冠心病經(jīng)PCI術(shù)后支架內(nèi)AST/SST形成的原因及治療

王樹源 趙東華 黃家卓廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東肇慶 526020

冠心病經(jīng)PCI術(shù)后支架內(nèi)AST/SST形成的原因及治療

王樹源 趙東華 黃家卓
廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東肇慶 526020

目的 分析冠心病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療后支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成（AST/SST）的原因，并探討其治療方法。 方法 回顧性分析2009年6月～2014年6月肇慶市第一人民醫(yī)院25例PCI后AST/ SST患者（視為觀察組）的臨床資料，并將其與50例同時(shí)期行PCI但未見AST/SST患者（視為對(duì)照組）的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 觀察組的SCr、GLU均高于對(duì)照組（P＜0.05），但2組患者的BP、HR、TC、LDL-C、HDL-C、TG、左心室射血分?jǐn)?shù)的差異均不顯著（P＞0.05）；觀察組的支架貼壁不良比例、支架數(shù)量均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；經(jīng)logistic回歸分析，急性心肌梗死（AMI）、多支架置入、支架貼壁不良以及糖尿病是AST/SST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；發(fā)生AST/SST后，再次急診行PTCA、血栓抽吸導(dǎo)管負(fù)壓抽吸，并強(qiáng)化術(shù)中、術(shù)后抗凝抗血小板治療。 結(jié)論 AMI、多支架置入、支架貼壁不良以及糖尿病是AST/SST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；急診行PTCA、血栓抽吸導(dǎo)管負(fù)壓抽吸是治療AST/SST的主要方法，強(qiáng)化術(shù)中、術(shù)后抗凝抗血小板治療同樣非常重要。

PCI；AST/SST；形成原因；治療方法；logistic回歸分析

行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成（AST/SST）是臨床上常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，其形成機(jī)制主要有：PCI術(shù)前后抗凝不充分；糖尿病等危險(xiǎn)因素加速血栓形成；冠心病類型及冠脈病變特征[2]。AST/SST風(fēng)險(xiǎn)性很高，能夠誘發(fā)嚴(yán)重心絞痛，AMI等嚴(yán)重心血管事件，臨床死亡率可達(dá)20%～25%[3]。為更好地防治AST/ SST，開展本次研究以探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入后血栓形成的原因?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年6月～2014年6月我院25例冠心病患者經(jīng)PCI后出現(xiàn)AST/SST，視為觀察組（n=25）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性支架內(nèi)血栓（AST）與亞急性支架內(nèi)血栓（SST）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）冠脈造影證實(shí)支架內(nèi)血栓存在。另選擇50例同時(shí)期行PCI但未見AST/SST患者的作為對(duì)照組（n=50）。記錄兩組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史（吸煙史≥2年，且每天吸煙超過5支）、高血壓、糖尿病等一般臨床資料。兩組患者的性別、年齡、BMI等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

表1　兩組患者的一般資料比較

一般資料　　對(duì)照組　　觀察組　t / χ P2男/女（例）　1 8 / 7　3 4 / 1 6　5 . 6 3 5　0 . 2 5 4年齡（歲）　6 2 . 5 4 ± 1 1 . 5 4　6 1 . 5 8 ± 1 0 . 9 2　3 . 6 3 5　0 . 3 2 3 B M I（k g / m2）　2 5 . 6 6 ± 8 . 5 4　2 5 . 9 3 ± 7 . 9 9　3 . 2 2 5　0 . 3 3 5高血壓[ n（%）]　1 3（5 2 . 0）　2 7（5 4 . 0）　4 . 3 3 2　0 . 2 5 4糖尿病[ n（%）]　8（3 2 . 0）　1 5（3 0 . 0）　3 . 6 6 2　0 . 3 3 5高脂血癥[ n（%）]　6（2 4 . 0）　1 1（2 2 . 0）　3 . 6 9 2　0 . 2 9 5早發(fā)冠心病家族史[ n（%）]　6（2 4 . 0）　1 2（2 4 . 0）　3 . 0 0 5　0 . 2 9 6

