宮腔鏡診治宮內(nèi)妊娠物殘留的臨床價值

李 艷 楊婭麗

（云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000）

宮腔鏡診治宮內(nèi)妊娠物殘留的臨床價值

李 艷 楊婭麗

（云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000）

目的 探討宮腔鏡下診治宮內(nèi)殘留物的臨床價值。方法 選擇宮內(nèi)妊娠物殘留患者53例為觀察組，用宮腔鏡檢查明確診斷后，宮腔鏡下定位后行清宮術(shù)或鏡下直視清宮術(shù)，部分患者行鏡下電切術(shù)。43例患者用傳統(tǒng)的清宮方法作為對照組。術(shù)后隨訪比較療效。結(jié)果 觀察組在宮腔鏡診斷、宮腔粘連、術(shù)后受孕率、受孕時間等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 宮腔鏡對宮內(nèi)妊娠殘留物的診斷與治療優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術(shù)，在有條件醫(yī)療醫(yī)療單位對不全流產(chǎn)選擇宮腔鏡下清宮。

宮腔鏡；妊娠組織殘留；術(shù)后妊娠率

宮腔妊娠物殘留在臨床較為多見，傳統(tǒng)的治療方法是在確診或懷疑有宮內(nèi)妊娠物殘留后選擇盲目清宮或B超引導(dǎo)下清宮，但易發(fā)生不良后果。近年來，宮腔鏡診治宮內(nèi)妊娠物殘留被逐漸廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的96例患者臨床資料，以探討宮腔鏡在胚物殘留診斷和治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月至2012年12月在我院用宮腔鏡診治96例宮內(nèi)妊娠殘留物患者，其中43例設(shè)為對照組，53例設(shè)為觀察組，年齡18～40歲，中早孕流產(chǎn)73例，中孕引產(chǎn)后20例，晚期妊娠分娩后3例，均表現(xiàn)為不規(guī)則陰道或持續(xù)陰道出血，最短7 d，最長3個月。兩組患者在年齡、病程、流產(chǎn)類型、生育史方面均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。其中43例對照組患者擴(kuò)宮后進(jìn)行了盲目或超聲引導(dǎo)下的刮宮，另53例觀察組患者使用4 mm操作鏡或環(huán)狀電切鏡進(jìn)行清除。術(shù)前B超檢查探及宮腔內(nèi)異?；芈?。

1.2 方法：采用德國Wolf公司生產(chǎn)的宮腔鏡，操作鏡外鞘10 mm，連續(xù)灌注式膨?qū)m機(jī)及監(jiān)視系統(tǒng)，膨?qū)m壓力設(shè)定為100～120 mm Hg，沖洗及膨?qū)m介質(zhì)為5%甘露醇。術(shù)前準(zhǔn)備：選擇時間月經(jīng)干凈后3～7 d。術(shù)前化驗血尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能、心電圖、白帶常規(guī)，乙肝、梅毒、HIV等，排除手術(shù)禁忌證。如陰道流血時間長，術(shù)前酌情予抗生素治療，術(shù)前一晚陰道后穹隆放置放置米索前列醇400 μg進(jìn)行宮頸預(yù)處理。診療方法：患者取改良膀胱結(jié)石位，靜脈全身麻醉，雙合診或B超檢查確定子宮，常規(guī)消毒外陰及陰道，宮頸鉗鉗夾暴露宮頸，用探針了解宮腔深度及方向，宮頸擴(kuò)張至可進(jìn)入9.5-10號擴(kuò)張器（大于鏡鞘直徑0.5～1 mm）。正確接通宮腔鏡設(shè)備，置入宮腔鏡前排空管鞘內(nèi)的空氣。將宮壓力設(shè)膨?qū)m壓力定為100 mm Hg，液體流速為200～300 mL/min，置入宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)，順時針觀察宮腔前壁，左側(cè)壁，后壁，右側(cè)壁，宮底、雙側(cè)宮角及輸卵管開口。了解宮內(nèi)情況，確定殘留物附著部位與周圍組織關(guān)系后，視殘留物大小進(jìn)行不同處理。如殘留組織較多可宮腔鏡下定位后行刮宮術(shù)或鉗夾術(shù)，如組織較少可在宮腔鏡直視下取物鉗取出殘留物，若粘連較緊，可行宮腔鏡下電切術(shù)，如粘連較緊不能一次取凈，則囑做人工周期（雌孕激素序貫療法）1個月，或米非司酮（胎盤粘連或植入者）治療，50 mg口服，每天2次，服用14 d。宮腔鏡組51例患者一次取凈，2例因殘留物與宮壁粘連緊密，附著面少許殘留，給予人工周期治療1個月后復(fù)查B超宮內(nèi)無明顯異?；芈?。術(shù)中術(shù)后無一例大出血和子宮穿孔發(fā)生。切除物全部送病檢，胎盤絨毛及壞死蛻膜組織宮腔鏡與病理診斷符合率100%。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，縮宮素減少出血，2周復(fù)查B超。隨訪：兩組患者術(shù)后均隨訪1年半。均有生育要求，在未避孕情況下，宮腔鏡組37例懷孕，平均懷孕時間10.5個月；＜35歲患者42例，33例懷孕。傳統(tǒng)刮宮組25例懷孕，平均懷孕時間14.5個月。＜35歲者36例，其中懷孕23例。

