顱內壓監(jiān)護在小兒顱腦損傷中的應用及護理

林 麗 謝靜慧 魏曉玲 周玉華廣東省汕頭市中心醫(yī)院神經外科，廣東汕頭515031

顱內壓監(jiān)護在小兒顱腦損傷中的應用及護理

林 麗 謝靜慧 魏曉玲 周玉華
廣東省汕頭市中心醫(yī)院神經外科，廣東汕頭515031

目的 探討顱內壓監(jiān)護在顱腦損傷患兒中的應用效果及護理方法。 方法 收集2011年3月～2015年12月在我院治療的顱腦損傷患兒40例，隨機分兩組，對照組20例主要采取常規(guī)的神經外科護理，通過觀察意識、瞳孔及肢體活動情況的變化，監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑用藥。實驗組20例在對照組的基礎上，應用顱內壓監(jiān)測儀，通過正確的使用顱內壓監(jiān)測儀，根據顱內壓的數據，預先性的發(fā)現(xiàn)顱內壓力的動態(tài)變化，指導臨床用藥，前瞻性的采取一系列干預顱內壓增高的護理措施。 結果 實驗組患兒未出現(xiàn)病死情況（0），對照組患兒出現(xiàn)2例死亡病例（10.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在再出血方面，實驗組出現(xiàn)1例（5.00%），對照組出現(xiàn)3例再出血（15.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組出現(xiàn)1例重殘患兒（5.00%），對照組出現(xiàn)4例重殘患兒（20.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在住院天數方面，實驗組平均住院天數為（9.4±3.4）d，明顯低于對照組平均住院天數（16.5±5.8）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結論 對重型顱腦損傷患兒實施顱內壓監(jiān)護，有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內壓升高，指導醫(yī)護人員進行及時處理，低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

顱內壓監(jiān)護；小兒顱腦損傷；護理

顱腦損傷是引起小兒創(chuàng)傷死亡和致殘的首位危險因素。由于小兒安全意識差，活動多，獨立和保護能力差，顱腦損傷發(fā)生率高，而且一旦發(fā)生顱腦損傷，病情變化快，迅速造成腦組織受壓和血源性腦水腫、腦疝而危及生命。因此在臨床工作中及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高并進行干預對于患兒預后有著重要意義。

顱內壓監(jiān)護是一種創(chuàng)傷小，監(jiān)測安全準確的顱內壓力實時監(jiān)護手段，其工作原理是將導管置于顱內，將顱內壓力轉換為電信號，通過電子傳感設備及接收設備最終將顱內壓力情況反映在數字儀上。它是監(jiān)測顱內壓最準確的方法，被稱為顱內壓的金標準[1]。本研究收集2011年3月～2015年12月我院收治的顱腦損傷患兒40例進行觀察研究，結果顯示實施顱內壓監(jiān)護，有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內壓升高，指導醫(yī)護人員進行及時處理，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年3月～2015年12月間收治我院的重型顱腦損傷患兒40例納入研究，所有患兒均有嚴重顱腦損傷病史。將入組患兒隨機分兩組，對照組20例，其中男15例，女5例，年齡1～13歲，平均（6.1±1.8）歲；致病原因：車禍7例，墜跌傷13例；損傷類型：閉合性顱腦損傷12例，開放性顱腦損傷8例。觀察組20例，其中男16例，女4例，年齡2～14歲，平均（6.5±2.1）歲；致病原因：車禍8例，墜跌傷12例；損傷類型：閉合性顱腦損傷13例，開放性顱腦損傷7例。兩組患兒在年齡、性別、致病原因、損傷類型等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）?；純喝虢M情況經過我院倫理委員會同意，在入組前告知家屬并簽署知情同意書。

1.2兒童的正常顱內壓

小兒顱內壓正常值隨年齡增長而變化。年長兒童為10～15mmhg，幼兒為3～7mmhg，新生兒為1.5～6mmHg。當顱內壓超過20mmmHg并持續(xù)5min以上，可診斷為顱內壓增高。

