腹腔鏡與開腹脾切除術在治療肝硬化所致脾功能亢進中的對比研究*

凌新建，昝建寶，余宏鑄

（1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246000）

論著

腹腔鏡與開腹脾切除術在治療肝硬化所致脾功能亢進中的對比研究*

凌新建1，昝建寶2，余宏鑄1

（1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246000）

目的比較研究腹腔鏡脾臟切除術與開腹脾臟切除術在治療肝硬化所致脾功能亢進中的臨床療效，為手術治療肝硬化所致脾功能亢進提供參考。方法選取2012年1月-2015年12月于該院手術治療的46例肝硬化所致脾功能亢進患者為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各23例，對照組行開腹脾臟切除術，觀察組行腹腔鏡脾臟切除術。比較兩組手術相關指標、肝功能、炎癥反應、免疫功能。結果手術指標：觀察組手術時間長于對照組，切口疼痛程度、拔管時間、術后住院時間均明顯低于對照組[（101.38±26.25）min對比（76.14±15.36）min，（156.42±36.43）ml對比（180.50±48.19）ml，（2.50±0.79）切口疼痛程度對比（4.31± 1.28）切口疼痛程度，（4.77±1.52）d對比（6.76±2.41）d，（7.79±1.28）d對比（11.03±2.73）d]（t=3.349～5.153，P＜0.05）；肝功能：術后1 d時，觀察組血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（Tbil）、直接膽紅素（Dbil）均明顯低于對照組[（43.32±4.52）u/L對比（46.365±5.36）u/L，（60.56±7.21）u/L對比（73.45±8.36）u/L，（27.52±3.42）μmol/L對比（34.28±4.25）μmol/L，（8.16±1.02）μmol/L對比（12.12±1.24）μmol/L]（t= 3.928～10.354，P＜0.05）；術后7 d時，觀察組ALT、AST、Dbil等指標明顯低于對照組[（41.56±5.12）u/L對比（47.56±5.24）u/L，（37.75±4.52）u/L對比（54.42±6.25）u/L，（7.28±1.12）μmol/L對比（9.52±1.14）μmol/L]（t=3.928～10.354，P＜0.05）；炎癥反應免疫功能：術后1 d和3 d，觀察組白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、CD8+均明顯低于對照組[（13.18±2.31）×109/L對比（16.85±3.42）×109/L，（56.65±6.85）mg/L對比（74.25±8.35）mg/L，（24.12±3.24）%對比（26.14±3.45）%；（11.42±3.24）×109/L對比（15.32±3.36）×109/L，（38.64±4.35）mg/L對比（53.12±5.54）mg/L，（20.14±3.23）%對比（22.54±3.52）%]，CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組[（26.24±3.25）%對比（24.82±3.24）%，（1.46±0.32）%對比（1.34±0.28）%；（32.82±4.46）%對比（29.31±3.42）%，（1.65±0.28）%對比（1.50±0.31）%]（t=2.021～10.256，P＜0.05）。結論腹腔鏡脾臟切除術有助緩解患者疼痛程度，減輕對肝功能的影響，降低炎癥反應，保護免疫功能，促進患者術后恢復。

