接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高心肌梗死患者近期預(yù)后的變化趨勢

王輝 劉震宇 張抒揚(yáng) 沈珠軍 范中杰 曾勇 謝洪智 王崇慧 金曉峰 方全

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·臨床研究·

接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高心肌梗死患者近期預(yù)后的變化趨勢

王輝 劉震宇 張抒揚(yáng) 沈珠軍 范中杰 曾勇 謝洪智 王崇慧 金曉峰 方全

目的 研究近12年來接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者近期預(yù)后的變化趨勢。方法 收集北京協(xié)和醫(yī)院自2003年4月至2015年3月行直接PCI的全部STEMI患者資料，根據(jù)STEMI的發(fā)病時間將患者分為第一組(2003年4月至2007年3月，362例)、第二組(2007年4月至2011年3月，424例)和第三組(2011年4月至2015年3月，417例)，分析心血管疾病危險因素、藥物和PCI情況以及30 d預(yù)后的變化趨勢。結(jié)果 入選1203例行直接PCI的STEMI患者，平均年齡(62.2±12.6)歲，男954例(79.3%)。三組吸煙患者比例分別是62.4%、60.8%、54.0%，有顯著降低趨勢(P=0.015)。三組患者β阻滯藥的使用率分別為90.9%、89.9%、85.9%，有顯著降低趨勢(P=0.024)；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥的使用率分別為87.8%、86.3%、70.3%，有顯著降低趨勢(P<0.001)；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥使用率分別為10.8%、51.7%、60.0%，有顯著上升趨勢(P<0.001)，但阿司匹林、P2Y12抑制劑及他汀類的使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。PCI 成功率分別為89.0%、92.0%、98.3%，有顯著升高趨勢(P<0.001)。癥狀-球囊擴(kuò)張時間分別為270(180，480)min、270(180，450)min、360(240，540)min，有顯著延長趨勢(P<0.001)；癥狀-入門時間分別為150(90，330)min、150(90，287)min、180(114，360)min，有顯著延長趨勢(P= 0.010)，但入門-球囊擴(kuò)張時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.379)。在30 d預(yù)后方面，全因死亡率分別為9.1%、3.8%、2.9%；心源性死亡率分別為6.9%、2.8%、2.2%；再發(fā)心肌梗死率分別為2.5%、1.2%、0.2%；心力衰竭發(fā)生率分別為18.2%、14.2%、11.3%，均有顯著降低趨勢(均P<0.05)。校正相關(guān)基線因素后，30 d全因死亡率仍有下降趨勢[相對風(fēng)險(relative risk，RR)0.541，95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)0.382～0.765，P= 0.001]。與第一組相比，第二組(RR0.397，95%CI0.214～0.739，P= 0.004)和第三組(RR0.328，95%CI0.167～0.676，P=0.001)的 30 d死亡風(fēng)險均降低。結(jié)論 在12年間，行直接PCI的STEMI患者的30 d總死亡率有持續(xù)下降趨勢。

心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 趨勢； 預(yù)后

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是發(fā)病率和致死率較高的心血管急癥[1-2]。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI最有效的再灌注治療手段，可最大限度降低STEMI患者的死亡率[1-4]。但對于行直接PCI的STEMI患者，有關(guān)其近期預(yù)后隨時間變化趨勢方面的研究較少。為此，本中心進(jìn)行此項大樣本單中心回顧性研究，分析12年來行直接PCI的STEMI患者在臨床特點、治療和近期預(yù)后等方面的變化趨勢，以探討可能進(jìn)一步改善STEMI患者近期預(yù)后的可能途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選北京協(xié)和醫(yī)院自2003年4月至2015年3月收治的因STEMI行直接PCI的患者，根據(jù)STEMI發(fā)病時間，以每四年為一個階段將患者分為：第一組(2003年4月至2007年3月，362例)，第二組(2007年4月至2011年3月，424例)，第三組(2011年4月至2015年3月，417例)。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛≥30 min，心電圖檢查示≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高至少0.1 mV或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，心肌標(biāo)志物動態(tài)升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重出血或12個月內(nèi)發(fā)生出血性卒中。(2)合并嚴(yán)重感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤或預(yù)期壽命<1個月。

