分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法在脊柱術(shù)后護理中的應(yīng)用

陸 紅，周倩倩，潘勝桂，金學(xué)勤，李曉燕

（1.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院，蘇州 215300；2.上海東海職業(yè)技術(shù)學(xué)院，上海 200241）

分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法在脊柱術(shù)后護理中的應(yīng)用

陸 紅1，周倩倩2，潘勝桂1，金學(xué)勤1，李曉燕1

（1.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院，蘇州 215300；2.上海東海職業(yè)技術(shù)學(xué)院，上海 200241）

脊髓損傷；脊柱手術(shù)；分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法；應(yīng)用

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2013年7月—2016年6月收治于我院行脊柱手術(shù)患者1 122例，男496例，女626例，年齡18～80歲，平均年齡52.5歲。手術(shù)類型：椎體成形術(shù)437例，腰椎融合術(shù)338例，頸椎融合術(shù)85例，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)262例。麻醉方式：所有手術(shù)均采取全身麻醉，麻醉清醒后返回病房。

1.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 采用分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法的患者均簽署知情同意書。最新版本的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)中，建議運用分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查來確定神經(jīng)損傷平面［4］。美國脊髓損傷學(xué)會（American Spinal Injury Association，ASIC）在更早之前就建議指定的運動平面關(guān)鍵肌和感覺平面關(guān)鍵點為基礎(chǔ)進行分節(jié)段的神經(jīng)功能測定［5］；目前在康復(fù)醫(yī)療中已有應(yīng)用，因簡單易行，檢測靈敏度高，能在早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肌力和感覺下降，受到康復(fù)醫(yī)師的好評［6］。分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法由兩部分組成。

1.2.1 肌力檢查 按照ASIC根據(jù)神經(jīng)支配的特點確定關(guān)鍵肌，對這些關(guān)鍵肌采用Lovett 6級的徒手肌力檢查法對患者的四肢進行肌力的測定檢查［7］。

1.2.2 感覺檢查 按照ASIC根據(jù)神經(jīng)支配的特點確定關(guān)鍵肌。針對關(guān)鍵點，護士對患者進行感覺測定。護士使用叩診錘的尖端輕刺患者皮膚，讓其說出具體的感覺，感覺正常、感覺消失或感覺減退。分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法操作時間約為3～5 min。

1.3 具體實施

1.3.1 人員培訓(xùn) 于2013年6月對脊柱科所有護士進行3個課時的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①脊髓損傷的臨床表現(xiàn)；②導(dǎo)致脊髓損傷的危險因素；③分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法操作方法；④分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法評估方法；⑤脊髓損傷的處理方法。

1.3.1 實施方法

1.3.1.1 手術(shù)前 患者新入院時，床位護士與主管醫(yī)師共同對患者進行1次分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并記錄于護理記錄單神經(jīng)情況一欄。以后床位護士每日對患

者檢查1次，將檢查結(jié)果記錄于護理記錄單神經(jīng)情況一欄。手術(shù)當(dāng)日晨（接手術(shù)前），床位護士與主管醫(yī)師再對患者檢查1次，將檢查結(jié)果記錄于護理記錄單神經(jīng)情況一欄。

1.3.1.2 手術(shù)中 患者均采用全身麻醉，手術(shù)中不對患者神經(jīng)系統(tǒng)進行檢查。

1.3.1.3 手術(shù)后 患者麻醉蘇醒后返回病房6 h內(nèi)，患者保持平臥位，責(zé)任護士對患者每小時進行1次分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并記錄于護理記錄單神經(jīng)情況一欄。護士對患者進行分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查前，要向患者說明目的、方法和步驟，消除其不安全感，取得患者的配合。護士向患者講解檢查動作，必要時可向患者進行動作示范。護士在做檢查時要遵循不傷害原則，動作要輕柔，盡量不給患者增加更多的痛苦，但同時檢查一定要到位，不可因患者不適而匆匆結(jié)束檢查或檢查不深入，敷衍了事［6］。術(shù)后6～24 h內(nèi)的患者，每4小時進行1次分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并記錄于護理記錄單神經(jīng)情況一欄；術(shù)后24～72 h后，每8小時護士對患者進行分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查1次，并記錄于護理記錄單神經(jīng)情況一欄；術(shù)后72 h后，每天早晨檢查1次，并記錄于護理記錄單神經(jīng)情況一欄，直到患者痊愈出院。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 出現(xiàn)感覺下降或（和）肌力下降視為脊髓損傷。

1.5 脊髓損傷患者的處理 患者一旦出現(xiàn)感覺下降或（和）肌力下降，立即匯報醫(yī)師，啟動“脊髓損傷應(yīng)急預(yù)案”，給予MRI或CT檢查，明確原因。如存在壓迫情況，需立即行頸前路或后路探查術(shù)解除壓迫［1］；并給予大劑量甲基強的松龍沖擊治療和脫水治療3～7 d［2］；給予藥物和高壓氧等措施促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生情況 見表1。

