煙臺：城鄉(xiāng)整合需優(yōu)化經(jīng)辦

文／馬春鵬

煙臺：城鄉(xiāng)整合需優(yōu)化經(jīng)辦

文／馬春鵬

今年1月3日，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）文件，開啟了在全國范圍內(nèi)全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的時代。之前，已有上海、天津、浙江、廣東、重慶、青海、寧夏和山東8個省以及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全面實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合。山東省煙臺市在2015年1月1日便完成整合并實(shí)施了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，其整合過程也是各地實(shí)踐探索的一個縮影。

機(jī)構(gòu)整合四步走

煙臺市新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合前由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人社部門負(fù)責(zé)。2013年底，山東省人民政府下文要求全省各市進(jìn)行新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合。文件規(guī)定：“山東省人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)主管全省居民基本醫(yī)療保險工作。”也就指明了居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)歸口在人社部門。

機(jī)構(gòu)整合工作，涉及人社、編制、發(fā)改、衛(wèi)生、財政、審計等多個部門。煙臺市于2014年初即完成了市、縣兩級的機(jī)構(gòu)整合工作，整合步驟井然有序。步驟一，迅速摸清新農(nóng)合人員、基金、資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料等情況。步驟二，分管副市長組織市編辦、發(fā)改委、財政、人社、衛(wèi)生、審計等單位對全市整合工作進(jìn)行專題研究，明確各部門分工及整體工作日程進(jìn)度。步驟三，成立5個工作組。整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副市長任組長，人社、編辦、發(fā)改、財政、衛(wèi)生、審計等部門負(fù)責(zé)同志為成員，建立協(xié)調(diào)會商機(jī)制；人員交接小組，由編制部門牽頭，負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)、職能、人員編制等調(diào)整、劃轉(zhuǎn)事項；基金和資產(chǎn)交接小組，由市人社部門牽頭，會同審計等部門負(fù)責(zé)基金資產(chǎn)交接及審計工作；檔案和信息交接小組，由人社部門牽頭，負(fù)責(zé)文書檔案和數(shù)據(jù)資料等移交工作；整合工作小組，由市人社局成立整合工作小組，負(fù)責(zé)整合工作具體事項推進(jìn)實(shí)施及督導(dǎo)調(diào)度。步驟四，各級各部門按照全市整合工作實(shí)施方案，市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）三級新農(nóng)合工作人員劃入人社部門，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃入隸屬于人社部門的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合基金、資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料（含紙質(zhì)和電子文檔）等一并移交。

制度整合的經(jīng)辦重點(diǎn)

煙臺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合，按照“平穩(wěn)銜接、整體待遇不降低，統(tǒng)籌兼顧原有政策”的原則進(jìn)行，并實(shí)行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。煙臺市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合工作小組經(jīng)過大量調(diào)研和測算，歷時7個月，20余次易稿，最終擬定了《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》。主要難點(diǎn)就是如何在遵循“整體待遇不降低”“個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜過高”和“以收定支”的原則下，設(shè)定個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各項待遇報銷比例。

第一，設(shè)定個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，首要問題是平穩(wěn)過渡，擬定的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜過高，否則會影響參保率；過低則會影響居民醫(yī)保的待遇，抑或基金承受巨大的壓力。煙臺市城鎮(zhèn)居民的年齡結(jié)構(gòu)以未滿18周歲的未成年人為主，占了參保居民的一半以

上，而新農(nóng)合是以60歲以上的老年居民為主，也占到了新農(nóng)合居民的一半以上，這樣的年齡結(jié)構(gòu)，必然導(dǎo)致新農(nóng)合就醫(yī)人群要比城鎮(zhèn)居民大。也就是說在相同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況下，為保證基金收支平衡，新農(nóng)合待遇要比城鎮(zhèn)居民低很多；加之煙臺市原城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)本就比原新農(nóng)合高，更增加了擬定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的難度。整合的難點(diǎn)也在于此——整合后，若設(shè)一個繳費(fèi)檔次，在整體待遇不降低的原則下，基金支出必然要大幅增加，原新農(nóng)合居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)勢必要大幅提高，這不但會影響原新農(nóng)合居民的參保積極性及參保率，還會影響居民醫(yī)療保險基金的保障水平，否則基金將收不抵支。因此，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施初期，實(shí)行兩檔繳費(fèi)作為過渡是必要的，即一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與原新農(nóng)合相當(dāng)，二檔與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相當(dāng)。

