超聲對(duì)腕管綜合征患者無(wú)癥狀手腕的評(píng)估研究

施 楊 徐金鋒 劉慧玉 華 琪 鄧克如深圳市人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518000

超聲對(duì)腕管綜合征患者無(wú)癥狀手腕的評(píng)估研究

施 楊 徐金鋒 劉慧玉 華 琪 鄧克如
深圳市人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518000

目的 探討超聲在腕管綜合征患者有癥狀及無(wú)癥狀手腕評(píng)估中的價(jià)值。 方法 術(shù)前運(yùn)用超聲分別檢查患者的患側(cè)手腕和對(duì)側(cè)無(wú)癥狀手腕，在豌豆骨和鉤骨鉤橫截面分別測(cè)量：正中神經(jīng)前后徑、正中神經(jīng)左右徑、腕橫韌帶厚度，計(jì)算正中神經(jīng)扁平率。術(shù)中使用游標(biāo)卡尺測(cè)量實(shí)體相應(yīng)的數(shù)據(jù)。對(duì)神經(jīng)扁平率和腕橫韌帶厚度進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 在豌豆骨平面和鉤骨鉤平面手術(shù)與超聲測(cè)得的正中神經(jīng)扁平率和腕橫韌帶厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在豌豆骨平面和鉤骨鉤平面上，患側(cè)手腕正中神經(jīng)扁平率和腕橫韌帶厚度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 超聲檢查可作為腕管綜合癥量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

腕管綜合征；超聲；物理測(cè)量

腕管綜合征是周圍神經(jīng)卡壓中最常見(jiàn)的一種，是正中神經(jīng)受壓而引起的一系列神經(jīng)功能障礙，任何原因?qū)е峦蠊軌毫ι呔涂蓧浩日猩窠?jīng)產(chǎn)生腕管綜合征[1]。腕管綜合征是對(duì)于正中神經(jīng)內(nèi)受壓而產(chǎn)生的一系列異常表現(xiàn)的統(tǒng)稱，主要表現(xiàn)有橈側(cè)三個(gè)半手指的感覺(jué)異常，麻木，疼痛尤其是夜間痛，逐步加重可導(dǎo)致肌肉萎縮，手對(duì)掌功能受損。

目前臨床診斷腕管綜合征主要根據(jù)患者的癥狀，檢查主要是神經(jīng)肌電生理，但神級(jí)肌電生理只能檢測(cè)出神經(jīng)功能異常，不能顯示解剖結(jié)構(gòu)，不能顯示神經(jīng)卡壓的部位、原因及嚴(yán)重程度。且肌電生理檢查在診斷疾病中有一定的假陽(yáng)性和假陰性[2]，該檢查的創(chuàng)傷性也使很多患者拒絕檢查。

本研究比較術(shù)前超聲測(cè)量腕管正中神經(jīng)及腕橫韌帶的數(shù)據(jù)和術(shù)中實(shí)體測(cè)量數(shù)據(jù)，并比較患者患側(cè)手腕及對(duì)側(cè)無(wú)癥狀手腕的相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)估患者無(wú)癥狀手腕是否有高機(jī)率同時(shí)患有腕管綜合征，只是尚未出現(xiàn)癥狀，是否需要常規(guī)檢查及早給予保守治療，以獲得好的療效并免于發(fā)展嚴(yán)重后的手術(shù)治療。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象選擇2013年5月～2015年7月于本院手顯微外科就診的腕管綜合征患者共120只手腕，將所有研究對(duì)象分為輕、中、重三組，例數(shù)分別為36只，40只和44只，分組標(biāo)準(zhǔn)為顧玉東提出的“腕管綜合征的臨床分型與治療方案”[3]。對(duì)輕型患者進(jìn)行保守治療，中、重型進(jìn)行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，符合腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，拇指、食指中指及環(huán)指半側(cè)感覺(jué)異常和（或）麻木，有典型的夜間麻醒史，腕部正中神經(jīng)有Tinel征，肌電圖檢查結(jié)果異常，所有患者知情同意。其中男21例，女99例；年齡21～63歲，平均（46.0±11.2）歲。