1.2觀察內(nèi)容

對(duì)兩組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)生化指標(biāo)檢測(cè)，并監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR），并在24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查。記錄兩組患者病變冠脈血管的狹窄部位與狹窄程度（有意義狹窄指管腔狹窄≥50%）、病變血管支數(shù)（多支病變指≥2支的血管出現(xiàn)狹窄）、植入支架的數(shù)量、長(zhǎng)度及貼壁情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，在logistic回歸分析中，將AST/SST作為因變量，把冠心病的高危因素和臨床特征以及介入治療因素逐個(gè)引入方程分析AST/SST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料比較

觀察組的SCr、GLU均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的BP、HR、TC、LDL-C、HDL-C、TG、左心室射血分?jǐn)?shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者的臨床資料比較

2.2冠脈造影結(jié)果

觀察組的支架貼壁不良比例和支架數(shù)量均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者的冠脈造影結(jié)果比較

2.3logistic回歸分析

logistic回歸分析結(jié)果顯示AMI、多支架置入、支架貼壁不良以及糖尿病是AST/SST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4　AST/SST的危險(xiǎn)因素分析

2.4治療與預(yù)后

25例AST/SST患者均給予急診行PTCA、血栓抽吸導(dǎo)管負(fù)壓抽吸開通血管、抗血小板治療（包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅非班等），若有必要，給予糾正心衰治療。經(jīng)過治療，18例痊愈出院，4例病情好轉(zhuǎn)出院，3例院內(nèi)死亡。

3　討論

目前，醫(yī)學(xué)界尚未完全明確支架內(nèi)血栓形成機(jī)制[5]。支架內(nèi)血栓形成需要多種因素參與，作用過程復(fù)雜，且因?yàn)椴∏檫M(jìn)展時(shí)期不同，血栓的發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素也有較大差異[6]。AST/SST均屬于早期支架內(nèi)血栓形成，一般認(rèn)為，手術(shù)操作是造成早期支架內(nèi)血栓形成的重要因素，在球囊的機(jī)械擴(kuò)張擠壓作用下，局部動(dòng)脈可能會(huì)出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊破裂，血管內(nèi)膜甚至中膜損傷[7]，釋放出黏連蛋白（如血管性假血友病因子），激活血小板并使其黏附、聚集，加之其他促凝因子（如二磷酸腺苷、5-羥色胺、血栓素A2等）會(huì)使血小板進(jìn)一步聚集，形成血栓[8]。另一方面，血小板被激活之后，凝血系統(tǒng)也同樣被激活，會(huì)加速凝血酶的生成，內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑均被激活。

AMI、糖尿病、腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)低等均是支架內(nèi)血栓的預(yù)測(cè)因子，且急性心肌梗死是AST/SST的主要因素[9]。而支架的材料及表面的藥物涂層、手術(shù)操作技術(shù)及急性期阿司匹林、氯吡格雷應(yīng)用不充分以及術(shù)后停用均是AST/SST的重要誘發(fā)因素[10-11]。本次臨床研究結(jié)果表明AST/SST患者支架貼壁不良比例和支架數(shù)量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這表明支架貼壁不良比例和支架數(shù)量是AST/SST的危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)榻饘僦Ъ鼙緦儆诋愇?，置入人體后，血小板會(huì)在支架表面陽離子電荷的作用下激活、聚集，逐漸黏附在其表面并沉積，降低支架表面的生物-血流相容性，誘發(fā)血栓形成，所以支架置入的數(shù)量越多，發(fā)生AST/SST的風(fēng)險(xiǎn)越高；支架貼壁不良會(huì)引起正性血管重塑，從而改變局部血流動(dòng)力學(xué)，增加血栓形成的幾率[12]。logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步顯示AMI、糖尿病也是AST/SST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是由于AMI患者的血管內(nèi)膜損傷，膠原暴露，血小板黏附、聚集和激活，血栓形成的幾率很高[13]；而大多數(shù)糖尿病患者的冠脈為多支血管病，糖尿病可通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，改變血流變學(xué)，形成高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血管官腔狹窄，需置入多個(gè)支架有關(guān)。目前主張藥物涂層支架術(shù)后進(jìn)行充分、長(zhǎng)期的強(qiáng)化抗血小板治療，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷不少于9個(gè)月，根據(jù)情況可使用12個(gè)月。我們認(rèn)為，對(duì)于AST/SST高?；颊撸谄溥M(jìn)入介入治療的圍手術(shù)期，需要聯(lián)合應(yīng)用多種抗凝和抗血小板藥物（如低分子肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等）進(jìn)行強(qiáng)化治療。本研究中的AST/SST患者，均給予急診行PTCA、血栓抽吸導(dǎo)管負(fù)壓抽吸開通血管，給予包括阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，對(duì)于上述兩種藥物不敏感的患者，給予加量治療，術(shù)后短期給予替羅非班，或給予低分子肝素+替羅非班強(qiáng)化抗血小板治療。

