三維立體定位CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌的療效及安全性

李 賓，胡萬(wàn)寧

（華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院微創(chuàng)腫瘤外科，河北唐山063001）

三維立體定位CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌的療效及安全性

李 賓，胡萬(wàn)寧

（華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院微創(chuàng)腫瘤外科，河北唐山063001）

目的 分析三維立體定位下125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌的可行性及安全性。方法 收集2012年1月至2014年6月唐山人民院收治原發(fā)性肝癌患者56例，隨機(jī)將其分為A組和B組，所有患者均先進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞TACE治療，于治療后3～14d內(nèi)，A組28例患者在三維立體定位CT引導(dǎo)下進(jìn)行125I粒子植入治療，B組28例患者僅在CT引導(dǎo)下進(jìn)行125I粒子植入治療，治療后隨訪2～18個(gè)月，對(duì)兩組患者的療效及安全性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 治療后2～18個(gè)月隨訪顯示，A組31個(gè)病灶完全緩解（CR）8個(gè)，部分緩解（PR）16個(gè)，穩(wěn)定（SD）6個(gè)，進(jìn)展（PD）1個(gè)，有效率為77.4%。B組32個(gè)病灶完全緩解（CR）4個(gè)，部分緩解（PR）10個(gè)，穩(wěn)定（SD）8個(gè)，進(jìn)展（PD）10個(gè)有效率為43.7%。結(jié)論 在TACE治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用三維立體定位技術(shù)在CT引導(dǎo)下125I粒子植入比單獨(dú)CT下引導(dǎo)125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌能夠取得更好的臨床療效，并提高了治療的精準(zhǔn)性及術(shù)后生存率。

三維立體定位；125I； 原發(fā)性肝癌； 療效

原發(fā)性肝癌在我國(guó)是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，通常認(rèn)為與肝硬化、黃曲霉素、病毒性肝炎等化學(xué)致癌物質(zhì)和環(huán)境污染等因素有關(guān)［1］。甲胎蛋白檢測(cè)（AFP）在 20世紀(jì) 60年代末廣泛應(yīng)用于臨床以來(lái)，AFP已經(jīng)成為目前肝癌診斷最好的標(biāo)記物，原發(fā)性肝癌確診時(shí)多已為中、晚期，臨床上腫瘤的切除率很低，手術(shù)相當(dāng)有難度［2］。近年來(lái)，隨著各種微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，TACE術(shù)配合著放射性125I粒子植入組織間近距離照射，明顯提高了臨床上的治療效果，成為治療中晚期肝癌的有效手段之一［3］。唐山人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院自2012年1月至2014年6月應(yīng)用三維立體定位技術(shù)，對(duì)56例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行了CT引導(dǎo)下放射性125I粒子植入治療，療效顯著，現(xiàn)就其臨床應(yīng)用方法、安全性及短期療效進(jìn)行了評(píng)估，報(bào)道如下。

材料與方法

1 臨床資料

回顧分析2012年1月至2014年6月在我院確診為原發(fā)性肝癌的56例患者為研究對(duì)象，入選患者治療前均有明確的病理診斷，符合林小田編寫(xiě)的《現(xiàn)代肝病診斷與治療》中的原發(fā)性肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并被隨機(jī)分為A和B兩組，每組平均28例患者。A組：女性7例，男性21例；平均年齡51.6±7.8歲；病灶共31個(gè)，直徑在4.6～6.8cm之間，平均5.50cm；肝功能 Child分級(jí) A級(jí)17例，B級(jí)8例，C級(jí)3例。B組：女性9例，男性19例；平均年齡52.9±8.9歲；病灶共32個(gè)，直徑在4.8～6.6cm之間，平均5.65cm；肝功能Child分級(jí)A級(jí)15例，B級(jí)10例，C級(jí)3例。A、B兩組患者的一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者AFP≥25μg/L、CEA≥5.0μg/L（見(jiàn)表1）、或穿刺活檢證實(shí)為肝癌；②肝功能Child分級(jí)，肺、心、腎功能符合介入手術(shù)要求；③患者預(yù)計(jì)生存期6個(gè)月以上；④自愿接受粒子植入治療，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 A、B兩組患者血清AFP、CEA水平統(tǒng)計(jì)對(duì)比（μg/L，±s）