但兩檔繳費(fèi)也存在一定的弊端。一是由于煙臺市居民醫(yī)療保險費(fèi)征繳時間比較集中，工作人員在錄入系統(tǒng)時容易出現(xiàn)錯誤，比如出現(xiàn)了居民按高檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)卻被錄成按低檔繳費(fèi)等問題；二是兩檔繳費(fèi)要對應(yīng)兩套待遇，對醫(yī)療保險待遇支付系統(tǒng)要求較高；三是健康的患者會按低檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納，生病后卻按高檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納，給基金造成壓力；四是異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院到省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)平臺醫(yī)院（全省統(tǒng)一規(guī)定待遇相當(dāng)于煙臺市高檔待遇水平）就醫(yī)后，低檔繳費(fèi)的患者待遇反而會提高，這對按高檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的居民有失公平，且不合理。因此逐漸過渡到一個檔次繳費(fèi)也是未來趨勢。

第二，個人繳費(fèi)方式。原新農(nóng)合以家庭戶為單位，由村委會統(tǒng)一收繳并將名單上繳至鄉(xiāng)鎮(zhèn)指定機(jī)構(gòu)參保登記，指定機(jī)構(gòu)可以是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、財政所、人社所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府臨時組織人員；城鎮(zhèn)居民在街道辦事處指定機(jī)構(gòu)辦理參保登記（一般是人社所），學(xué)生（含大學(xué)生）在學(xué)校參保登記。煙臺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施初期，為了讓參保繳費(fèi)工作平穩(wěn)運(yùn)行，仍延續(xù)以前各縣市區(qū)成熟的參保繳費(fèi)方法和途徑，待以后予以統(tǒng)一規(guī)范。

第三，居民醫(yī)保待遇。整合后居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍、藥品目錄均實(shí)行從寬原則。支付范圍包括了原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合支付的所有待遇項目，包括住院醫(yī)療待遇、統(tǒng)籌病種門診醫(yī)療待遇和普通門診醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇和未成年居民意外傷害門診醫(yī)療待遇。藥品目錄在全省統(tǒng)一藥品目錄的基礎(chǔ)上，還融合了《國家基本藥物目錄》的藥品，使之適用于居民醫(yī)療保險的待遇支付。各項待遇報銷比例基本延用了原新農(nóng)合（煙臺市原新農(nóng)合整合前為縣級統(tǒng)籌，采用了折中偏上的待遇水平）和城鎮(zhèn)居民各項待遇報銷比例。

第四，基金管理方式。目前山東省各市居民基本醫(yī)療保險均實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌。全省居民醫(yī)療保險基金管理方式主要有三種：統(tǒng)收統(tǒng)支方式、調(diào)劑金方式和風(fēng)險金方式。煙臺市采取了統(tǒng)收統(tǒng)支管理方式，即市級居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)居民醫(yī)?；饘簦⒔y(tǒng)一進(jìn)行預(yù)算管理。相較于調(diào)劑金方式和風(fēng)險金方式，更注重市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對基金的管理，保障了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在整合過渡期的穩(wěn)定運(yùn)行。

信息系統(tǒng)整合保障運(yùn)行

在信息系統(tǒng)建設(shè)上，煙臺市人力資源社會保障信息中心負(fù)責(zé)相關(guān)信息系統(tǒng)改造升級和技術(shù)支持等任務(wù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征繳信息系統(tǒng)是參照居民養(yǎng)老保險征繳模式開發(fā)的系統(tǒng)，支付信息系統(tǒng)是在原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險支付信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上完善的。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)分三種情況：一是煙臺市社保中心端信息系統(tǒng)，通過光纖連接方式覆蓋各縣市區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障機(jī)構(gòu)和學(xué)校端網(wǎng)絡(luò)版征繳信息系統(tǒng)，通過光纖或VPN實(shí)時連接；三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付信息系統(tǒng)，規(guī)模較大的定點(diǎn)醫(yī)院通過光纖連接，其余通過VPN連接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)分兩部分：一是居民醫(yī)保征繳信息系統(tǒng)，包括人員增減變動、基礎(chǔ)信息維護(hù)、費(fèi)用申報、費(fèi)用征繳、財務(wù)記賬、綜合查詢等功能；二是居民醫(yī)保支付信息系統(tǒng)，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的居民醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、稽查、財務(wù)記賬、綜合查詢等功能，以及社保中心端使用的與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用撥付、稽查、財務(wù)記賬匯總、異地轉(zhuǎn)診等特殊業(yè)務(wù)、綜合查詢等功能。

