誰是監(jiān)管者？

文／陳曦

誰是監(jiān)管者？

文／陳曦

有醫(yī)療糾紛，監(jiān)管者就應(yīng)該啟動監(jiān)管職責(zé)。然而今年“五一”勞動節(jié)期間發(fā)酵的“魏則西事件”中，“誰是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管者”竟成最為顯著的疑問之一。

含混的醫(yī)療監(jiān)管體系

一般民眾的認(rèn)知，醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)的監(jiān)管者自然應(yīng)該是衛(wèi)生行政部門，可是作為該醫(yī)院所在地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管者，北京衛(wèi)計委在事件發(fā)酵后很快發(fā)表聲明，說明自己的監(jiān)管職責(zé)范圍只是下屬的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和北京的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至于其他系統(tǒng)所屬的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其監(jiān)管職責(zé)必須由其行政系統(tǒng)上級的相關(guān)機(jī)構(gòu)來履行。具體而言，武警北京總隊第二醫(yī)院（以下簡稱武警二院）的醫(yī)療行為應(yīng)由武警部隊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。5月4日，國家衛(wèi)計委、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局、武警部隊后勤部衛(wèi)生局組成聯(lián)合調(diào)查組，開始對武警二院進(jìn)行調(diào)查。據(jù)《北京青年報》的報道，當(dāng)天上午，武警二院貼出通知稱“因教育整頓，暫停一切對外服務(wù)”。環(huán)球網(wǎng)的報道則稱，武警部隊對廣受關(guān)注的“魏則西事件”高度重視，已組成工作組進(jìn)駐武警北京總隊第二醫(yī)院；有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)表示，將全力配合國家衛(wèi)計委和中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的問題將依法依紀(jì)嚴(yán)肅查處，絕不姑息遷就。

有關(guān)監(jiān)管者現(xiàn)身的媒體報道本身，凸顯了中國醫(yī)療監(jiān)管體系的若干特征及其含混之處。

可以確定的是，針對醫(yī)療服務(wù)，并不存在一個中立的第三方監(jiān)管者，而監(jiān)管者必須是涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政上級。

在“魏則西案例”中，涉事方武警二院的行政上級應(yīng)該是中國人民武裝警察部隊，而武警部隊受國務(wù)院、中央軍委雙重領(lǐng)導(dǎo)。在軍隊體系中，武警部隊后勤部衛(wèi)生局應(yīng)該是武警二院的直接行政上級和業(yè)務(wù)上級，而這一上級的上級應(yīng)該是中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局。在非軍隊的體系中，武警二院的業(yè)務(wù)上級應(yīng)該國家衛(wèi)生行政部門，而武警二院地處北京，北京市衛(wèi)計委理應(yīng)是武警二院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管者?？墒?，在“魏則西事件”中，北京市衛(wèi)計委自認(rèn)對武警二院沒有監(jiān)管之責(zé)，這一認(rèn)知客觀上得到了國家衛(wèi)計委的再確認(rèn)，即參與聯(lián)合調(diào)查組的是國家衛(wèi)計委，而不是北京市衛(wèi)計委。

無論職責(zé)歸屬如何，最終，聯(lián)合調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查認(rèn)為，武警二院存在科室違規(guī)合作、發(fā)布虛假信息和醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者和公眾、聘用的李志亮等人行為惡劣等問題。調(diào)查組責(zé)成武警二院及其主管部門采取以下措施立即整改：一是立即終止與上?？氯R遜生物技術(shù)有限公司的合作，并對該醫(yī)院所有對外合作（即科室承包）進(jìn)行整改；二是徹底整治涉及武警二院的虛假信息和醫(yī)療廣告；三是對涉事的醫(yī)務(wù)人員依據(jù)有關(guān)規(guī)定，由其主管部門實施吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰和紀(jì)律處分，對涉嫌違法犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理；四是在武警二院開展依法執(zhí)業(yè)宣傳教育和紀(jì)律整頓，完善規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)內(nèi)部管理，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)，徹底扭轉(zhuǎn)管理混亂問題。在調(diào)查結(jié)論和整改意見出爐后，武警二院兩位管理人員被撤職，10位涉事人員繼續(xù)接受調(diào)查，其中2位涉嫌違法被移送司法機(jī)關(guān)處理。

監(jiān)管行政化之弊：不公正與碎片化

通過政府對“魏則西事件”雷厲風(fēng)行的特事特辦處理，已經(jīng)凸顯出來的最清楚的事實，莫過于中國醫(yī)療監(jiān)管體系的行政化特征。當(dāng)然，這一特征其實并非為醫(yī)療領(lǐng)域所特有，而是在各行各業(yè)相當(dāng)普遍的現(xiàn)象。無論什么機(jī)構(gòu)涉入糾紛，要求其行政上級進(jìn)行監(jiān)管自然成為民眾的呼聲，而涉事機(jī)構(gòu)其實也常常以上級為托詞進(jìn)行敷衍，甚至推卸責(zé)任，例如要求涉事他方直接去找涉事方“上級”，或宣稱一切要聽候“上級指示”。

無論是民眾、學(xué)者還是公職人員，很少有人質(zhì)疑監(jiān)管體系的行政化合理性，或者說相關(guān)質(zhì)疑從未轉(zhuǎn)化為強(qiáng)大的社會輿情或公共常識。實際上，行政化的監(jiān)管體系，無論在哪一個領(lǐng)域，都是糟糕的制度安排。誰都知道，監(jiān)管者，俗話講，就是裁判，首先要負(fù)責(zé)吹哨，即叫停違規(guī)行為，然后要根據(jù)規(guī)則對違規(guī)行為進(jìn)行懲罰。監(jiān)管行為是有層次的，第一層次是即時裁決和懲罰，第二層次是追加懲罰，第三層次是訴諸司法和仲裁，可以理解為對監(jiān)管的監(jiān)管。