肝硬化致脾功能亢進；腹腔鏡脾臟切除術；肝功能；炎癥因子；免疫功能

肝硬化所致脾功能亢進是臨床常見病，外科手術是治療的有效手段[1]，既往臨床多采用開腹脾臟切除術（open splenectomy，OS），手術創(chuàng)傷大，切口疼痛程度高，術后并發(fā)癥多，恢復較慢。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和臨床醫(yī)師經驗的不斷成熟，腹腔鏡脾臟切除術（laparoscopic splenectomy，LS）以其創(chuàng)傷小、對患者生理功能干擾小、恢復快等優(yōu)點逐漸成為診斷、治療脾臟占位性病變、脾功能亢進患者的主要方法[2]。國內外學者多從手術效果、安全性展開研究，本文采取隨機對照研究的方法，比較腹腔鏡脾臟切除術與開腹脾臟切除術對肝硬化所致脾功能亢進患者肝功能、炎癥因子和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月-2015年12月于安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院手術治療的肝硬化所致脾功能亢進患者46例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各23例。觀察組：男性8例，女性15例；年齡51～79歲，平均（67.23±8.15）歲。其中，肝炎癥肝硬化16例、血吸蟲性肝硬化4例、酒精性肝硬化3例；Child-Pugh肝功能分級：A級15例，B級8例；脾臟腫大程度：輕－中度16例，重度7例。對照組：男性10例，女性13例；年齡48～77歲，平均（66.42±7.38）歲。其中，肝炎癥肝硬化15例、血吸蟲性肝硬化4例、酒精性肝硬化4例；Child-Pugh肝功能分級：A級16例，B級7例；脾臟腫大程度：輕～中度18例，重度5例。兩組患者性別、年齡、病發(fā)原因、肝功能分級、脾臟腫大程度等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理術前常規(guī)檢查兩組患者肝功能及出凝血時間，肝功能異常者用護肝藥糾正至Child-PughA級，血小板計數（platelet count，PLT）＜20×109/L者術前輸新鮮血漿或術前2 h輸血小板成分血[3]。術前兩組均常規(guī)清潔腸道、留置胃管行胃腸減壓。

1.2.2 手術方法對照組：氣管插管靜脈麻醉下開腹組患者采用仰臥位，取左側肋緣下斜切口入腹，常規(guī)腹腔探查后，于胃結腸韌帶中部胃大彎側切斷胃結腸、脾腎兩處韌帶，游離脾上極。切斷、結扎脾結腸、脾膈兩處韌帶，鈍性分離脾腎韌帶，切斷、結扎二級脾蒂后切除脾臟。觀察術野有無活動性出血，脾窩置引流管后逐層關腹，結束手術。

觀察組：氣管插管麻醉顯效后，協(xié)助患者取頭高腳低的右側斜臥位，小軟枕適當墊高左腰部。建立人工氣腹，保持氣腹壓力2～15 mmHg，在左側鎖骨中線肋緣下穿刺置入12 mm Trocar作主操作孔，在左腋前線肋緣下、劍突下肝圓韌帶的左側分別作3個輔助操作孔。腹腔常規(guī)探查后，用超聲刀分別離斷胃結腸韌帶、脾胃韌帶，游離至脾上極，超聲刀向下游離脾下極，離斷脾結腸、脾腎、脾膈韌帶，最后離斷脾

蒂韌帶后切除脾臟，調整患者體位為頭低腳高位，另做繞臍小切口經標本袋將標本剪碎取出。術中注意保護脾動脈主干，分離脾臟二級血管分支并用Hemo-Lock夾閉離斷[4]。術后沖洗腹腔，查無活動性出血后放出二氧化碳CO2氣體結束手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標包括手術時間、術中出血、切口疼痛程度、拔管時間及術后住院時間。

1.3.2 肝功能術前1 d，術后第1天和第7天，采集患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min取血清，采用全自動生化分析儀（美國BECKMANCOULTER公司，型號LX20）檢測血清谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspar tate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，Tbil）、直接膽紅素（direct bilirubin，Dbil）水平，試劑均為配套原裝試劑。

1.3.3 炎癥反應、免疫功能指標術前1 d，術后第1天、第3天，采集患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心（離心半徑3 cm）10 min取血清，采用免疫濁度分析儀（美國BECKMANCOULTER公司，型號：IMMAGE）檢測C反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）；采用五分類全自動血細胞計數分析儀（美國BECKMANCOULTER公司，型號：MAXM）檢測白細胞計數（white blood cell count，WBC）；采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，性別等計數資料用頻數表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組手術時間長于對照組，切口疼痛程度、拔管時間、術后住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后相關指標比較（n=23，±s）

表1 兩組術后相關指標比較（n=23，±s）

組別手術時間/min術中出血量/ml切口疼痛拔管時間/d術后住院時間/d觀察組101.38±26.25156.42±36.432.50±0.794.77±1.527.79±1.28對照組76.14±15.36180.50±48.194.31±1.286.76±2.4111.03±2.73 t值3.9801.9125.7713.3495.153 P值0.0320.0650.0220.0350.026

