妊娠晚期超聲診斷帆狀胎盤在產(chǎn)科的應(yīng)用研究

王愛桃 王根枚 黃錦鈿 黎 陽 鄧菊香廣東省東莞市企石醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523500

妊娠晚期超聲診斷帆狀胎盤在產(chǎn)科的應(yīng)用研究

王愛桃 王根枚 黃錦鈿 黎 陽 鄧菊香
廣東省東莞市企石醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523500

目的 研究妊娠晚期超聲診斷帆狀胎盤在產(chǎn)科中的應(yīng)用。 方法 選取2014年1月～2015年3月在我院住院分娩，分娩后確診帆狀胎盤的產(chǎn)婦40例作為觀察組。隨機(jī)抽取同期住院分娩的非帆狀胎盤產(chǎn)婦40例作為對(duì)照組。比較兩組孕婦的臨床特點(diǎn)及產(chǎn)前產(chǎn)后診斷結(jié)果。 結(jié)果 觀察組孕婦產(chǎn)后出血量和胎心監(jiān)護(hù)異常例數(shù)高于對(duì)照組，兩組患者產(chǎn)后出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組孕婦在分娩方式、新生兒預(yù)后不良方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。40例產(chǎn)婦，產(chǎn)前超聲診斷為帆狀胎盤38例，產(chǎn)后帆狀胎盤產(chǎn)婦40例，產(chǎn)前診斷率100%，產(chǎn)前超聲漏診2例，漏診率5%。 結(jié)論 超聲檢查能顯著提高帆狀胎盤在產(chǎn)前診斷率。

妊娠晚期；超聲診斷；帆狀胎盤；圍產(chǎn)兒預(yù)后

帆狀胎盤（velamentous cord insertion，VCI）又稱臍帶帆狀附著，屬于臍帶異常疾病之一[1]。是指臍帶附著于胎膜，臍帶血管經(jīng)胎膜作扇形分布進(jìn)入胎盤，主要對(duì)胎兒影響較大，易造成胎兒死亡，極易引起醫(yī)療糾紛。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，帆狀胎盤的發(fā)生率在0.9%～1.9%。在臨床上罕見，臨床癥狀不明顯，因其誤診、漏診導(dǎo)致的妊娠晚期及分娩期間圍生兒病死率高達(dá)59%～76%，是VCI最危險(xiǎn)狀態(tài)。為了加強(qiáng)對(duì)VCI認(rèn)識(shí)，提高診斷率，本項(xiàng)研究采用前瞻性研究法研究來我院接受超聲診斷的孕婦，分析探討超聲診斷對(duì)妊娠晚期VCI的診斷價(jià)值及其臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年3月來我院檢查并分娩的40例產(chǎn)婦作為觀察組。隨機(jī)抽取同期住院分娩的非帆狀胎盤產(chǎn)婦40例作為對(duì)照組。40例觀察組孕婦，平均年齡為（32.0±2.0）歲，平均孕次（2.23±0.14）次，平均產(chǎn)次（1.03±0.41）次；40例對(duì)照組孕婦，平均年齡（32.1±1.9）歲，平均孕次（2.13±0.21）次，平均產(chǎn)次（1.02±0.42）次?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：孕28～32周行彩色多普勒超聲檢查患者；超聲診斷帆狀胎盤者；在本院住院分娩者；孕36周以后再次入院復(fù)查臍帶入口，并檢查先露前方有無血管前置者：肝腎功能健全者；無心腦血管疾病者；同意并配合本項(xiàng)研究者。兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2方法