1.3護理方法

1.3.1對照組護理方法 （1）神經外科情況的觀察。密切觀察患兒的意識、瞳孔的大小及對光反應的變化，動態(tài)的注意四肢肌力和肌張力的變化。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸和血氧飽和度的變化。（2）飲食護理。清醒的患兒，鼓勵進食清淡、高熱量、高維生素、富含纖維飲食，少量多餐，避免進辛辣、油炸的食物，重癥患兒，不能從口進食，意識不清、進食量少或合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良的患兒，應予留置胃管，給予鼻飼留置，以保證機體需要量。腸內營養(yǎng)時，應從10～20mL/（kg·d）的速度開始，依患兒的消化情況及臨床癥狀逐漸增加。同時做好胃管的妥善固定和宣教。每天予硼酸涑口液口腔護理2次。（3）大小便的護理。患兒可能由于不習慣床上解大小便，應予鼓勵及獎勵，對于留置尿管者，應注意固定，防止牽拉、扭曲，注意尿量的量及性狀，每天予呋喃西林溶液尿道口及會陰部抹洗2次。（4）皮膚護理。每天給床上擦浴，更換衣服，使患兒舒適，同時保持床單元干潔平整。

1.3.2實驗組的護理 實驗組在常規(guī)護理的基礎上，采取以下護理方法：（1）顱內壓監(jiān)測儀的正確使用。使用應先對監(jiān)護儀進行性能測試并清空數據。應用顱內壓監(jiān)護儀，干預性的護理，更有利于病情的恢復。明確與顱內壓有密切關系的相關因素，嚴密監(jiān)測顱內壓，依據顱內壓數據，波形，前瞻性地采取有效措施。（2）呼吸道護理。由于小兒喉腔黏膜下組織及彈力纖維較成人疏松、柔軟，手術氣管插管后易發(fā)生喉頭水腫[2]。所以，術后清醒的患兒，指導其深吸氣，在呼氣三分之二時咳嗽達到有效咳痰。對于痰液難于咳出和意識不清醒者，適時予吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時，吸痰管應選擇型號適宜、質地柔軟。吸痰時動作輕柔，吸痰時間不宜過長，小于10s，盡量減少對呼吸道的刺激。另外，肩下予墊一小軟枕，避免頸部彎曲，保持氣道平直。（3）體位護理。術后麻醉未清醒，應取平臥位，頭偏向一側，利于分泌物流出，避免嘔吐導致誤吸?；純呵逍押螅獕浩椒€(wěn)，可予抬高床頭15°～30°，更有利于靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。但需注意的是頭高位時，顱內壓數值降低，反之升高，所以每當改變床頭高度，應隨時調節(jié)顱內壓監(jiān)測儀的零點，確保顱內壓數據的準確度。此外，在轉運患兒時注意固定頭部，盡量避免搖晃等動作而引起顱內壓增高[3]。（4）發(fā)熱的護理。由于體溫調節(jié)中樞的功能紊亂而致的中樞性高熱，發(fā)熱可使腦耗氧量加大，加重腦水腫而使顱內壓增高。所以，應及時控制體溫，減輕腦損害，降低患兒的病死率[4]。最好將體溫控制在36～37℃。當患兒體溫高達38.5℃時，應給降溫措施，首先予冰枕冰敷。使用冰枕時應向家長做好宣教，保護好耳廓，以免凍傷。體溫過高，也可用32～34℃的溫水擦浴，擦浴前需要對頭部進行物理降溫，這樣可以防止頭部血管在擦浴時擴張。持續(xù)高熱不退的患兒，可遵醫(yī)囑應用復方冬眠靈等中樞性退熱藥，同時予降溫毯輔助降溫，也可服用安宮牛黃清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅。（5）躁動的護理。由于小兒疼痛、害怕常出現(xiàn)哭鬧、煩躁而增加機體耗氧量，加重腦的損傷，也可能會導致光導纖維扭曲打折或傳感器拔出?？筛鶕純旱呐d趣愛好而予聽音樂、玩玩具等來轉移注意力，在躁動原因未明確之前最主要是加強防范，上床欄，適當約束，防止意外發(fā)生[5]。另外，在所有護理操作過程中要注意以下三點：穩(wěn)、準、輕。（6）心理護理。多鼓勵患兒，通過家長獲悉患兒的喜好，講述患兒專注的東西，適當地給予獎勵品。

1.4觀察并記錄兩組患兒病死率、再出血、致殘情況及住院天數

病死率（再出血率或重殘率）=病死例數（再出血例數或重殘例數）/總例數× 100%。再出血的判斷根據影像學檢查結果來進行證明。重殘的判斷是指患兒出現(xiàn)腦癱。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計處理，兩組患兒的病死率、再出血、致殘情況及住院天數采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，住院天數采用（）表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患兒病死率、再出血、致殘情況及住院天數的比較，實驗組患兒未出現(xiàn)病死情況（0），對照組患兒出現(xiàn)2例死亡病例（10.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在再出血方面，實驗組出現(xiàn)1例（5.00%），對照組出現(xiàn)3例再出血（15.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組出現(xiàn)1例重殘患兒（5.00%），對照組出現(xiàn)4例重殘患兒（20.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在住院天數方面，實驗組平均住院天數為（9.4±3.4）d，明顯低于對照組平均住院天數（16.5±5.8）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患兒病死率、再出血、致殘情況及住院天數比較