2.2 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生時間 見表2。

表1 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生情況

2.3 脊髓損傷患者及時處理后脊髓功能恢復(fù)情況見表3。

表2 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生時間（h，）

表2 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生時間（h，）

脊髓神經(jīng)損傷n 發(fā)生時間肌力下降53.90±0.33感覺下降63.67±0.65總計113.77±0.37

表3 脊髓損傷患者及時處理后脊髓功能恢復(fù)情況（例）

3 討論

3.1 分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法概述 脊髓損傷是脊柱手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要原因有對脊髓神經(jīng)的刺激、過度牽拉、直接損傷、血腫壓迫等，神經(jīng)損傷可導(dǎo)致肌肉癱瘓、大小便失禁及呼吸抑制等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量［8-9］。分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法是以美國脊髓損傷學(xué)會（American Spinal Injury Association，ASIA）指定的運動平面關(guān)鍵肌和感覺平面關(guān)鍵點為基礎(chǔ)進行分節(jié)段的神經(jīng)功能測定，其按ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有10組運動關(guān)鍵肌和28個感覺關(guān)鍵點的體格檢查，每個關(guān)鍵肌是以Lovett肌力分級法進行測定。與傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查法相比，該檢查法更加細化脊髓各節(jié)段的神經(jīng)功能，能更及時地發(fā)現(xiàn)脊髓損傷平面的改變。

3.2 盡早發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷 對術(shù)后患者的病情監(jiān)測，以往大多采用Lovett肌力分級法，粗略分上、下肢進行大肌群的肌力測定，以此判斷病情變化。但臨床發(fā)現(xiàn)采用此肌力測定法存在部分缺陷，較難及時、盡早的發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷，如術(shù)后血腫壓迫，早期表現(xiàn)為小肌群的肌力改變，逐漸演變?yōu)榇蠹∪杭×Ω淖?。目前，臨床護理中仍有較多醫(yī)院按照整個一側(cè)肢體的肌力測定，即分左上肢肌力、右上肢肌力、左下肢肌力、右下肢肌力檢查。如采用傳統(tǒng)的肌力測定方法易錯過最佳的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)時間，延誤治療時間，影響患者的預(yù)后。運用分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法能夠盡早發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)后脊髓損傷，讓患者更早的接受藥物、手術(shù)、高壓氧等治療改善神經(jīng)損傷，減少脊髓損傷的不良反應(yīng)。早期評估其危險因素，早期發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的策略有利于早期

恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能。

3.2 提升臨床護理質(zhì)量 在臨床中，護士運用分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法進行檢查，易于操作，每次檢查只需3～5 min，且能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，體現(xiàn)了護士的專業(yè)能力，節(jié)省了醫(yī)療成本，提升了患者今后的生活質(zhì)量，也提高了臨床護理質(zhì)量。評定結(jié)果科學(xué)實用，值得臨床推廣。

［1］張子鳳，張雪連.3例頸椎手術(shù)后脊髓損傷加重的早期觀察和護理［J］.中華護理雜志，2013，48（2）：111-112.

［2］余鵬，湯遜，徐永清，等.頸椎前路手術(shù)的早期并發(fā)癥及其預(yù)防和處理［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（10）：874-876.

［3］幸永明，王振林，陳昌偉，等.醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷的預(yù)防與治療［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（4）：258-260.

［4］Vasquez N，Gall A，Ellaway PH，et al.Light touch and pin prick disparity in the International Standard for Neurological Classification of Spinal Cord Injury（ISNCSCI）［J］.Spinal Cord，2013，51（5）：375-378.

［5］王詩忠，張泓，陳立典.康復(fù)評定學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：439.

［6］劉根林，李建軍，周紅俊，等.脊髓損傷單絲檢查與輕觸覺檢查結(jié)果比較［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2015，21（4）：453-456.

［7］裴福興，邱貴興.骨科臨床檢查法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：35.

［8］李景偉.急性脊髓損傷患者早期并發(fā)癥及危險因素分析［D］.天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2012.

［9］李景偉，馮世慶，焦新旭，等.急性脊髓損傷患者早期并發(fā)癥及危險因素分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（7）：569-572.

R473.6

B

1009-8399（2016）06-0067-03近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，脊柱內(nèi)固定技術(shù)及各類先進手術(shù)器械、內(nèi)植物得以普及，脊柱外科手術(shù)開展日益廣泛。但脊柱手術(shù)因其解剖結(jié)構(gòu)上的特殊性，術(shù)野較小，毗鄰重要血管和神經(jīng)，手術(shù)難度大［1］。脊柱外科手術(shù)所造成的早期并發(fā)癥高達24.57%，其中脊髓損傷占0.54%～0.89%［2-3］。臨床上需要早期發(fā)現(xiàn)脊髓損傷引起的肌力和感覺變化，一旦錯過了最佳治療時間，發(fā)展為不可逆性損傷，將給患者的預(yù)后帶來不利的影響，可導(dǎo)致四肢癱瘓及大小便失禁等嚴(yán)重后果［1］。我科將分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法應(yīng)用到脊柱手術(shù)后的護理中，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

2016-09-27

陸 紅（1973—），女，副主任護師，本科，主要從事護理管理。

周倩倩（1982—），女，主管護師，本科，主要從事護理教育。