表1 A、B兩組患者血清AFP、CEA水平統(tǒng)計(jì)對(duì)比（μg/L，±s）

組別例數(shù)AFPCEA A組28231.8±13.123.2±12.3 B組28223.0±11.421.1±10.9

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT下不能清晰顯示穿刺路徑的病人；②嚴(yán)重的心肝腎功能不全者；③合并血液病及骨髓抑制者；④病情危重或預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月者；⑤不能積極配合治療，不能定期復(fù)診者。

2 治療方法

2.1 CT引導(dǎo)下放射性粒子125I植入治療方法

A、B兩組患者在粒子植入治療前，均先行肝動(dòng)脈化療栓塞TACE治療，125I密封籽源由中國(guó)同輻股份有限公司提供，粒子出廠前均經(jīng)嚴(yán)格檢漏試驗(yàn)、活度測(cè)量合格。粒子經(jīng)高溫消毒后于術(shù)日當(dāng)天植入。所有患者治療前均進(jìn)行凝血功能、生化系列、血常規(guī)及心電圖等檢查，經(jīng)超聲、CT或MRI確定腫瘤長(zhǎng)度、體積、部位及毗鄰血管膽管的關(guān)系，并把測(cè)量到的數(shù)據(jù)及圖像傳輸至TPS系統(tǒng)內(nèi)，由放療醫(yī)師和物理師共同勾畫(huà)出治療靶區(qū)及周?chē)闹匾鞴?，確定處方劑量為80～100 Gy，粒子的活度0.4～0.7 mCi。根據(jù)每個(gè)患者的病灶大小、數(shù)目、位置及周?chē)鞴俚慕馄赎P(guān)系設(shè)計(jì)出相應(yīng)的粒子植入計(jì)劃，確定等劑量曲線、吸收劑量，計(jì)算出需植入粒子的總數(shù)，規(guī)劃進(jìn)針部位、進(jìn)針數(shù)、進(jìn)針角度以及進(jìn)針路徑，導(dǎo)出DVH圖。所有患者術(shù)前均禁12h，禁水4h，病灶靠近胃腸道的患者在術(shù)前一日行胃腸道準(zhǔn)備。

2.2 TPS術(shù)前計(jì)劃

TPS術(shù)前計(jì)劃示意圖（典型）見(jiàn)圖1。

手術(shù)室內(nèi)，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，采取局部浸潤(rùn)加靜脈復(fù)合麻醉，心電監(jiān)護(hù)患者生命體征變化。首先進(jìn)行常規(guī)CT掃描，根據(jù)治療計(jì)劃確定穿刺部位、進(jìn)針?lè)较蚣斑M(jìn)針深度，注意避開(kāi)重要的血管及膽管，CT引導(dǎo)下將18 G專用粒子植入導(dǎo)針經(jīng)皮膚穿刺入肝，當(dāng)穿刺針頭進(jìn)入距靶腫瘤邊緣1.0～1.5cm處，退出針芯，將粒子植入槍出口與穿刺導(dǎo)針連接，按間距0.5～1.0cm布源，通過(guò)導(dǎo)針芯按TPS計(jì)劃將粒子植入靶腫瘤體內(nèi)。根據(jù)術(shù)前制定的植入計(jì)劃治療下一靶點(diǎn)。植入操作完成后，仔細(xì)進(jìn)行CT探查，觀察粒子植入后的分布情況、有無(wú)出血及膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生、做術(shù)后驗(yàn)證。術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)，復(fù)查CT了解肝內(nèi)植入粒子后是否脫落、移位、腫瘤體積大小的變化，評(píng)估腫瘤周邊劑量。