另外，整合過程中還出現(xiàn)了一些問題，值得經(jīng)辦機(jī)構(gòu)思考。首先，繳費(fèi)方式問題。由于各縣市區(qū)政府要承擔(dān)一部分政府補(bǔ)貼，所以居民繳費(fèi)必須在戶口所在地完成，這樣會給一些戶口地與居住地相距遠(yuǎn)的居民造成繳費(fèi)不便。再者村級收繳登記人員年齡一般都偏大，甚至不會使用電腦，加上繳費(fèi)時間相對集中，繳費(fèi)居民多，人員信息登記會存在不準(zhǔn)確情況。為方便居民繳費(fèi)，應(yīng)積極探索更多的居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)渠道，比如網(wǎng)上繳費(fèi)、社保卡繳費(fèi)、銀行繳費(fèi)等方式。

其次，實(shí)習(xí)期大學(xué)生參保難問題。在大學(xué)生實(shí)習(xí)階段，學(xué)生不在本地，學(xué)校組織這部分學(xué)生參保較為困難，應(yīng)提前收取實(shí)習(xí)期學(xué)生的居民醫(yī)療保險費(fèi)。

再次，漏繳問題。煙臺市居民醫(yī)療保險參保繳費(fèi)期是在每年的9月至12月，待遇從第二年1月1日即可享受。但總有一些居民往往會因各種原因有漏繳情況，應(yīng)在居民醫(yī)療保險費(fèi)征繳前進(jìn)行全方位宣傳，比如向居民大量發(fā)放政策宣傳材料，并在各大新聞媒體上進(jìn)行廣泛政策宣傳。也可以探索實(shí)行隨時繳費(fèi)政策，滿足居民的需要。

作者單位：山東省煙臺市社會保險服務(wù)中心

西安電子科技大學(xué)21歲學(xué)生魏則西2016年4月12日因滑膜肉瘤病逝。去世前他在知乎網(wǎng)站撰寫治療經(jīng)過時稱：“百度上搜索出武警某醫(yī)院的生物免疫療法，隨后在該醫(yī)院治療后致病情耽誤。此后了解，該技術(shù)在美國已被淘汰。”

18天之后，“魏則西事件”在五一假期成為標(biāo)志性網(wǎng)絡(luò)公共事件，網(wǎng)民道德批判式問責(zé)的矛頭指向從有體有形的百度、武警二院、莆田系投資者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到不大清楚的相關(guān)政府監(jiān)管部門，再到籠而統(tǒng)之的醫(yī)療市場化、道德崩塌、人性泯滅。道德批判式網(wǎng)絡(luò)問責(zé)的特點(diǎn)，一是來勢洶洶、去勢匆匆；二是模糊焦點(diǎn)、轉(zhuǎn)移焦點(diǎn)。然而，不能不警醒的是，這一事件與眾多與此類似或不大類似的事件，都凸顯出中國醫(yī)療監(jiān)管體系的一些制度性缺失。比如監(jiān)管體系行政化、公立醫(yī)院隸屬于不同行政體系導(dǎo)致醫(yī)療糾紛常常以無法服眾的方式得到“解決”，以及科室承包禁令為什么會失靈等等。當(dāng)下，這些缺失的存在不會因“魏則西事件”以及相關(guān)司法判決的細(xì)節(jié)而有所改變。因此，本刊以這一事件為切入點(diǎn)，對醫(yī)療監(jiān)管的若干重要制度性因素進(jìn)行探討。

——編者