1.2 檢查方法

手術(shù)前，超聲分別檢查患者的患側(cè)手腕和無(wú)癥狀的對(duì)側(cè)手腕，所有患者取坐位，上肢前屈45°，肘關(guān)節(jié)屈曲 45°，前臂、腕、掌均水平放置，掌心向上。患者腕部墊小硬物，使腕關(guān)節(jié)處于中立位，手處于休息位。使用超聲探頭先掃描與前臂縱軸平行平面，再掃描與前臂縱軸垂直平面，對(duì)腕管及正中神經(jīng)進(jìn)行掃描，觀察對(duì)腕管內(nèi)正中神經(jīng)的位置、走向及橫截面情況進(jìn)行觀察，同時(shí)觀察神經(jīng)受壓的部位和神經(jīng)前后徑的變化情況，在豌豆骨和鉤骨鉤平面分別測(cè)量正中神經(jīng)左右徑和前后徑，測(cè)量腕橫韌帶厚度，計(jì)算正中神經(jīng)扁平率（扁平率=左右徑/前后徑）。手術(shù)中，由臨床醫(yī)生用游標(biāo)卡尺測(cè)量上面提到的相關(guān)數(shù)據(jù)。

超聲檢查儀器為Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，采用高頻線陣探頭，探頭頻率為15MHz，選擇肌肉骨骼模式。術(shù)中實(shí)體測(cè)量工具為國(guó)產(chǎn)“廣陸牌”五十分度格游標(biāo)卡尺。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0對(duì)術(shù)前超聲檢查患側(cè)手腕數(shù)據(jù)和術(shù)中實(shí)體測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)。對(duì)超聲檢查患者患側(cè)手腕數(shù)據(jù)和患者對(duì)側(cè)無(wú)癥狀手腕的超聲測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1超聲檢查患側(cè)手腕數(shù)據(jù)和術(shù)中測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行的檢驗(yàn)

在豌豆骨平面和鉤骨鉤平面兩種方法測(cè)得的正中神經(jīng)扁平率和腕橫韌帶厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　超聲測(cè)量與術(shù)中測(cè)量比較

表1　超聲測(cè)量與術(shù)中測(cè)量比較

類別豌豆骨截面　　鉤骨鉤截面腕橫韌帶厚度（cm）　　神經(jīng)扁平率　腕橫韌帶厚度（cm）　　神經(jīng)扁平率超聲測(cè)量　0.34±0.17　3.07±0.31　0.39±0.25　3.53±0.20術(shù)中測(cè)量　0.33±0.11　3.01±0.17　0.38±0.19　3.47±0.29 t/χ2　0.5410　1.8590　0.3489　1.8658 P 　?。?.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05

2.2超聲檢查患者患側(cè)手腕數(shù)據(jù)和對(duì)側(cè)手腕的數(shù)據(jù)進(jìn)行的檢驗(yàn)

在豌豆骨平面和鉤骨鉤平面上，患側(cè)手腕正中神經(jīng)扁平率和腕橫韌帶厚度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　患者兩側(cè)手腕超聲測(cè)量比較

表2　患者兩側(cè)手腕超聲測(cè)量比較

類別　　豌豆骨截面鉤骨鉤截面腕橫韌帶厚度（cm）　　神經(jīng)扁平率　　腕橫韌帶厚度（cm）　　神經(jīng)扁平率患側(cè)手腕超聲測(cè)量　0.34±0.17　3.21±0.31　0.39±0.25　3.53±0.20對(duì)側(cè)手腕超聲測(cè)量　0.28±0.13　2.51±0.53　0.27±0.11　3.12±0.89 t/χ2　3.0712　12.4887　4.8129　4.9236 P 　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　?。?.05

