24和48 h的鎮(zhèn)痛效果。術后48 h內(nèi)采用舒芬太尼0.1 μg/kg進行補救鎮(zhèn)痛，維持采用視覺模擬評分法評分＜4分。同時于上述時點行Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分：焦慮、躁動不安；2分：安靜合作有定向力；3分：對指令有反應；4分：嗜睡對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分：嗜睡對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，難以喚醒。2～4分定義為鎮(zhèn)靜滿意，5或6分為鎮(zhèn)靜過度）[6]；記錄補救鎮(zhèn)痛情況和術后48 h內(nèi)惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、躁動和寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較用重復測量方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗法，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

4組患兒年齡、體重及手術時間比較，P=0.573，0.761和0.824差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表14 組患兒一般情況各指標的比較（n=30，±s）

表14 組患兒一般情況各指標的比較（n=30，±s）

組別年齡/歲體重/kg手術時間/min S組12±536±751±12 SD1組11±534±749±13 SD2組12±635±651±10 SD3組12±736±553±9

2.2 術后補救鎮(zhèn)痛率及不良反應發(fā)生率的比較

術后48 h各組實施補救鎮(zhèn)痛率：S組10.0%（3例），SD1組10.0%（3例），SD2組和SD3組均為0，S組vs SD2組，S組vs SD3組，SD1 vs SD2組，SD1 vs SD3組P=0.013，0.013，0.013和0.013，S組和SD1組補救鎮(zhèn)痛率顯著高于SD2組和SD3組（P＜0.05），SD2組和SD3組均未實施補救鎮(zhèn)痛。各組均未見惡心嘔吐、呼吸抑制和心動過緩發(fā)生，SD1組躁動發(fā)生率3.3%，其余3組未見躁動發(fā)生，各組躁動發(fā)生率的比較，S組vs SD1組，SD2組vs SD1組，SD3組vs SD1組P=0.026，0.026和0.026；S組寒戰(zhàn)發(fā)生率6.6%，其余3組未見寒戰(zhàn)發(fā)生，S組vs SD1組，S組vs SD2組，S組vs SD3組其P=0.021，0.021和0.021。見表2。

表24 組患兒術后補救鎮(zhèn)痛率及不良反應發(fā)生率的比較%

2.3 術后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

術后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分與S組比較，SD1組術后4 h時Ramsay鎮(zhèn)靜評分降低（P=0.038），SD2組術后4和8 h時升高（P=0.033和0.029）、SD3組術后4～24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（P=0.035，0.041，0.039，0.038和0.036）；與SD1組比較，SD2組和SD3組術后4 h、8 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（SD2組vs SD1組P=0.027，0.032，SD3組vs SD1組P= 0.019，0.025）；與SD2組比較，SD3組術后4 h時Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（P=0.042）。S組、SD1、SD2組和SD3組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均＜4分，未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。見表3。

表34 組患兒術后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（±s）

表34 組患兒術后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（±s）

注：1）與S組比較，P＜0.05；2）與SD1組比較，P＜0.05；3）與SD2組比較，P＜0.05

組別4 h8 h12 h24 h48 h S組1.6±0.62.2±0.42.0±0.22.3±0.42.2±0.7 SD1組1.3±0.41）2.1±0.32.5±0.52.8±0.42.3±0.5 SD2組2.4±0.51）2）3.3±0.51）2）2.6±0.82.4±0.92.5±0.8 SD3組2.9±0.91）2）3）3.2±0.61）2）2.9±0.61）3.1±0.41）2.4±0.4

3 討論

隱匿性陰莖延長術已廣泛應用于隱匿性陰莖患兒[7]，但術后鎮(zhèn)痛也是廣泛關注的焦點，因為患兒年齡較小，對于手術切口疼痛難以難受。并且術后尿管

存在，尿管的刺激等加重患兒不適，自控靜脈鎮(zhèn)痛可有效緩解術后疼痛及不適，有利于患兒提前下床活動，有利于術后胃腸道和肺功能的恢復[8]。自控靜脈鎮(zhèn)痛方法簡單方便，患兒及其家屬可經(jīng)簡單教育后掌握。自控靜脈鎮(zhèn)痛可安全有效進行。因此本研究采用自控靜脈鎮(zhèn)痛的方法進行術后鎮(zhèn)痛。