1.2 研究方法

記錄所有患者的年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、既往內(nèi)科疾病史、既往心肌梗死及血管重建情況[包括PCI及冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)] 及早發(fā)冠心病家族史等。所有患者就診時測量基線血壓、心率、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等生化指標(biāo)。確診STEMI后經(jīng)橈動脈或股動脈入徑行急診冠狀動脈造影。罪犯血管是直接PCI的唯一目標(biāo)，不限制支架的應(yīng)用與選擇。如患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定則行主動脈內(nèi)球囊反搏。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心肌標(biāo)志物?；颊叱Ｒ?guī)接受冠心病二級預(yù)防藥物治療，包括阿司匹林和P2Y12抑制藥雙聯(lián)抗血小板藥物治療、β阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin converting-enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin-receptor blocker，ARB)及他汀類藥物等。入院2周內(nèi)行超聲心動圖檢查明確左心室大小及收縮功能，采用雙平面法測量左心室射血分?jǐn)?shù)。記錄癥狀-入門時間、入門-球囊擴(kuò)張時間、癥狀-球囊擴(kuò)張時間、住院天數(shù)，以及PCI成功、30 d全因死亡、穿刺并發(fā)癥等情況。

1.3 相關(guān)定義

癥狀-入門時間：患者開始出現(xiàn)癥狀至到達(dá)醫(yī)院急診室的時間間隔。入門-球囊擴(kuò)張時間：患者到達(dá)急診室至第一次冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張的時間間隔。癥狀-球囊擴(kuò)張時間：患者開始出現(xiàn)癥狀至第一次冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張的時間間隔。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：支架置入患者的靶病變殘余狹窄<20%，單純球囊擴(kuò)張患者的靶病變殘余狹窄<50%，且靶血管前向血流達(dá)心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料及心血管疾病危險因素的變化趨勢(表1)

從2003年4月至2015年3月，本研究入選1203例行直接PCI的STEMI患者，平均年齡(62.2±12.6)歲，男954例(79.3%)。第一組、第二組和第三組的吸煙患者比例分別是62.4%、60.8%、54.0%，有顯著降低趨勢(P=0.015)。合并其他心血管疾病危險因素，如高血壓病、糖尿病及高脂血癥等患者比例未呈現(xiàn)升高或降低的趨勢。

2.2 藥物治療的變化趨勢(表1)

第一組、第二組和第三組血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥的使用率分別為10.8%、51.7%、60.0%，有顯著升高趨勢(P<0.001)；β阻滯藥的使用率分別為90.9%、89.9%、85.9%，有顯著降低趨勢(P=0.024)；ACEI/ARB的使用率分別為87.8%、86.3%、70.3%，有顯著降低趨勢(P<0.001)。三組患者阿司匹林、P2Y12抑制劑及他汀類藥物的使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 不同時期STEMI患者的臨床和冠狀動脈造影資料以及治療情況

注：ACEI/ARB，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥；CABG，冠狀動脈旁路移植術(shù)；GP，血小板糖蛋白；PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STEMI，ST段抬高心肌梗死；TIMI，心肌梗死溶栓試驗

2.3 冠狀動脈造影特點及行直接PCI的變化趨勢(表1)

第一組、第二組和第三組采用橈動脈入徑的患者比例分別為0、6.4%、43.9%；接受支架置入比例分別為92.5%、92.9%、96.9%；血栓抽吸患者比例分別為0、19.8%、55.9%；PCI成功率分別為89.0%、92.0%、98.3%，均有顯著升高趨勢(均P<0.05)。三組患者癥狀-球囊擴(kuò)張時間分別為270(180，480)min、270(180，450)min、360(240，540)min，有顯著延長趨勢(P<0.001)；癥狀-入門時間分別為150(90，330)min、150(90，287)min、180(114，360)min，有顯著延長趨勢(P=0.010)，但入門-球囊擴(kuò)張時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.379)。三組患者在術(shù)前TIMI血流0級、罪犯血管前降支和冠狀動脈三支病變的患者比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 近期預(yù)后的變化趨勢

第一組、第二組和第三組患者的住院時間分別是9(7，13)d、9(7，12)d、8(6，11)d，有顯著縮短趨勢(P=0.003)。在30 d預(yù)后方面，全因死亡率分別為9.1%、3.8%、2.9%；心源性死亡率分別為6.9%、2.8%、2.2%；再發(fā)心肌梗死率分別為2.5%、1.2%、0.2%；心力衰竭發(fā)生率分別為18.2%、14.2%、11.3%，均有顯著降低趨勢(均P<0.05，表2)。校正相關(guān)基線因素后，30 d全因死亡率仍有下降趨勢[相對風(fēng)險(relative risk，RR)0.541，95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)0.382～0.765，P=0.001]。第二組(2007年4月至2011年3月)的30 d死亡風(fēng)險顯著低于第一組(2003年4月至2007年3月)(RR0.397，95%CI0.214～0.739，P=0.004)。第三組(2011年4月至2015年3月)的30 d死亡風(fēng)險顯著低于第一組(2003年4月至2007年3月)(RR0.328，95%CI0.167～0.676，P=0.001，圖1)。

