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    中醫(yī)內(nèi)科學病機教學體會

    2015-04-16 14:30:53
    江蘇中醫(yī)藥 2015年9期
    關(guān)鍵詞:病位證型臟腑

    嚴 冬

    (南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇南京210029)

    學好中醫(yī)內(nèi)科學關(guān)鍵是掌握辨證論治,辨證論治的核心是審證求機。機即病機,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的病理,即研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理?!秲?nèi)經(jīng)評文》:“病機者,病源與病舍、病證之交際也;病源是敘其所由生;病機是敘其所由成?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸皩彶觳C,無失氣宜”;“謹守病機,各司其屬?!敝苤夔鴩t(yī)大師認為:內(nèi)外致病因素作用于人體,隨病因的種類、作用強度、時間和患者個體差異表現(xiàn)不同的病理狀態(tài),根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的理論,通過辨析疾病的外在表現(xiàn),把握疾病的本質(zhì),獲得辨證的結(jié)論[1]。這個審證求機的過程就是厘清病機的過程。多種致病因素和不同人體排列組合會產(chǎn)生多種病理過程。粗略估算,常見的外感、飲食、情志、久病、勞欲五因與患病體質(zhì)氣、血、陰、陽虧虛及內(nèi)風、氣、火、痰、熱、瘀、水等邪實排列組合的結(jié)果會產(chǎn)生50多種不同的病理狀態(tài),再參考五臟等因素,至少會出現(xiàn)200多種,說明內(nèi)科疾病的病理過程非常復(fù)雜。在多年的教學過程中,筆者嘗試分析病機的一些規(guī)律,加以歸納總結(jié),便于學生理解掌握。

    1 總體把握病機的五個層次

    高屋建瓴地了解病機的各個層次,有利于整體把握疾病。以普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》為例,病機可概括為:基本病機、系統(tǒng)病機、疾病病機、證機概要、癥狀病機五個層次。

    基本病機是對所有疾病的病機總括,在疾病狀態(tài)下,由于病邪作用于人體,破壞了機體陰陽的相對平衡,使臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂。因此基本病機大致可概括為陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血失常、津液代謝失常等。系統(tǒng)病機是針對心肝脾肺腎等各系統(tǒng)失常提出的病機,如肺系病機以肺失宣降為主;心系病機以心脈痹阻,心神不寧為主;脾(胃)系病機以脾失健運為主;肝系病機以肝失疏泄,膽汁不循常道為主;腎系病機以腎失開闔為主;等等。疾病病機是針對每一具體疾病提出的病機,如咳嗽病的病機是肺失宣降,肺氣上逆;心悸病的病機是心神不寧;泄瀉病的病機是脾病濕盛;黃疸的病機是濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢;水腫的病機是肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔;等等。證機概要是針對疾病中每一證型提出的病機,如心悸心血不足證的證機概要是心血虧耗,心失所養(yǎng),心神不寧;心陽不振證的證機概要是心陽虛衰,無以溫陽心神;瘀阻心脈證的證機概要是血瘀氣滯,心脈痹阻,心陽被遏,心失所養(yǎng);水飲凌心證的證機概要是脾腎陽虛,水飲內(nèi)停,上凌于心,擾亂心神;等等。癥狀病機是指每個疾病證型中的癥狀產(chǎn)生的機理,如頭暈?zāi)垦T谛募滦难蛔阕C中的癥狀病機是血虛不能上承。

    2 厘清疾病病機的五個部分

    疾病病機是由于特定臟腑的生理功能失常所產(chǎn)生的病理狀態(tài)。在上述五層病機中,疾病病機最重要,直接決定證機概要和癥狀病機。它由五個部分組成:病變部位、病理性質(zhì)、病理因素、疾病基本病機、病理演變。疾病病機的空間構(gòu)架是立體的,同一疾病中,由病位、性質(zhì)、病理因素等組成多個不同時相的病機,每一個時相就是一個辨證單元,反映該病某一證型的證機概要;同一疾病不同的時相在同一患者身上按時間順序出現(xiàn),即縱向延伸就是疾病的病理演變,因此一個病人吃中藥需要經(jīng)常調(diào)整處方以適應(yīng)病情變化。同一疾病的不同證機概要在不同患者身上出現(xiàn),就組成該病的廣度,這是為什么不同的個體生同樣的病,卻不能用相同的藥治療,即“同病異治”。同理,在不同的疾病過程中,出現(xiàn)相同的病機,則需“異病同治”,當然,還需結(jié)合辨病。