2.3 三維立體定位下125I粒子植入治療方法

該組病人采用柴樹(shù)德教授研發(fā)的三維立體穿刺導(dǎo)航支架及專用穿刺模板［4］，嚴(yán)格按照術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中優(yōu)化和術(shù)后驗(yàn)證三個(gè)步驟進(jìn)行125I粒子植入治療。具體步驟為：采取平臥位或左側(cè)臥位，使用負(fù)壓氣墊進(jìn)行體位固定，將患者固定于CT平板操作臺(tái)上，進(jìn)行CT薄層掃描，層厚＜0.5cm。根據(jù)腫瘤的大小、位置以及周?chē)応P(guān)系，確定粒子植入治療層面，以及進(jìn)針的方向、角度、深度。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，固定導(dǎo)航支架并連接傾角儀，調(diào)整x、y、z軸位，x、z軸歸零，模板（y軸）方向與穿刺進(jìn)針角度一致。根據(jù)治療計(jì)劃，經(jīng)穿刺模板將18 G粒子植入針逐一穿刺入肝，直達(dá)預(yù)定位置，如遇肋骨遮擋，采用專用骨鉆打孔后進(jìn)針。經(jīng)CT掃描檢驗(yàn)穿刺針的位置無(wú)誤后，依次退出針芯，將粒子植入槍出口與穿刺導(dǎo)針進(jìn)行連接，采用后退式植入的方法，按間距0.5～1cm、“內(nèi)疏外密”原則，在腫瘤內(nèi)進(jìn)行粒子的布源，嚴(yán)格按照TPS計(jì)劃將粒子逐一植入靶腫瘤體內(nèi)。粒子植入操作結(jié)束拔針前，經(jīng)穿刺針管注入醫(yī)用無(wú)水酒精0.2～0.5mL處理針道，預(yù)防針道腫瘤細(xì)胞種植及出血。治療的具體操作方法與CT引導(dǎo)下125I粒子植入相同，采用同型號(hào)的儀器設(shè)備。治療過(guò)程嚴(yán)格按照無(wú)菌原則操作，給予常規(guī)鎮(zhèn)靜、止痛、抗感染等處理。

結(jié) 果

1 肝癌腫瘤病灶壞死情況

所有患者經(jīng)過(guò)治療后，其病灶均有不同程度的壞死，其中A組完全壞死率為77.4%（24/31），B組完全壞死率為43.7%（14/32），A優(yōu)于B組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病灶壞死情況比較（n，%）

2 三個(gè)時(shí)間點(diǎn)隨訪患者生存情況

治療后分別于6、12、18個(gè)月進(jìn)行隨訪，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者生存率比較表3。

表3 兩組患者病人生存情況比較（n，%）

3 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及2～18個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較（n）

4 TPS術(shù)后驗(yàn)證

TPS術(shù)后驗(yàn)證見(jiàn)圖2。

TPS術(shù)前計(jì)劃和TPS術(shù)后驗(yàn)證，劑量分布達(dá)到劑量學(xué)要求，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

討 論

原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率高，根治性切除術(shù)是治療原發(fā)肝癌的首選方法，但由于其發(fā)病隱匿，早期缺乏典型癥狀，就診時(shí)多已為中晚期，失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，隨著影像引導(dǎo)下腫瘤微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微波、射頻等熱消融技術(shù)已經(jīng)成為肝癌臨床治療的重要方法，其腫瘤滅活率高［5］。但臨床上經(jīng)常會(huì)遇到一些肝癌患者無(wú)法耐受消融治療，或因腫瘤緊鄰重要的解剖結(jié)構(gòu)而影響消融治療的徹底性，或治療后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高的腫瘤（如靠近重要血管、胃腸道、膽囊、肝門(mén)區(qū)等部位）。CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮在肝癌內(nèi)植入放射性粒子125I，在靶區(qū)內(nèi)形成持續(xù)、低能量的γ射線對(duì)腫瘤組織進(jìn)行近距離放射治療，從而殺滅腫瘤，已成為治療肝癌的一種重要手段［6］。由于其操作安全、相對(duì)簡(jiǎn)單、腫瘤滅活率高等

特點(diǎn)，使得這項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)在腫瘤治療中得以高速發(fā)展，并占據(jù)了越來(lái)越重要的地位［7］。