STEMI，ST段抬高心肌梗死圖1 不同時期STEMI患者的30 d生存函數(shù)曲線

3 討論

本研究顯示，在2003年4月至2015年3月行直接PCI的STEMI患者中，除吸煙外，各種心血管疾病危險因素的比例未見降低。β阻滯藥、ACEI/ARB及他汀類的使用率未見提高。PCI成功率有升高趨勢，癥狀-球囊擴(kuò)張時間、癥狀-入門時間有顯著延長趨勢、但入門-球囊擴(kuò)張時間未見變化?；颊叩?0 d全因死亡率有下降趨勢。

已有一些國內(nèi)外研究對STEMI患者近期預(yù)后隨時間的變化趨勢進(jìn)行了分析[5-8]。多數(shù)國外研究顯示，STEMI患者的近期死亡率有下降趨勢[6-8]；而國內(nèi)的一項大規(guī)?；仡櫺匝芯縿t顯示，2001年至2011年STEMI患者的院內(nèi)死亡率無顯著變化[5]。

表2 不同時期STEMI患者近期預(yù)后的變化趨勢

注：STEMI，ST段抬高心肌梗死

鑒于以往研究的結(jié)論并不一致，且入選的STEMI患者并未全部接受最佳再灌注治療(直接PCI)，本中心進(jìn)行了此項單中心回顧性研究。本研究顯示，在行直接PCI的STEMI患者中，近期死亡率隨時間有下降趨勢。雖然STEMI患者的年齡、合并心血管疾病危險因素、既往心血管疾病史、冠狀動脈病變等均可能影響患者的預(yù)后，但即使對上述因素進(jìn)行校正后，行直接PCI的STEMI患者近期死亡率仍隨時間有下降趨勢。

本研究結(jié)果提示，患者近期預(yù)后的改善可能與直接PCI的療效不斷提高相關(guān)。三組患者直接PCI的成功率分別為89.0 %、92.0%和98.3%，有持續(xù)升高趨勢。而直接PCI成功率的提高則可能與術(shù)中的處理策略和所用器械的不斷改進(jìn)和優(yōu)化有關(guān)。本研究顯示，在12年間，經(jīng)橈動脈入徑和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥的使用率有持續(xù)升高趨勢。兩者結(jié)合有助于同時減少直接PCI患者的缺血和出血事件[9]。另外，接受支架置入和血栓抽吸患者的比例也有持續(xù)升高趨勢。直接PCI時置入支架與單純球囊擴(kuò)張相比，有助于預(yù)防急性血管閉塞、再發(fā)心肌梗死和再次血運(yùn)重建[10-11]。雖然目前對STEMI患者進(jìn)行血栓抽吸的療效尚存在爭議[12]，但對于冠狀動脈血栓負(fù)荷大的STEMI患者進(jìn)行血栓抽吸有助于恢復(fù)TIMI血流Ⅲ級[4]，進(jìn)而提高直接PCI的成功率。

如何在直接PCI的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善STEMI患者的預(yù)后是目前亟待解決的重要問題。根據(jù)本研究的結(jié)果，從以下幾方面采取措施有可能進(jìn)一步改善STEMI患者的預(yù)后。

(1)積極控制心血管疾病危險因素。心血管疾病危險因素的有無及其嚴(yán)重程度與STEMI患者的預(yù)后有關(guān)。本研究顯示，除吸煙外，行直接PCI的STEMI患者合并各種心血管疾病危險因素的比例未見降低，且部分有上升趨勢，這與國外研究一致[5-7]。因此，為進(jìn)一步降低STEMI患者的死亡率，除了積極進(jìn)行再灌注治療外，還應(yīng)重視對心血管疾病危險因素的控制。

(2)充分使用改善預(yù)后的藥物。以往研究顯示，β阻滯藥、ACEI/ARB和他汀類等藥物有助于改善STEMI患者的預(yù)后[13-14]。但在本研究中，上述藥物的使用率不僅未見提高，而且某些藥物的使用率還有下降趨勢。本研究提示，即使對于已行直接PCI的STEMI患者，在藥物治療方面仍有較大的改進(jìn)空間，應(yīng)積極使用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實能夠改善預(yù)后的藥物。