    3 確定病位的三個相關(guān)

    病位理論在中醫(yī)理論中占有十分重要的地位。內(nèi)科疾病常見病位有心、肝、脾、肺、腎、膽、胃、小腸、大腸、膀胱、腦等五臟六腑及奇恒之府,部分涉及肢體、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)等。疾病的病位包含所在臟腑經(jīng)絡(luò)的本臟病位,及其所涉及的其他臟腑經(jīng)絡(luò)的他臟病位,又稱整體病位。中醫(yī)學把人體看作為一個統(tǒng)一的整體,身體局部的病變除了與本臟有關(guān)外,還與其他臟腑有關(guān)。這個關(guān)系主要有五行相關(guān)、功能相關(guān)、臟腑表里相關(guān)。

    五行相關(guān)主要是本臟和他臟之間的相乘、相侮、子及母、母及子等關(guān)系。如肺癆病篇,病位本在肺,早期以肺陰虛為主,瘵蟲乘襲;腎為肺之子,母病及子,肺虛腎失滋生之源,見骨蒸潮熱;肺虛不能制肝,木火刑金,腎虛不能養(yǎng)肝,故肝火旺盛,見性情急躁易怒;腎水不能上濟心火,見虛煩不寐、盜汗;肺與大腸相表里,肺陰不足,大腸失于濡潤,可見大便干結(jié)如羊屎狀;脾為肺之母,肺虛子盜母氣,則脾虛氣血生化乏源,而見疲乏、食少、便溏等。所以肺癆的病位以肺為主,其傳變通過五行相關(guān)涉及五臟。

    功能相關(guān)是指在某一特定功能上相互影響的關(guān)系。如水液代謝與肺、脾、腎相關(guān),《景岳全書·腫脹》:“凡水腫等證乃肺脾腎相干為病……故其本在腎……其標在肺……其治在脾”;血液運行和心、肺、脾、肝、腎相關(guān);等等。

    臟腑表里相關(guān)指疾病通過臟腑的表里關(guān)系互相影響。如淋證日久由膀胱及腎,黃疸的病位在肝與膽,等等。

    以上三種關(guān)系是最常見的病位關(guān)系。在疾病的不同階段,病變的部位還可能發(fā)生變化,由表及里,由里出表,六經(jīng)傳變,三焦傳變,衛(wèi)氣營血傳變等。現(xiàn)代醫(yī)學實驗室檢查手段增強了我們傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽能力,使中醫(yī)疾病的病位概念得到延伸,教學及臨證時在辨證的基礎(chǔ)上,還需與辨病相結(jié)合,使病位辨證更準確。

    4 明辨病理因素的四大特性

    病理因素,亦稱之“第二病因”,以區(qū)別于導(dǎo)致疾病發(fā)生的“第一病因”,是臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,又稱“內(nèi)生之邪”。常見病理因素有痰、飲、風、火、瘀、滯、燥、食滯、火毒、濕毒、水毒、瘀毒等,它們是代謝產(chǎn)物,又重新作用于機體致病。病理因素通常具有特異性、兼夾性、轉(zhuǎn)化性、損傷性等特點。