2.2 肝功能

表2 兩組手術前后肝功能指標比較（±s）

表2 兩組手術前后肝功能指標比較（±s）

注：1）與術前比較，t=2.695～12.406，P=0.036～0.000；2）與對照組比較，t=3.928～10.354，P=0.032～0.000

組別ALT/（u/L）AST/（u/L）Tbil/（μmol/L）Dbil/（μmol/L）觀察組術前35.24±4.1238.52±4.5423.12±3.127.25±0.85術后第1天43.32±4.521）2）60.56±7.211）2）27.52±3.421）2）8.16±1.021）2）術后第7天41.56±5.121）2）37.75±4.522）25.68±3.321）7.28±1.122）對照組術前35.25±4.3537.86±5.1223.21±3.267.26±0.88術后第1天46.365±5.361）73.45±8.361）34.28±4.251）12.12±1.241）術后第7天47.56±5.241）54.42±6.251）26.05±2.181）9.52±1.141）

由見表2可見，手術前，兩組ALT、AST、Tbil、Dbil等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d時，兩組均高于術前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后7 d時，對照組ALT、AST、Tbil、Dbil高于術前，觀察組ALT、Tbil高于術前，且觀察組ALT、AST、Dbil等指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 炎癥因子與免疫功能

手術前，兩組WBC、CRP、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d和3 d，兩組WBC、CRP、CD8+均升高，CD4+、CD4+/CD8+降低，觀察組WBC、CRP、CD8+均低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后炎癥、免疫指標比較（±s）

表3 兩組手術前后炎癥、免疫指標比較（±s）

注：與術前比較，t=2.318～20.015，P=0.037～0.000；與對照組比較，t=2.021～10.256，P=0.042～0.000

組別WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+觀察組術前2.42±0.5225.61±3.5435.21±4.5218.86±2.311.89±0.41術后第1天13.18±2.311）2）56.65±6.851）2）26.24±3.251）2）24.12±3.241）2）1.46±0.321）2）術后第3天11.42±3.241）2）38.64±4.351）2）32.82±4.461）2）20.14±3.231）2）1.65±0.281）2）對照組術前2.40±0.5425.58±3.4435.28±4.3618.78±2.351.88±0.35術后第1天16.85±3.421）74.25±8.351）24.82±3.241）26.14±3.451）1.34±0.281）術后第3天15.32±3.361）53.12±5.541）29.31±3.421）22.54±3.521）1.50±0.311）

3 討論

各種原因所致的肝硬化患者因門脈高壓，可引起脾臟功能亢進，后者可使患者血中白細胞、血小板計數明顯降低，增加感染、出血的風險[5]。因此手術是治療肝硬化所致脾臟功能亢進的主要手段。在我國引起肝硬化的原因很多，包括乙肝、丙肝、血吸蟲性肝硬化，近年來酒精性肝硬化的發(fā)病率也呈上升趨勢[6]。由于肝硬化是一個長期慢性的過程，患者多為中老年患者，自身機體功能低下，部分患者不能耐受傳統(tǒng)開腹手術的創(chuàng)傷打擊，因此采用腹腔鏡脾臟切除術治療肝硬化所致脾功能亢進逐漸成為主流[7]。

本研究選取兩組基線資料相近的肝硬化所致脾功能亢進患者進行研究比較，結果顯示觀察組手術時間長于對照組，和相關文獻報道一致，可能和開腹脾切除術操作更簡單、耗時更短有關，該點還有待臨床醫(yī)師加強學習、不斷提高微創(chuàng)手術技術成熟度。脾為血之統(tǒng)，脾切除術中正確處理脾動脈及其分支是減少術中出血的關鍵。本研究中兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，說明無論是腹腔鏡手術還是開腹手術都有較高的安全性；觀察組術后切口疼痛程度、拔管時間及術后住院時間均低于對照組，國內外學者也有類似的文獻報道[8-9]，提示腹腔鏡手術有助于減輕患者疼痛程度，促進患者快速康復。