1.2.1超聲檢查方法 由兩名高年資主治醫(yī)師采用PHILIPS-IU22超聲儀，探頭頻率為3.5HZ進(jìn)行超聲檢查。檢查方法：常規(guī)檢查方法為經(jīng)腹超聲檢查。孕婦取仰臥位，探頭置于腹部，檢查胎兒后，詳細(xì)檢查胎盤。（1）掃查整個(gè)子宮壁，判斷胎盤在子宮的位置，多切面檢查胎盤、臍帶、羊水，仔細(xì)觀察臍帶與胎盤連接關(guān)系、臍血管數(shù)目及走向、所見胎膜有無血管附著，觀察胎兒先露前方及宮頸內(nèi)口附近有無血管走行。（2）圍繞臍帶入口進(jìn)行360°掃描，彩色多普勒超聲應(yīng)顯示臍血管深入胎盤實(shí)質(zhì)，而不是僅鄰近胎盤實(shí)質(zhì)。（3）胎盤表面的血管可能類似臍帶入口，所以，除顯示臍帶入口在胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)的部分，還要追蹤其進(jìn)入羊水的部分。（4）如果胎盤位于子宮下段，應(yīng)仔細(xì)檢查臍帶入口，并探查有無合并血管前置；合并血管前置時(shí)，經(jīng)彩色超聲多普勒掃查子宮下段，跟蹤血管走向，經(jīng)會(huì)陰或陰道彩色超聲多普勒檢查。（5） 臍帶入口顯示不清時(shí)，改變患者體位后再掃查。

1.2.2超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 按臍帶入口方式檢查胎盤端臍帶附著處，彩色多普勒顯示臍帶根部入口遠(yuǎn)離胎盤，并測(cè)量其距離，臍血管在胎膜下延伸進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)，血流頻譜為臍動(dòng)脈血流頻譜，可疑病例行會(huì)陰或陰道超聲多普勒檢查。

1.2.3分娩后帆狀胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn) 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于帆狀胎盤的定義標(biāo)準(zhǔn)是臍帶帆狀附著于胎膜上，臍血管在羊膜與絨毛膜之間通過，進(jìn)入胎盤邊緣。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)前陰道出血、胎心監(jiān)護(hù)、分娩方式、圍產(chǎn)兒預(yù)后、分娩后胎盤形態(tài)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1比較兩組孕婦的臨床特點(diǎn)

兩組孕婦在產(chǎn)前陰道出血、胎心監(jiān)護(hù)異常、分娩方式、新生兒預(yù)后不良上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組孕婦的臨床特點(diǎn)比較[n（%）]

2.2患者產(chǎn)前產(chǎn)后診斷結(jié)果比較

產(chǎn)前行彩色多普勒超聲診斷確診為帆狀胎盤的準(zhǔn)確率較高，同時(shí)也存在一定的漏診，但比率較小。見表2。

表2　產(chǎn)前產(chǎn)后診斷結(jié)果比較

3　討論

目前，隨著醫(yī)療水平的提高，超聲技術(shù)在臨床上也不斷得以應(yīng)用和發(fā)展，超聲檢查具有檢查簡(jiǎn)便、安全的優(yōu)點(diǎn)。臨床上最常用來產(chǎn)前診斷VCI的方法是彩色多普勒超聲[4-6]。此項(xiàng)技術(shù)能實(shí)時(shí)觀察臍帶附著部位、臍帶血管的分布、走形方向及血流狀態(tài)等，在VCI篩查中發(fā)揮重要的作用。因此彩色超聲多普勒檢查臍帶異常附著在臨床普遍展開。極大提高了VCI診斷的準(zhǔn)確率，能有效降低胎兒的死亡率，為臨床診治提供重要的參考。一旦產(chǎn)生帆狀胎盤，圍生期胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)大大提升。妊娠早期超聲檢查發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤，可及時(shí)終止妊娠，降低圍生期胎兒的死亡率[7-8]。妊娠晚期時(shí)，孕周時(shí)間長(zhǎng)，加之胎兒位置、羊水和胎盤位置的影響，部分臍帶根部胎盤入口處顯示困難，臨床易被忽視或誤診。在其診斷方面，目前的相關(guān)報(bào)道均采用回顧性分析法，總結(jié)其超聲圖像特點(diǎn)及臨床資料，從而得出不同的結(jié)論。本項(xiàng)研究采用前瞻性研究法，由超聲科高年資主治醫(yī)師對(duì)妊娠晚期、時(shí)限為28 ～ 32周的孕婦采用超聲聲像圖的特點(diǎn)來診斷帆狀胎盤，孕36周后復(fù)查診斷，由產(chǎn)科追蹤觀察其臨床結(jié)果，探討超聲診斷符合率及臨床意義。產(chǎn)科與超聲科合作，使研究結(jié)果更客觀。