    各個病理因素所對應(yīng)的臨床癥狀具有特異性,如肝氣郁滯所致的氣滯,必有氣機走竄脹悶疼痛的特征。致病的病理因素還具有兼夾性和轉(zhuǎn)化性。兼夾性是某種病理因素易與其他病理因素結(jié)合致病,如內(nèi)風易與痰邪結(jié)合形成風痰,風與濕邪結(jié)合形成風濕,等等。轉(zhuǎn)化性是指一種病理因素在一定條件下向其他病理因素轉(zhuǎn)化,如氣郁化火、火盛動風、氣滯血瘀、氣郁痰阻等。病情復(fù)雜時可以出現(xiàn)多種因素的兼夾和轉(zhuǎn)化,如中風是風、火、痰、氣、瘀等多種因素的組合。損傷性是指病理因素致病可傷害機體的功能,損傷人體的正氣,還可以在疾病過程中互為因果,相互影響,促使病情惡化,影響預(yù)后。例如癌病的病理因素有濕毒、瘀毒、火毒兼夾,日久必然因濕盛,脾失健運,氣血生化乏源,瘀血阻滯,新血不生,火毒內(nèi)盛,耗傷陰液,終至氣血陰陽虧虛,預(yù)后極差。

    5 分清病性判斷的兩大要素

    中醫(yī)內(nèi)科學中病理性質(zhì)主要由兩大要素決定。5.1 以八綱屬性進行分類 八綱屬性,包括陰陽、表里、寒熱、虛實。實際運用中主要是寒、熱、虛、實四綱。陰陽,既是概括病證類別的兩個綱領(lǐng),又是八綱辨證的總綱。八綱中的表里、寒熱、虛實六綱,分別從病位、病性、邪正盛衰等不同側(cè)面分析、概括病情,但只說明疾病的某一方面的特征,不能反映疾病的全貌,而陰陽兩綱則可以對病證進行總的歸納、分類。因此,陰陽兩綱可以統(tǒng)帥其他六綱而成為八綱的總綱。陰陽辨證具體應(yīng)用于兩個方面:一是辨別陰證和陽證;二是辨別陰虛和陽虛、亡陰和亡陽?!毒霸廊珪罚骸胺苍\病施治,必須先審陰陽,乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)?!北?、里為病位,是辨別病變部位和病勢趨向的兩個綱領(lǐng)。表里辨證是對外感病發(fā)展的階段性的最基本的認識,通過表里辨證,可以了解病邪的淺深、病情的輕重及病變發(fā)展的趨勢,從而取得治療的主動權(quán)。

    寒熱是機體陰陽盛衰的反映。陰盛或陽虛多表現(xiàn)為寒證,即所謂“陰盛則寒”“陽虛則寒”;陽盛或陰虛多表現(xiàn)為熱證,即所謂 “陽盛則熱”“陰虛則熱”。通過寒熱辨證,可以了解病證的性質(zhì),為治療上確定采用溫法或清法提供依據(jù)。虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)。虛指正氣不足,實指邪氣盛實。通過虛實辨證,可以了解機體的邪正盛衰,為確定采用補虛扶正或瀉實祛邪的治法提供依據(jù)。

    寒熱虛實之間可以互相轉(zhuǎn)化,如寒化為熱,熱盛傷陰,陰虛火旺,壯火食氣,氣陰耗傷,日久氣傷及陽,終至陰陽兩虛,陰竭陽亡。陰陽表里寒熱虛實,在不同條件及不同的部位可出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)化,形成寒熱錯雜或虛實夾雜的復(fù)雜病機。

    5.2 以標本緩急判斷病性 中醫(yī)內(nèi)科學中的病理性質(zhì)還包括標本、虛實、緩急,《內(nèi)經(jīng)》云:“知標知本,萬舉萬當”;“不知標本,是謂妄行”。本,是事物的主要矛盾,即內(nèi)在本質(zhì);標,是事物的次要矛盾,即外在表現(xiàn)。如正氣與邪氣,正氣為本,邪氣為標;病因和癥狀,病因為本,癥狀為標;先病與后病,先病為本,后病為標;表病與里病,里病為本,表病為標;虛與實,虛為本,實為標;病情的緩急,急為標,緩為本。虛指氣血陰陽虧虛;實為邪實,指上述病理因素。虛實在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化,邪實損傷正氣導(dǎo)致正虛;正虛亦可引起臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生邪實。兩者相互影響,互為因果。臨證對于復(fù)雜病機,厘清標本虛實,對判斷病情的輕重緩急尤為重要。所謂 “急則治標,緩則治本”,“甚者獨行,間者并行”,均是基于對病性的正確把握進行的。