3　討論

研究顯示[6-8]，重型顱腦損傷中有一半以上患者會出現(xiàn)顱內壓升高情況，顱內壓升高也是致死、致殘的原因之一，這是因為大腦在高顱內壓作用下血供不足，造成腦組織缺血缺氧，從而導致細胞壞死損傷；另一方面顱內高壓容易引起腦疝形成[9-10]，腦疝形成后可以直接對神經組織造成不可逆損害，當疝發(fā)生在腦干等生命中樞時則可導致死亡[11-12]。因此對顱腦損傷患者進行顱內壓檢測極為重要。

歐洲的一項調查[13]，發(fā)生顱腦損傷的患兒僅有25%應用顱內壓監(jiān)護。目前，我國顱腦損傷患者（成年患者）行顱內壓監(jiān)護已有很大的發(fā)展[14]，但對顱腦損傷患兒予顱內壓監(jiān)護鮮有文獻報道。由于小兒有害怕心理及表述不清楚，給我們的觀察和護理帶來不便[15]。針對重型顱腦損傷患兒，本研究選重型顱腦損傷患兒40例，設計兩組，分別為監(jiān)護組和對照組，每組各20例。監(jiān)護組通過密切觀察意識、瞳孔及生命體征，根據監(jiān)測的顱內壓數據，前瞻性的發(fā)現(xiàn)一系列引起顱內壓增高的因素，及時采取有效措施，如保持引流管通暢，體位護理，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保持有效通氣等。

對照組主要依據格拉斯哥評分，影像學資料，術后遺留骨窗感觸來判斷顱內壓的高低，這種很不精確，不能動態(tài)的反映病情，顱內壓的增高變化先于臨床癥狀的出現(xiàn)。通過以上兩組的預試驗發(fā)現(xiàn)：監(jiān)護組病情恢復和預后優(yōu)于對照組。對重型顱腦損傷患兒實施顱內壓監(jiān)護，有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內壓升高，指導醫(yī)護人員進行及時處理，降低病死率、致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率，同時可以減少住院時間，值得臨床推廣研究。

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Application and nursing of intracranial pressure monitoring in children with craniocerebral injury

LIN Li XIE Jinghui WEI Xiaoling ZHOU Yuhua
Department of Neurosurgery, Shantou Central Hospital, Shantou 515031,China

Objective To investigate the effect and nursing methods of intracranial pressure monitoring in children with craniocerebral injury. Methods 40 children with craniocerebral injury from March 2011 to December 2015 cured in our hospital were selected and randomly divided into two groups, 20 cases were divided into control group and mainly treated with routine neurosurgery nursing, which monitored of vital signs by observing the change of consciousness, pupil and physical activity, and then prescribed medication. The other 20 cases were divided into experimental group and applied with intracranial pressure monitor, through the correct use of intracranial pressure monitor, according to the data of intracranial pressure, pre sexual found the dynamic changes of intracranial pressure, so as to guide the clinical medication, forward-looking taken a series of interventions for intracranial pressure increased nursing measures on the basis of routine nursing. Results The experimental group did not appear mortality (0) and the control group had 2 cases (10.00%), and there were significant difference between the two groups (P＜0.05). Experimental group accounted for 1 (5.00%) in rebleeding, the control group occurred in 3 cases of rebleeding（15.00%）, and there were significant difference between the two groups (P＜0.05). Experimental group accounted for 1 case of severely disabled children (5.00%), the control group had 4 cases of severely disabled children (20.00%), and there were significant difference between the two groups (P＜0.05). In the days of hospitalization, the average days of hospitalization of experimental group was (9.4±3.4)days, which was significantly lower than that of control group with (16.5±5.8) days, and there were significant difference between the two groups (P＜0.05). Conclusion The implementation of intracranial pressure monitoring in patients with severe brain injury is helpful to the early detection of intracranial pressure, to guide medical personnel to timely treatment, it has low mortality and incidence of complications, and it is worthy of clinical popularization and application.

Intracranial pressure monitoring; Pediatric craniocerebral injury; Nursing

R473.72

B

2095-0616（2016）17-93-04

廣東省汕頭市醫(yī)療科技計劃項目（汕府科[2015]123號-26）。

（2016-07-08）