(3)縮短總?cè)毖獣r間。直接PCI雖然是STEMI患者的最佳再灌注治療手段，但只有在及時進(jìn)行的前提下才能有效改善患者的預(yù)后[15]。既往研究顯示，再灌注治療每延誤30 min可使STEMI患者死亡的相對風(fēng)險增加7.5%[16]。癥狀-球囊擴(kuò)張時間反映了行直接PCI的STEMI患者的總?cè)毖獣r間，與預(yù)后直接相關(guān)[17]。本研究顯示，STEMI患者的總?cè)毖獣r間在12年間不僅未縮短，反而有延長的趨勢。進(jìn)一步分析提示，總?cè)毖獣r間的延長主要緣于癥狀-入門時間延長以及入門-球囊擴(kuò)張時間未縮短。本研究無法獲得導(dǎo)致STEMI患者癥狀-入門時間延長的具體原因，但其通常與患者呼叫急救系統(tǒng)、就診和轉(zhuǎn)運(yùn)不及時有關(guān)[1-2]。入門-球囊擴(kuò)張時間未縮短則可能與患者的最初診斷不明確、需要評估和處理其他危及患者生命的情況(如急性呼吸衰竭、心搏驟停等)、簽署知情同意書等有關(guān)[1-2]。加強(qiáng)健康宣教，普及疾病知識，建立、健全STEMI急救網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化院內(nèi)處理流程可能有助于縮短總?cè)毖獣r間[1-2]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是單中心研究，雖然入選了本中心所有行直接PCI的STEMI患者，但仍然可能存在選擇性偏倚。其次，本研究為回顧性研究，雖然對患者的基線特征進(jìn)行了校正，但仍然無法完全消除各種潛在混雜因素的影響。最后，本研究僅探討了行直接PCI的STEMI患者近期預(yù)后隨時間的變化趨勢，對其長期預(yù)后的變化趨勢尚需進(jìn)一步研究加以明確。

總之，行直接PCI的STEMI患者30 d總死亡率在12年間有持續(xù)下降趨勢。積極控制心血管疾病危險因素，充分使用改善預(yù)后的藥物，縮短總?cè)毖獣r間可能有助于在直接PCI的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善STEMI患者的預(yù)后。

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Temporal trends in short-term outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction

WANG Hui, LIU Zhen-yu, ZHANG Shu-yang, SHEN Zhu-jun, FAN Zhong-jie, ZENG Yong, XIE Hong-zhi, WANG Chong-hui, JIN Xiao-feng, FANG Quan.

Department of Cardiology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

LIU Zhen-yu, Email: pumch_lzy@163.com

Objective To investigate the temporal trends in short-term outcomes throughout a 12-year period in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods We retrospectively recruited consecutive patients who underwent primary PCI in our hospital from April, 2003 to March, 2015. The temporal trends in cardiovascular risk factors, medical and interventional treatment, and 30-day outcomes were assessed in Group 1, Group 2, and Group 3, representing patients admitted from April, 2003 to March, 2007, from April, 2007 to March, 2011, and from April, 2011 to March, 2015, respectively. Results A total of 1203 patients were recruited with mean age of 62.2±12.6 years, of whom 954 (79.3%) were male. The prevalence of cardiovascular risk factors did not decrease except for smoking (P=0.015). The use of statins did not change (P=0.732) and the use of β-blockers and angiotensin converting-enzyme inhibitors/angiotensin-receptor blockers decreased over the study period (P<0.05). Although the success rate of PCI increased (P<0.001), door-to-balloon time did not change (P=0.379), and both symptom-to-balloon time (P<0.001) and symptom-to-door time (P=0.010) increased. The rates of 30-day all-cause mortality (P<0.001), cardiac mortality (P=0.001), re-infarction (P=0.005), and heart failure (P=0.006) declined. After adjusting baseline characteristics, the rate of 30-day all-cause mortality still declined over time (relative risk 0.541, 95 % confidence interval 0.382-0.765,P=0.001). Conclusions During a 12-year period, the rate of 30-day all-cause mortality declined in patients undergoing primary PCI for STEMI.

Myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Trends; Prognosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.10.004

100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

劉震宇，Email：pumch_lzy@163.com

R542.22

2016-05-30)