    6 突出病機歸納的四個要點

    對于疾病的治療,必須審證求機,掌握疾病的基本病機。疾病層面上的病機概括通常用四字一組的病機術(shù)語進行描述,其內(nèi)容由病位、病理因素、病理性質(zhì)、功能失常四個要點組成。如胸痹病的基本病機為心脈痹阻,不通則痛;病位在心之血脈;病理因素多為陰寒、血瘀、氣滯、痰濁;病理性質(zhì)屬實或虛實兼夾;功能失常是指痹阻不通則痛。其次要掌握證機概要,臨床上每種疾病由多個病理因素影響多部位,產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn),對應(yīng)不同的證型,它們的病機證素包含上述四要點,反映疾病在某個階段的病理特點,指出疾病的主要矛盾。例如咳嗽病的疾病病機是肺氣上逆,但針對該病的每個證型其病機證素各不相同,風熱犯肺證是由于風熱犯肺,肺失清肅;痰濕咳嗽證為脾失運化,痰濁上漬于肺,肺失宣降;肝氣犯肺證為木火刑金,上逆侮肺,肺失宣降。上述“風熱”、“痰濕”、“痰濁”、“火”均為病理因素,病性屬邪實;“肺”、“肝”為病位;“肺失宣降”、“肺失清肅”均為功能異常的表現(xiàn)。相對于疾病的基本病機,證機概要更加具體,是論治的依據(jù),在它的指導(dǎo)下每個證型才能進行立法選方用藥,指導(dǎo)有效的治療。因此,要提高學生的審證求機水平,準確把握每個疾病各個證型的病機證素十分必要。

    7 明了病理演變和轉(zhuǎn)歸的三個方向

    病理演變即病理轉(zhuǎn)化,是指疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程的動態(tài)變化,包括證與證之間的轉(zhuǎn)化和一病向他病的演變。通過對上述病位、病理因素、病性的認識,對疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后做出估計。病理演變和轉(zhuǎn)歸的三個方向是:正盛邪去,疾病向愈;正虛邪戀,病情遷延;陰竭陽亡,病人死亡。

    第一種情況多見于正盛邪去,或陰陽恢復(fù)平衡,或氣血漸充,這是最好的轉(zhuǎn)歸。如感冒、咳嗽等的痊愈。第二種情況見于邪盛,正虛無力抗邪,病情遷延,如黃疸之陰黃,遷延不愈,可發(fā)展成鼓脹。第三種情況見于邪氣很盛,損傷正氣至陰竭陽亡,或正虛暴脫,均可導(dǎo)致死亡。

    了解疾病的演變和轉(zhuǎn)歸,對發(fā)病學的預(yù)防和治療有積極意義。如肺癰的初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期是同一個疾病不同證型之間的轉(zhuǎn)化;脅痛、黃疸、積聚、鼓脹的轉(zhuǎn)化,或水腫和癃閉的轉(zhuǎn)化是不同病之間的轉(zhuǎn)化。掌握疾病的演變和轉(zhuǎn)歸對于了解預(yù)后,及早采取有效措施,爭取治療的主動地位意義重大。

    8 結(jié)語

    綜上所述,厘清中醫(yī)內(nèi)科的病機,可對疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)進行全面的認識,整體把握疾病,進行有效的治療和預(yù)防調(diào)護,才能系統(tǒng)掌握中醫(yī)內(nèi)科學知識,使臨床診治疾病的思路更加客觀、具體、科學、合乎邏輯,滿足中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐變化無窮的要求。這是作為中醫(yī)內(nèi)科學老師應(yīng)該傳授給學生的工具,讓學生用正確的方法去面對臨床,體會中醫(yī)學的奧妙。

    [1] 周仲瑛,周學平.以病機為核心構(gòu)建辨證論治新體系(上).中國中醫(yī)藥報,2011-04-20(4)

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