臨床上，對(duì)帆狀胎盤的發(fā)生機(jī)制尚處于研究階段。有專家認(rèn)為[9]，在胎兒發(fā)育過程中，腹蒂常見于通過絨毛血供最豐富的地方到達(dá)胎兒，而在一些妊娠早期階段，血供最豐富的地方為與包蛻膜連接的絨毛[10-14]。所以，伴隨妊娠的進(jìn)行，血供最豐富的絨毛轉(zhuǎn)到底蛻膜，在未來，底蛻膜會(huì)形成胎盤，腹蒂的位置不變。血管于是就通過胎膜延伸到血供豐富的底蛻膜，帆狀胎盤就此形成。

本研究顯示，疑似帆狀胎盤孕婦產(chǎn)前超聲診斷為帆狀胎盤38例，診斷正確率100%；2例產(chǎn)前超聲漏診，漏診率5%；11例產(chǎn)婦產(chǎn)前有異常出血現(xiàn)象，平均出血量為24.52mL；胎心監(jiān)護(hù)異常12例，發(fā)生率30.00%；剖宮產(chǎn)30例，剖宮產(chǎn)率75.00%；早產(chǎn)兒7例（17.50%）；圍產(chǎn)兒死亡2例（5.00%）。同期住院分娩的40例非帆狀胎盤產(chǎn)婦，產(chǎn)前出血4例（10.00%），平均出血量為10.32mL；胎心監(jiān)護(hù)異常3例（7.50%）。行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦11例，剖宮產(chǎn)率27.50%；早產(chǎn)兒僅出現(xiàn)1例（2.50%）；不存在圍產(chǎn)兒死亡。一旦經(jīng)彩色多普勒超聲確診為帆狀胎盤后，應(yīng)選擇于妊娠37～38孕周終止妊娠，并于前置血管破裂前及時(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。就孕婦而言，通過對(duì)比觀察組和對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)前陰道出血量多于對(duì)照組（P=0.045），因此，對(duì)產(chǎn)前不明原因的出血，要警惕帆狀胎盤可能；就圍生兒結(jié)局而言，觀察組總的新生兒不良結(jié)局率（P=0.001）較高。就各項(xiàng)新生兒不良結(jié)局分析，發(fā)現(xiàn)觀察組新生兒早產(chǎn)率（P=0.025）、低出生體重兒率（P=0.007）、新生兒窒息率（P=0.040）、胎兒窘迫率（P=0.003）均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然圍產(chǎn)兒死亡率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在數(shù)量上有差別，這2例圍產(chǎn)兒死亡就為產(chǎn)前超聲漏診。因此，對(duì)于產(chǎn)前明確診斷為帆狀胎盤前置血管的病例，則不應(yīng)試圖通過自然生產(chǎn)，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，給圍生兒造成不必要的危害。

綜上所述，目前，雖然帆狀胎盤對(duì)圍生兒造成危害，但無其他高效的診斷方法可以實(shí)施[15-17]。因此，在妊娠早、中期應(yīng)普遍開展超聲篩檢，盡可能提高產(chǎn)前帆狀胎盤檢出率[18]。采取正確的孕期監(jiān)護(hù)及治療，改善圍生兒結(jié)局，降低圍產(chǎn)兒死亡率，同時(shí)減少醫(yī)療糾紛。

[1] 韓晴，顏建英.帆狀胎盤發(fā)生相關(guān)因素和圍生結(jié)局的臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（9）：694-697.