3　討論

腕管綜合征是外周神經(jīng)卡壓中最常見(jiàn)的一種，發(fā)病率約為99/10萬(wàn)，以中年女性多見(jiàn)，好發(fā)年齡為40～60歲。早期表現(xiàn)為手部橈側(cè)3個(gè)半指的感覺(jué)異常，可以通過(guò)改變手的體位而減輕，手部及腕部的感覺(jué)異?？梢韵蚯氨邸⒅獠可踔良绮糠派?。隨著病程的進(jìn)展，疼痛加劇，時(shí)間延長(zhǎng)，直至出現(xiàn)大魚(yú)際萎縮肌力減退，影響手的對(duì)掌功能，手部精細(xì)動(dòng)作受限。

腕管綜合征的嚴(yán)重程度與正中神經(jīng)卡壓的時(shí)間和程度相關(guān)，早期的診斷可以使腕管綜合征患者盡早得到治療，取得更好的預(yù)后。

目前診斷腕管綜合癥主要依靠臨床癥狀和肌電生理。肌電生理檢查有其自身的局限性，并且是有創(chuàng)傷的檢查，因此超聲檢查正逐步運(yùn)用于臨床腕管綜合癥的診斷和治療中。本研究中超聲檢查可以清晰準(zhǔn)確顯示腕管內(nèi)容物，研究結(jié)果顯示患側(cè)手腕術(shù)前超聲檢查數(shù)據(jù)和術(shù)中的實(shí)體測(cè)量數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明超聲檢查可以提供腕管綜合征的診斷依據(jù)。

腕管是由腕橫韌帶及8塊腕骨構(gòu)成的骨-纖維管道，由于腕管的頂是腕橫韌帶非常堅(jiān)韌沒(méi)有彈性，腕管的底是8塊腕骨也沒(méi)有彈性，因此腕管的容積是比較固定的，任何影響腕管容積的因素都可以引起腕管壓力增高導(dǎo)致腕管綜合征。正中神經(jīng)位于指屈肌腱與腕橫韌帶之間，位于腕管的淺層，容易受到卡壓。

腕管綜合征的病因有很多[4]，可以是一種也可以是多種同時(shí)作用導(dǎo)致的，可以是局部因素也可以是全身性系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致。常見(jiàn)局部因素如腕橫韌帶的增厚，肌腱滑膜炎，持續(xù)正中動(dòng)脈，正中動(dòng)脈血栓[5]等，常見(jiàn)全身因素如非特異肌腱炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，糖尿病等。有些腕管綜合征的病因和患者的工作、生活的習(xí)慣姿勢(shì)動(dòng)作有關(guān)，如長(zhǎng)時(shí)間使用鼠標(biāo)、鍵盤等，因此腕管綜合征患者的無(wú)癥狀手腕也有可能患有腕管綜合征，只是還處于早期沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，如能早期診斷，將有利于患者的治療和預(yù)后。

隨著科技的不斷發(fā)展，超聲探頭的頻率越來(lái)越高，對(duì)淺表組織的分辨率也越來(lái)越高，可見(jiàn)清晰顯示正中神經(jīng)及肌腱的走行，形態(tài)[6]，回聲變化，可以清晰顯示神經(jīng)卡壓的部位，神經(jīng)卡壓的程度及部分導(dǎo)致神經(jīng)卡壓的原因[7]。超聲檢查能清晰顯示腕管內(nèi)容物，能發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)及正中動(dòng)脈的解剖變異，為臨床手術(shù)提供重要參考信息，減少手術(shù)的失敗和并發(fā)癥[8]。Granata等的一項(xiàng)前瞻性研究表明腕管部正中神經(jīng)分叉或正中神經(jīng)裂在健康人群和腕管綜合征患者中普遍存在[9-10]。