本研究結果顯示，術后鎮(zhèn)痛單獨采用舒芬太尼2μg/kg，術后48 h補救鎮(zhèn)痛率為10%，而采用舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定2μg/kg，仍有10%的補救鎮(zhèn)痛率；而舒芬太尼1μg/kg混合右美托咪定3μg/kg自控靜脈鎮(zhèn)痛可達滿意的鎮(zhèn)痛效果，而未采用補救鎮(zhèn)痛方法和藥物，可能與右美托咪定具有一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關[9]，提示對于隱匿性陰莖延長術后患兒自控靜脈鎮(zhèn)痛時，右美托咪定可復合舒芬太尼可達到完善的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結果顯示，SD1組躁動發(fā)生1例。可能與舒芬太尼和右美托咪定混合配比不當，導致鎮(zhèn)痛不充分及尿管刺激等有關?？赏ㄟ^適當追加鎮(zhèn)痛藥物可得以緩解。其余兩組均未發(fā)生鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度，達到了患兒及其家屬滿意的鎮(zhèn)靜水平。由于臨床用藥安全性的考慮，選擇低濃度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物即舒芬太尼1μg/kg混合右美托咪定3μg/kg可能更適合大多數(shù)隱匿性陰莖患兒的自控靜脈鎮(zhèn)痛。

本研究選用的右美托咪定劑量均未超過推薦最小加強鎮(zhèn)靜劑量[10]，所有患兒均未發(fā)生心動過緩等其他不良反應。阿片類鎮(zhèn)痛藥具有惡心嘔吐等胃腸道不良反應?？赏ㄟ^5-HT3受體阻斷劑托烷司瓊、阿扎司瓊、昂丹司瓊等予以拮抗，地塞米松屬長效腎上腺皮質激素，具有抑制體內(nèi)5-羥色胺、緩激肽和前列腺素釋放等作用，也可用于拮抗術后阿片類藥物導致的惡心嘔吐。

綜上所述，右美托咪定可優(yōu)化舒芬太尼用于隱匿性陰莖延長術后患兒自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果，適宜的藥量配比為舒芬太尼1μg/kg混合右美托咪定3μg/kg。

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（張西倩 編輯）

Effect of different doses of Dexmedetomidine combined with Sufentanil on patient-controlled intravenous analgesia in pediatric concealed penis elongation surgery

Zong-feng Guo1,Fa-qiang Zhang2
(1.Department of Anesthesiology,Hai'an Hospital of Nantong University,Nantong, Jiangsu 226600,China;2.Department of Anesthesiology,the Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226001,China)

Objective To evaluate the efficacy of Dexmedetomidine combined with Sufentanil for postoperative analgesia in children undergoing concealed penis elongation surgery.Methods One hundred and twenty pediatric patients aged 5-12 years,in ASA physical statusⅠorⅡ,weighing 20-48 kg,diagnosed as concealed penis, scheduled for elongation surgery under general anesthesia were enrolled.The children were randomly divided into 4 groups using a random number table(n=30).Group S received Sufentanil 2 μg/kg,group SD1 received Sufentanil 1 μg/kg+Dexmedetomidine 2 μg/kg,group SD2 received Sufentanil 1 μg/kg+Dexmedetomidine 3 μg/kg,while groupSD3 received Sufentanil 1 μg/kg+Dexmedetomidine 4 μg/kg.In each group,Tropisetron 0.1 mg/kg and Dexamethasone0.1 mg/kg diluted in 100 ml of normal saline were used as the patient-controlled intravenous

Dexmedetomidine;Sufentanil;analgesia,patient-controlled analgesia

R614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.023

1005-8982（2016）22-0104-04

2016-03-14

analgesia(PCIA)infusate.The background infusion rate of the PCIA pump was set at 2 ml/h,with 0.5 ml bolus dose and 15 min lockout interval.A PCIA pump was connected to the intravenous line immediately after surgery. Sufentanil with a dosage of 0.1 μg/kg was used as remedy analgesia within 48 h postoperatively.The VAS score was maintained below 4 points.VAS score,Ramsay sedation scores,the occurrence of adverse reactions such as nausea and vomiting,bradycardia,and respiratory depression were observed and recorded at 4,8,12,24 and 48 h after operation.Results The rate of additional Sufentanil analgesia was 10%in the group S,10%in the group SD1,0%in the groups SD2 and SD3.The groups S and SD1 had a higher rate of additional sufentanil than the groups SD2 and SD3(P＜0.01).Compared with the group S,the Ramsay sedation score decreased in the group SD1 at 4 h after operation(P＜0.05);but increased in the group SD2 at 4 and 8 h and in the group SD3 at 4-24 h postoperatively (P＜0.05).Compared with the group SD1,Ramsay score of the groups SD2 and SD3 were increased at postoperative 4 and 8 h(P＜0.05).Compared with the group SD2,Ramsay score of the group SD3 was increased at 4 h after surgery(P＜0.05).There was no excessive sedation,nausea and vomiting,respiratory depression or bradycardia in any group.Adverse reaction occurred in this study was shivering(6.6%in the group S).Conclusions Dexmedetomidine could optimize the analgesic effect of Sufentanil administered via PCIA on pediatric patients undergoing concealed penis elongation surgery.The appropriate dosage proportion is Sufentanil 1 μg/kg combined with Dexmedetomidine 3 μg/kg.