綜上所述，AMI、多支架置入、支架貼壁不良以及糖尿病是AST/SST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；急診行PTCA、血栓抽吸導(dǎo)管負(fù)壓抽吸是治療AST/SST的主要方法，強(qiáng)化術(shù)中、術(shù)后抗凝抗血小板治療同樣非常重要。

[1] 張燕，任藝虹，周超飛，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（1）：17-20.

[2] 王瑞瑩.急性冠脈綜合征PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成的機(jī)制及防治[J].天津藥學(xué)，2009，21（5）：65-67.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）[J].中華心血管病雜志，2009，37（1）：19

[4] 胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：163-168.

[5] 張紅雨，鄭萍，劉濤文.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素和預(yù)防策略[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（8）：1160-1162.

[6] 高艷霞，李毅，于學(xué)忠，等.暢藥物洗脫支架置入術(shù)后非急性血栓預(yù)防的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（5）：285-289.

[7] 賈新巧.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入與靜脈溶栓對(duì)老年急性心梗左心室功能的效果對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（13）：3247-3248.

[8] 田攀，曹雪濱，張剛，等.PCI術(shù)后支架內(nèi)亞急性血栓形成1例[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，05（06）：653-654.

[9] T Kimura，T Morimoto，K Kozuma，et al.Comparisons of baseline demographics， clinical presentation， and longterm outcome among patients with early， late， and very late stent thrombosis of sirolimus-eluting stents： observations from the Registry of Stent Thrombosis for Review and Reevaluation（RESTART）[J].Circulation，2010，58（122）：52-61.

[10] 彭超，王朝富，劉全義，等.冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后急性亞急性血栓形成7例臨床分析[J].貴州醫(yī)藥，2012，36（6）：533-534.

[11] 曹建紅，于萍，顧宇英，等.6例PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成患者的原因分析及防治[J].中國(guó)心血管病研究，2013，11（7）：504-507.

[12] 李愛琴，鄭海軍，朱艷霞.PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成原因分析及對(duì)策[J].山東醫(yī)藥，2011，51（39）：83-84.

[13] 何艷，唐義平.糖尿病合并血栓及血栓栓塞性疾病的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2012，9（1）：139-142.

The causes and treatment of acute and sub-acute of stent thrombosis after coronary intervention

WANG Shuyuan ZHAO Donghua HUANG Jiazhuo
Department of Vasculocardiology,Zhaoqing First People's Hospital,Zhaoqing 526020,China

Objective To analyze the causes of percutaneous coronary heart disease (coronary) the acute treatment of in-stent intervention (PCI) after sub-acute thrombosis (AST / SST), and to investigate the treatment. Methods 25 AST / SST patients after PCI (regarded as the observation group) in our hospital from June 2009 to June 2014 were retrospectively analyzed, and 50 cases without PCI AST / SST after PCI were enrolled as the control group, clinical data between the two group was compared and analyzed. Results The SCr GLU of observation group were significant higher than that in control group (P＜ 0.05),and no statistical meaning existed between the two groups about BP, HR, TC, LDL-C,HDL-C, TG,left ventricular ejection fraction(P＞ 0.05).Stent malapposition and the number of used stents of the observation group were significantly higher (P＜ 0.05).Acute myocardial infarction, multiple stenting, stent malapposition, diabetes were the independent risk factors for AST/SST's under logistic regression analysis (P＜ 0.05). After the occurrence of AST/SST, emergency line again PTCA,thrombus aspiration catheter liposuction and postoperative anti-coagulation anti-platelet therapy should be taken. Conclusion Acute myocardial infarction, multi-stenting,stent malapposition, diabetes are independent risk factors for AST/SST; the emergency line PTCA,thrombus aspiration catheter liposuction is the main method to treat AST/SST, besides, and strengthening surgery postoperative anticoagulation antiplatelet therapy is also very important.

PCI;AST/SST;Causes;Treatment;Logistic regression analysis

R541.4

B

2095-0616（2016）18-177-03

（2016-05-04）