ALT主要分布在肝細胞漿內，AST主要分布在肝細胞漿與線粒體內，兩組均為檢測肝細胞損傷的敏感性指標，當血清中ALT、AST呈異常升高時，說明肝細胞受到破壞、細胞膜通透性增強[10]；血清膽紅素是評價肝功能狀態(tài)主要指標之一，當血清膽素異常升高時，表明肝功能嚴重受損[11]。由于脾臟和肝臟、胰腺等器官緊密相鄰，脾切除術中對周圍組織的牽拉可影響到相關組織的功能[12]。開腹與腹腔鏡脾臟切除術均會導致ALT、AST、Tbil、Dbil升高[13]，腹腔鏡對肝硬化患者肝功能影響更小。本文研究結果也證實該觀點。

CRP是急性時相反應中的重要介質，也是反應手術創(chuàng)傷的敏感性指標，其敏感程度與手術創(chuàng)傷程度呈正比；WBC病理性增高能夠反應創(chuàng)傷大小、應激反應程度[14]；T淋巴細胞主要介導細胞免疫，可分為CD4+T細胞和CD8+T細胞，前者具有輔助性作用，后者具有抑制性作用[15]。相關研究表明，脾臟切除后均會引起免疫功能下降，不同手術方式下降程度各不相同[16-17]。本文研究中，術后1d和3d時，觀察組WBC、CRP、CD8+均低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，提示腹腔鏡脾臟切除術有助于減少術后炎癥反應，最大限度地保護患者免疫功能。

綜上所述，腹腔鏡脾臟切除術有助于緩解患者疼痛程度，減輕對肝功能的影響，降低炎癥反應，保護免疫功能，促進患者術后康復。本文研究的局限性在于選擇樣本數量較少，缺乏對肝功能、炎癥因子、免疫功能的動態(tài)觀察，且缺乏遠期隨訪，有待于今后擴大樣本展開研究。

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（張蕾 編輯）

Comparison of laparoscopic and open splenectomy for treatment of hypersplenism caused by liver cirrhosis*

Xin-jian Ling1,Jian-bao Zan2,Hong-zhu Yu1
(1.Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei,Anhui 230022,China;2.Department of General Surgery,the Affiliated Anqing Hospital of Anhui Medical University,Anqing,Anhui 246000,China)

Objective To compare the clinical effect of laparoscopic splenectomy and open splenectomy in the

liver cirrhosis-induced hypersplenism;laparoscopic splenectomy;inflammatory cytokine;liver function;immune function

R657.63

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.012

1005-8982（2016）22-0054-05

2016-03-28

安徽省年度重點科研項目（No：1301043034）

余宏鑄，E-mail：lsw779291@163.com

treatment of patients with hypersplenism caused by liver cirrhosis so as to provide a reference for surgical treatment for liver cirrhosis-induced hypersplenism.Methods Forty-six patients who received surgical treatment for hypersplenism caused by liver cirrhosis from January 2012 to December 2015 were chosen as the research subjects, and were divided into observation group and control group(n=23 in each group)using the random number table method.The control group underwent open splenectomy,while the observation group underwent laparoscopic splenectomy.Surgery related indicators,liver function,inflammatory reaction and immune function were compared between the two groups.Results The operation time of the observation group was longer than that of the control group(P＜0.05).The extubation time and postoperative hospitalizatio n time of the observation group were significantly shorter than those of the control group(P＜0.05).The incision pain of the observation group was milder than that of the control group(P＜0.05).The detection of liver function revealed serum alanine aminotransferase(ALT) and aspartate aminotransferase(AST),total bilirubin and direct bilirubin(Dbil)levels were significantly lower than those of the control group 1 d after operation(P＜0.05);ALT,AST and Dbil levels in the observation group were significantly lower than those of the control group 7 d after operation(P＜0.05).Detection of inflammatory immune function showed 1 and 3 days after operation,white blood cell count(WBC),C reactive protein(CRP),and CD8+T cell percentage of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05);CD4+T cell percentage and CD4+/CD8+T cell ratio were signific antly higher than those of the control group(P＜0.05). Conclusions Laparoscopic splenectomy is helpful in relieving pain of patients,reducing influence on liver function and inflammatory response,protecting immune function,and promoting recovery of patients after operation.