腕管綜合征主要依賴電生理檢查，但該檢查只能提供神經(jīng)的功能狀態(tài)，不能顯示腕管內(nèi)神經(jīng)的卡壓情況，為手術(shù)提供的信息有限[11]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度提供的僅是功能性方面的數(shù)據(jù)，不能明確神經(jīng)卡壓部位，卡壓的程度，及可能造成卡壓的原因。肌電圖僅能檢測(cè)到針尖部6～30條肌肉纖維，只是檢測(cè)到了一部分，因此有著一定的局限性，而且神經(jīng)解剖之間的交通支常常是受損的正中神經(jīng)檢測(cè)不出異常，而導(dǎo)致假陽(yáng)性。Spindle和Dellon的研究表明：腕管綜合征肌電圖診斷與臨床檢查不相符的比率，在輕度患者為70%，中度為64%，重度為30%。肌電圖對(duì)設(shè)備和檢查醫(yī)生的要求很高，這使肌電圖的運(yùn)用受到一定限制。

超聲檢查可以準(zhǔn)確顯示并測(cè)量正中神經(jīng)，加之無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、廣泛普及，使其越來(lái)越廣泛的運(yùn)用于臨床診斷腕管綜合征和評(píng)估治療效果[12-13]。Fowler等通過(guò)Meta分析認(rèn)為超聲診斷腕管綜合征具有77.6%的敏感性和86.8%的特異性[14]。研究表明超聲診斷腕管綜合征具有高的特異性和敏感性[15]。

腕管綜合征病變的程度與正中神經(jīng)在腕管內(nèi)卡壓的時(shí)間和程度呈正相關(guān)。對(duì)于輕度的患者可以給予保守治療，對(duì)于中、重度的患者需要手術(shù)治療。如果能早期發(fā)現(xiàn)輕度的腕管綜合癥并及時(shí)給予治療就可以使患者取得好的療效，避免發(fā)展到中、重度時(shí)需要手術(shù)治療，雖然手術(shù)治療已經(jīng)非常成熟，但畢竟有創(chuàng)傷及并發(fā)癥。

腕管綜合癥的病因和長(zhǎng)期的工作、動(dòng)作習(xí)慣或基礎(chǔ)疾病有關(guān)，那是否腕管綜合癥患者的無(wú)癥狀手腕有高的患病幾率，是否需要常規(guī)的給予檢查，以便及早診斷。如果能在腕管綜合征的早期做出診斷、給予治療，患者可以通過(guò)保守治療恢復(fù)而免受手術(shù)之苦，獲得更好的預(yù)后。為此本研究中分析比較了超聲檢查患者患側(cè)手腕相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)和患者對(duì)側(cè)無(wú)癥狀手腕的相關(guān)數(shù)據(jù)，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明腕管綜合癥患者的無(wú)癥狀手腕并沒(méi)有高的患病幾率。

本研究結(jié)果表明超聲檢查可以清晰顯示腕管內(nèi)容物并準(zhǔn)確測(cè)量，可以為腕管綜合癥的診斷提供準(zhǔn)確的量化信息。同時(shí)，腕管綜合癥患者的無(wú)癥狀手腕并沒(méi)有高的患病幾率，不需要常規(guī)的給予檢查和治療。

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Research of ultrasound in assessment of asymptomatic carpal canal

SHI Yang XU Jinfeng LIU Huiyu HUA Qi DENG Keru
Department of Ultrasound, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518000, China

Objective To investigate the value of ultrasound in assessment of symptom and without symptom in patients with carpal tunnel syndrome. Methods Both carpal canals of patients were diagnosed by ultrasound to measure the anteroposterion diameter and transverse diameter of the median nerve, and to measure the thickness of the transverse carpal ligament on pisiform bone and hamate bone planes. Then vernier caliper was used to measure the data during operations. The flat rate of nerve and the transverse ligament thickness of wrist were compared. Results The flat rate of nerve and the transverse ligament thickness of wrist had no significant difference between ultrasound and operation with the two ways (P＞0.05). The flat rate of nerve and the transverse ligament thickness of wrist had a significant difference between the two wrists (P＜0.05). Conclusion Ultrasound can be diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome.

Carpal tunnel syndrome; Ultrasonography; Physical measurement

R658.2

B

2095-0616（2016）17-149-04

（2016-07-05）