2 結(jié) 果

術(shù)后1年未孕患者再次宮腔鏡檢查，宮腔鏡組有2例宮腔粘連（3.7%），而傳統(tǒng)刮宮組有13例宮腔粘連（30.2%），其中9例輕度粘連，3例單處致密粘連，1例廣泛粘連。宮腔鏡組懷孕率明顯高于傳統(tǒng)刮宮組，受孕時間也明顯短于傳統(tǒng)刮宮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 宮內(nèi)妊娠物殘留的原因：妊娠物殘留或不全流產(chǎn)是早中期流產(chǎn)后的常見并發(fā)癥，這與近年來藥物流產(chǎn)在臨床被廣泛應(yīng)用，部分患者私自服藥造成妊娠組織殘留未能及時識別且得不到及時的診治，及人工流產(chǎn)時操作者經(jīng)驗不足、操作不認(rèn)真、術(shù)后檢查不仔細(xì)、子宮發(fā)育異常、妊娠絨毛與子宮壁粘連等諸多因素有關(guān)。中期妊娠引產(chǎn)后因子宮大，胎盤、胎兒骨骼浸軟，多次妊娠易發(fā)生胎盤粘連或植入，故產(chǎn)后處理不當(dāng)也易發(fā)生胎盤組織殘留。

3.2 宮腔鏡下殘留物取出術(shù)與傳統(tǒng)的處理方法比較：傳統(tǒng)方法是盲目行刮宮術(shù)或B超檢測下刮宮，對于子宮本身發(fā)育異常，或殘留時間長與宮壁粘連較緊的殘留組織，往往難以徹底清除，部分病例經(jīng)多次刮宮造成子宮內(nèi)膜損傷，易導(dǎo)致宮腔粘連、感染、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等并發(fā)癥。使用宮腔鏡治療可明確殘留胚物的位置在直視下取出宮內(nèi)殘留物或定位清宮，在最小的損傷下得到滿意效果，避免對正常子宮內(nèi)膜和肌壁組織的損傷。術(shù)后懷孕率明顯高于傳統(tǒng)刮宮手術(shù)，懷孕時間也明顯縮短。對于終止妊娠后胎物殘留患者，宮腔鏡下清除殘留組織，妊娠率明顯高于傳統(tǒng)刮宮手術(shù)。因此，流產(chǎn)不全，有刮宮手術(shù)操作史并且胚物組織依然殘留者，建議通過宮腔鏡進(jìn)行后續(xù)治療。

3.2 宮腔鏡的診治優(yōu)勢：21世紀(jì)70年代宮腔鏡問世以來，已能在宮腔鏡下進(jìn)行簡單的操作如子宮內(nèi)膜息肉清除、粘連松解、輸卵管插管通液等。近年來由于儀器和技術(shù)的進(jìn)步，已能經(jīng)宮頸進(jìn)行較大的宮腔內(nèi)手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)，子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)和子宮中隔切除術(shù)[1]。子宮內(nèi)膜切除術(shù)替代子宮切除用于治療月經(jīng)過多、功能性子宮出血；切除子宮黏膜下肌瘤治療月經(jīng)過多及肌瘤引起的不孕、不育癥；用以治療子宮中隔切除而引起的不孕癥及習(xí)慣性流產(chǎn)。宮腔內(nèi)的手術(shù)已從經(jīng)典的剖腹手術(shù)轉(zhuǎn)向損傷最小的宮腔鏡手術(shù)，其被譽(yù)為微創(chuàng)外科成功的典范，此項手術(shù)先進(jìn)、損傷少、出血少、保持了子宮功能，縮短了住院期，值得臨床推廣。

[1] 馬彩虹,喬杰.生殖醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù)學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012.

R714.2

B

1671-8194（2016）35-0063-02