凡是迷戀體育并認(rèn)真體認(rèn)現(xiàn)代體育運動精髓的人，對體育裁判體系制度化的相對公正性，應(yīng)該有所了解并予以認(rèn)同。但是，令人費解的是，很多人并沒有清楚地意識到，其他領(lǐng)域的監(jiān)管體系唯有在制度建設(shè)上向體育裁判體系靠攏，方能達(dá)致相對的公平公正。

不難理解，監(jiān)管體系公平公正的第一要務(wù)，就在于監(jiān)管者的中立性。如果監(jiān)管者是某一涉事方的行政上級，這相當(dāng)于體育比賽中的當(dāng)值裁判是某一比賽方的主管或領(lǐng)隊，這對另一方無疑是不公正的，無論監(jiān)管方如何宣稱對其行政下級的違規(guī)行為絕不姑息遷就。實際上，中國很多醫(yī)療糾紛常常無法以服眾的方式得到解決，其制度根源恰在于監(jiān)管體系的行政化。令人唏噓不已的是，監(jiān)管體系的行政化其實也把作為行政上級的監(jiān)管者趕上了烤火架，以致不得不對自己的公正性進(jìn)行表白，顯得十分無奈。

除了不公之外，監(jiān)管行政化還會帶來碎片化之弊。由于公立醫(yī)院隸屬于不同的行政體系，即絕大多數(shù)公立醫(yī)院行政上隸屬于衛(wèi)生行政部門，一部分隸屬于軍隊，另有一部分帶有教學(xué)職能的公立醫(yī)院隸屬于教育部門，還有小部分公立醫(yī)院隸屬于其他政府行政體系，這樣作為監(jiān)管者的上級平行并列于諸多自上而下的行政體系之中。多元監(jiān)管者林立的后果，一方面對民眾而言，會有監(jiān)管者缺位之慮，另一方面監(jiān)管的規(guī)則訂立和執(zhí)行也難免會有欠一致。眾所周知，如果對不同競賽者，裁判尺度不一，不僅不存在公平公正，而且還會使整個競賽無法正常進(jìn)行。這一點對于體育事業(yè)是真真切切的，在其他社會經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域也同樣是真真切切。

去行政化：醫(yī)療監(jiān)管制度重建

公平地說，并非沒有人認(rèn)識到行政化之弊。事實上，頗有一些學(xué)者將去行政化視為公立醫(yī)院改革的方向，而改革的具體路徑就是管辦分開，即讓公立醫(yī)院的舉辦者與監(jiān)管者分開。這樣，無論醫(yī)院是公立還是民辦的，無論其舉辦者是誰，其醫(yī)療服務(wù)都由統(tǒng)一、明確、專業(yè)的監(jiān)管者實施監(jiān)管。

監(jiān)管者的角色，由衛(wèi)生行政部門來承擔(dān)，明顯是最合適的。事實上，除了衛(wèi)生行政部門，其他政府部門扮演醫(yī)療監(jiān)管者角色的專業(yè)能力，無疑相對較弱。顯然，如果讓衛(wèi)生行政部門成為唯一的監(jiān)管者，并對醫(yī)療服務(wù)實施屬地化監(jiān)管，那么衛(wèi)生行政部門就應(yīng)該與其所屬的公立醫(yī)院脫離行政隸屬關(guān)系，讓公立醫(yī)院成為真正意義的法人。衛(wèi)生行政部門與絕大多數(shù)公立醫(yī)院解除了上下級關(guān)系，才能成為所有醫(yī)院的監(jiān)管者。唯有如此，衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變政府職能的改革才能真正完成，公立醫(yī)院的去行政化改革才能真正實現(xiàn)。就“魏則西事件”，無論其中涉及的是對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的監(jiān)管，對醫(yī)院科室外包的監(jiān)管，還是對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，才能真正到位。

值得注意的是，以上所論述的公立醫(yī)院改革的方向、原則和路徑，都載入了黨和政府關(guān)于新醫(yī)改的頂層設(shè)計文件。2009年5月頒布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，將“管辦分開”確定為醫(yī)改的指導(dǎo)思想之一，將“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”確定為公立醫(yī)院改革的原則之一，將“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”確定為公立醫(yī)院改革的工作重點之一。2013年11月頒布的《中共中央十八屆三中全會關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，將“推動公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化”和“建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)”明確為包括公立醫(yī)院在內(nèi)的事業(yè)單位改革的大方向。

可是在現(xiàn)實中，早已明確的改革原則卻遲遲得不到落實。公立醫(yī)院去行政化在全國各地均遭遇到重重阻礙，導(dǎo)致公立醫(yī)院改革裹足不前，致使公立醫(yī)院運行的諸多改革事項遭遇掣肘，包括醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系的結(jié)構(gòu)性舊弊遲遲得不到匡正，引發(fā)民眾空前不滿?！拔簞t西事件”能否像當(dāng)年“孫志剛事件”那樣，帶來有意義的制度變革，落實公立醫(yī)院去行政化的改革精神，從而推動醫(yī)療監(jiān)管體系的可持續(xù)性發(fā)展，需要進(jìn)一步觀察。

當(dāng)然，就醫(yī)療監(jiān)管體系的改革而言，搞清楚誰是監(jiān)管者僅僅是第一步。第二步和第三步則是監(jiān)管什么以及如何監(jiān)管，這都是值得深思熟慮的大問題。

作者單位：北京大學(xué)政府管理學(xué)院