[2] 林逸飛.妊娠晚期胎盤早剝43例回顧性分析[J].中國(guó)婦幼保健，2010，25（34）：4992-4995.

[3] 薛建設(shè)，鄭書明，池淑宏，等.胎盤和臍帶腫物彩色多普勒超聲診斷價(jià)值[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（10）：876-878.

[4] 黨媛媛，馬方，黃曉，等.應(yīng)用聯(lián)合超聲檢查方法診斷妊娠晚期側(cè)后壁及后壁前置胎盤分析[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（36）：6024-6026.

[5] 項(xiàng)宇識(shí).超聲檢查對(duì)胎盤內(nèi)出血的診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)婦幼保健，2010，25（14）：1992-1993.

[6] 莊佳玲，張蒂榮.帆狀胎盤的產(chǎn)前超聲診斷研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）：642-644.

[7] 朱雪蓮，楊煒宇，陳麗霞，等.彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（15）：1731-1733.

[8] 馬麗麗，管秀梅.帆狀胎盤并血管前置1例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥，2010，50（10）：55-55.

[9] 楊帆，楊太珠，羅紅，等.彩色多普勒產(chǎn)前檢查診斷胎盤植入3例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（12）：937-938.

[10] 杜鵑，劉學(xué)敏.帆狀胎盤血管前置和胎盤邊緣血竇破裂的診斷及處理[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（6）：405-407.

[11] 陳娟，蓋銘英.前置胎盤及胎盤早剝的超聲診斷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（7）：488-490.

[12] 余愛麗，張肖民，林芝，等.帆狀胎盤68例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（9）：1412-1414.

[13] 方明娣，姜凡，張新書，等.胎盤附著位置與胎盤遷移的相關(guān)性研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48（6）：668-670.

[14] 陳建華，郭文玲，陳雪梅，等.止血帶配合宮頸縫合術(shù)治療完全性前置胎盤的臨床觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（6）：500-501.

[15] 馮佩明.帆狀胎盤69例的超聲診斷結(jié)果分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（24）：2819-2820.

[16] 吳曉華.產(chǎn)前檢查在妊娠晚期胎盤早剝?cè)\斷中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29（12）：1838-1839.

[17] 林其德.重視妊娠晚期出血的早防早治[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（6）：401-402.

[18] 胡蓉，李笑天.前置胎盤終止妊娠的時(shí)機(jī)探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（11）：805-806.

Application of ultrasound in the diagnosis of velamentous placenta on late pregnancy in obstetrics

WANG Aitao WANG Genmei HUANG Jindian LI Yang DENG Juxiang
Department of Obstetrics and Gynecology,Dongguan Qishi Hospital,Dongguan 523500,China

Objective To study the application of ultrasound in the diagnosis of velamentous placenta on late pregnancy in obstetrics. Methods 40 cases of maternal，who were diagnosed velamentous placenta after delivery in our hospital from January 2014 to March 2015，were selected as the study objects of observation group. In the same period,40 cases of pregnant women with non - velamentous placenta were randomly selected as the control group. Clinical characteristics and prenatal and postnatal diagnosis results of the two groups were compared. Results The amount of postpartum hemorrhage and abnormal fetal heart rate monitoring of the observation group were higher than those of the control group, the differences were significant between the two groups (P＜ 0.05). In the mode of delivery and poor prognosis aspects of newborn,the two groups were not significant(P＜0.05).Among the 40 cases of maternal, there were 38 cases diagnosed as velamentous placenta with prenatal ultrasonic, and there were 40 cases diagnosed as velamentous placenta postnatal. Diagnosis rate Postnatal was 100%, and prenatal ultrasound missed two cases, and misdiagnosis rate was 5%. Conclusion Ultrasonography can significantly improve velamentous placenta in prenatal diagnosis.

Late pregnancy;Ultrasound diagnosis;Velamentous placenta;Perinatal outcome

R714.56

B

2095-0616（2016）17-146-03

廣東省東莞市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014105101153）。

（2016-04-15）