七氟醚復(fù)合小劑量舒芬太尼在小兒眼科手術(shù)中的應(yīng)用觀察

岳 諺，安 敏

（蘭州市第一人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州 730050）

七氟醚復(fù)合小劑量舒芬太尼在小兒眼科手術(shù)中的應(yīng)用觀察

岳 諺，安 敏△

（蘭州市第一人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州 730050）

探討小兒眼科手術(shù)麻醉誘導(dǎo)及維持中使用七氟醚與氯胺酮的效果對比。選擇蘭州市第一人民醫(yī)院眼科小兒患者60例，隨機(jī)按誘導(dǎo)及維持方法的不同分成觀察組和對照組，每組30例，觀察組使用七氟醚誘導(dǎo)復(fù)合小劑量舒芬太尼維持，對照組使用氯胺酮誘導(dǎo)復(fù)合舒芬太尼維持，記錄并比較兩組患兒的各時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓、氧飽和度及術(shù)后恢復(fù)情況。觀察組在患兒入室與拔管即刻的血壓和心率明顯低于對照組，觀察組患兒在術(shù)后恢復(fù)情況均快于對照組且無肌松藥的追加。小兒眼科手術(shù)中使用七氟醚誘導(dǎo)及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，明顯降低術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥，患兒無恐懼、安全有效，是一種較為理想的麻醉方法。

小兒眼科手術(shù)；七氟醚；舒芬太尼

小兒眼科手術(shù)常需要全身麻醉，以往多采用氯胺酮靜脈注射或肌肉注射全身麻醉，但其副反應(yīng)較多，并有導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的可能（1—2）。近年來七氟醚在臨床的廣泛應(yīng)用，尤其是小兒眼科手術(shù)中發(fā)揮其優(yōu)勢，現(xiàn)就蘭州市第一人民醫(yī)院2013年3月—2014年10月60例小兒眼科手術(shù)分別采用氯胺酮、七氟醚復(fù)合小劑量舒芬太尼麻醉效果對比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇眼科先天性斜視、白內(nèi)障、青光眼、眼外傷等需行擇期及急診手術(shù)的住院患兒60例，男性35例，女性25例。年齡3月～7歲，體重7～28kg，ASA分級Ⅰ級。其中先天性斜視25例、先天性白內(nèi)障15例、先天性青光眼11例、眼外傷9例。隨機(jī)分為氯胺酮＋舒芬太尼組 （KS組）和七氟醚＋舒芬太尼組（SS組）各30例，兩組患兒的年齡、性別、體重、疾病類型等基本資料比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全部患兒術(shù)前禁清飲2小時(shí)，禁食8h。KS組麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg，入室前肌肉注射氯胺酮5～6mg/kg，意識消失后抱入手術(shù)室，開放靜脈。術(shù)中視心率、血壓情況追加舒芬太尼0.1ug～0.15ug/kg。

SS組年齡小于6歲者由家長陪同一起進(jìn)入手術(shù)室，采用循環(huán)回路誘導(dǎo)，經(jīng)面罩吸入5%～8%七氟醚，入睡后家長離開，開放靜脈。術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚2%～4%，手術(shù)結(jié)束前15min再次給予舒芬太尼0.1ug～0.15ug/kg，5min關(guān)閉七氟醚。

兩組均常規(guī)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、脈搏血氧飽和度，兩組開放靜脈后依次給予舒芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚，行氣管插管，接Drager麻醉機(jī)，設(shè)定呼吸參數(shù)，切皮前均給予舒芬太尼0.1～0.15ug/kg，丙泊酚2～3mg/kg持續(xù)靜脈泵注維持麻醉，視手術(shù)時(shí)間長短必要時(shí)追加肌松藥，術(shù)畢停止靜脈注射丙泊酚[1～3]。

1.3 觀察指標(biāo)

入室后采用多功能監(jiān)測儀分別監(jiān)測患兒入室時(shí)（T0）、插管即刻（T1）、手術(shù)開始（T2）、插管后15分鐘（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）、拔管即刻（T5）的血壓、心率、脈搏血氧飽和度，并分別觀察誘導(dǎo)期體動(dòng)、嗆咳、喉痙攣、蘇醒期躁動(dòng)病例數(shù)、以及舒芬太尼與追加肌松藥的用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2，KS組患兒入室及拔管即刻的血壓和心率明顯高于SS組，其余時(shí)間點(diǎn)無明顯差別；KS組在誘導(dǎo)期及蘇醒期呼吸道分泌物較多；SS七氟醚組舒芬太尼用量明顯減少，術(shù)中無一例追加，同樣SS組肌松藥也無一例追加；SS組術(shù)后患兒恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間及意識恢復(fù)時(shí)間較KS組明顯縮短；SS組患兒無術(shù)前肌肉注射針且由家長抱入手術(shù)室，進(jìn)一步減少患兒的恐懼心理，使患兒易于接受面罩誘導(dǎo)，神志消失迅速，靜脈開放時(shí)間短、順利，穿刺過程中無體動(dòng)，成功率高，且SS組患兒蘇醒后較安靜，體動(dòng)輕，年齡較大患兒能良好配合，見表1，2。

表1 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化的比較

表2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討論

眼科手術(shù)除具有其他外科的一般規(guī)律和原則外,由于眼眶區(qū)血管神經(jīng)豐富,眼球又是一個(gè)感覺十分靈敏的器官,因此眼科手術(shù)的麻醉不僅要求保持充分安靜、合作、鎮(zhèn)痛完善,更要注意維持眼內(nèi)壓的穩(wěn)定和防止眼球操作時(shí)引起的眼心反射,這就使得眼科手術(shù)麻醉成為專業(yè)性很強(qiáng)的特點(diǎn)。

氯胺酮是一種具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，在小兒麻醉中具有重要地位，其用藥方式多樣，可肌肉、靜脈注射，起效快，鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)，在臨床小兒手術(shù)治療中被廣泛使用。但氯胺酮肌肉注射疼痛會(huì)引起患兒哭鬧、屏氣，同時(shí)該藥麻醉后可出現(xiàn)睜眼凝視、眼球震顫，肢體肌力增強(qiáng)，呼吸道分泌物明顯增多，易使患兒血壓升高、心率加快、眼內(nèi)壓升高、一過性呼吸抑制等不良反應(yīng)，術(shù)后蘇醒時(shí)間延長、惡心嘔吐、出現(xiàn)驚夢、幻覺的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，增加了臨床麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

七氟醚是一種新型吸入全麻藥，由于其血/氣分配系數(shù)低，起效快，易于減淺或加深麻醉，具有良好的可控性，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，有一定的肌松作用，操作簡單、方便，誘導(dǎo)期間患兒無哭鬧，家長及患兒易于接受，且無肌肉注射疼痛刺激，患兒無心理恐懼，停藥后蘇醒快而徹底，恢復(fù)平穩(wěn)，安全性高，術(shù)后患兒進(jìn)食時(shí)間早，縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度，近年來在小兒麻醉中廣泛使用。同時(shí)含氟吸入麻醉藥通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)改善房水循環(huán)，松弛眼外肌，從而降低眼壓，這一作用特點(diǎn)使其在眼科麻醉中占據(jù)重要地位。七氟醚組患兒由家長抱入手術(shù)間，進(jìn)一步減少患兒的恐懼心理，使患兒易于接受面罩誘導(dǎo)，神志消失迅速，靜脈開放時(shí)間短、順利，穿刺過程中無體動(dòng)，不良反應(yīng)少，Joshi[4]等采用七氟醚誘導(dǎo)用于小兒靜脈穿刺，50%成功置管時(shí)間為1.9min，95%成功置管時(shí)間為3.32min，由此可見七氟醚吸入麻醉應(yīng)用于患兒靜脈通路的建立也是一種安全的基礎(chǔ)麻醉方法。

最后眼科麻醉誘導(dǎo)及維持要力求平穩(wěn)，無嗆咳及躁動(dòng)，使用面罩位置得當(dāng)，不壓迫眼球。麻醉管理中應(yīng)注意全麻深度不宜太淺。對于氣管內(nèi)插管病例應(yīng)將氣管內(nèi)導(dǎo)管妥善固定，防止手術(shù)操作中將其推入氣管內(nèi)過深，誘發(fā)嗆咳，也不宜于術(shù)畢麻醉過淺時(shí)刺激氣管引發(fā)劇烈嗆咳?？傊?，小兒眼科手術(shù)患兒年齡小、手術(shù)時(shí)間較短，根據(jù)患兒情況選擇適宜的麻醉方法，控制好麻醉深度，掌握適度的拔管時(shí)間，技術(shù)水平要求較高，需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。

[1]PopkeEJ,Allen RR,Pearson EC,et,al.Differential effects of two NMDA receptor antagonists on cognitive behavioral development in nonhuman primatesI[J].Neurotoxicol Terat, 2001,23(4)∶319—332.

[2]Rudin M，Ben-Abraham R,Gazit V,et al.Single-dose ketamine administration induces apoptosis in neonatal mouse brain[J].J Basic Clin Physiol Pharmacol,2005,16(4)∶231-243.

[3]王世泉.臨床麻醉學(xué)精要[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社，2007∶43.

[4]Joshi A，Lee S，Pawar D.An optim time for intravenous cannulation after induction with sevoflurane in children[J]. Paediatr Anaesth，2012,22（5）：445—448.

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△通訊作者：安敏，主治醫(yī)師，蘭州市第一人民醫(yī)院麻醉科。730050。