根據(jù)TPS計(jì)劃植入125I粒子植入治療：125I是低能量的放射性核素，125I放射性核素的半衰期為59.6d，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，射線輻射半徑小，殺傷范圍僅為1.7cm，對(duì)周?chē)＝M織損傷極小，125I粒子發(fā)射出的能量線為27.4～31.5 keV的X射線和γ射線。γ射線破壞腫瘤細(xì)胞核的DNA雙鏈，干擾腫瘤細(xì)胞有絲分裂M期及G2期，使其失去繁殖能力［8］。腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，在繁殖周期內(nèi)DNA合成后期及有絲分裂階段，少量的γ射線即能破壞腫瘤的繁殖能力。腫瘤組織間植入放射性粒子所產(chǎn)生的γ射線能量雖然不大，但能持續(xù)對(duì)腫瘤細(xì)胞起作用，由此能不斷地殺傷腫瘤干細(xì)胞，經(jīng)過(guò)足夠的劑量和足夠的半衰期，能使腫瘤細(xì)胞全部失去繁殖能力，從而達(dá)到較徹底的治療效果［9］。125I粒子植入治療是一種非常好的局部治療措施。

臨床上為了提高治療的成功率，降低死亡率，許多學(xué)者和醫(yī)師嘗試將多種治療方法聯(lián)合起來(lái)使用，例如肝動(dòng)脈化療栓塞治術(shù)TACE聯(lián)合射頻消融技術(shù)，射頻消融技術(shù)治療聯(lián)合粒子植入治療等，相關(guān)報(bào)告顯示，合理的多種治療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用有利于提高治療的有效率［10］。謝小西等在研究中指出：“肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融聯(lián)合125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌，近期療效明顯，可望成為原發(fā)性肝癌更有效的治療新模式［11］”。TACE聯(lián)合放射性粒子植入，針對(duì)介入治療后殘余的腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)定位，局部均勻植入放射性粒子，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的近距離內(nèi)照射治療，理論上可以達(dá)到臨床治愈的目的。

本研究表明，精準(zhǔn)定位和合理布源是保證粒子植入療效的關(guān)鍵，三維立體定位技術(shù)的應(yīng)用可以保證植入后的粒子在靶區(qū)內(nèi)的均勻分布、避免放射“冷區(qū)”的在肝動(dòng)脈介入化療及栓塞治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用三維立體定位技術(shù)進(jìn)行粒子植入適形內(nèi)照射治療，全部患者的病灶均有不同程度的壞死，完全壞死率達(dá)到77.4%，略高于單純CT引導(dǎo)下的粒子植入治療效果；治療后18個(gè)月隨訪患者生存率為78.57%，明顯高于單純CT引導(dǎo)下行粒子植入術(shù)治療的患者?？梢?jiàn)，術(shù)前的科學(xué)規(guī)劃、術(shù)中優(yōu)化和術(shù)后的準(zhǔn)確評(píng)估是125I粒子植入中必不可少的三個(gè)關(guān)鍵步驟，本研究通過(guò)體位控制技術(shù)、導(dǎo)航支架、穿刺模板可以明顯提高治療的精準(zhǔn)性，準(zhǔn)確實(shí)施術(shù)前計(jì)劃，并有效降低了術(shù)中意外及并發(fā)癥的發(fā)生，直接關(guān)系到手術(shù)治療的安全性及療效。

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（李 凌編輯）

Efficacy and Safety Evaluation of Three-dimensional Stereotactic CT Guided125I Seed Implantation in the Treatment of Primary Liver Cancer

LI Bin，HU Wan-ning
（Departmeht of Micro Creates the Tumor Surgical，North China University of Science and Technology Attached Tangshan People′s Hospital，Tangshan 063001，China）

Objective To analyze the feasibility and the safety under three-dimensional localization of125I grnule implantation in the treatment of primary liver cancer.Methods We collected 56 liver cancer patients who were admitted in Tangshan people hospital from January 2012 to June 2014.Patients were divided into group A and group B.All patients first had the hepatic artery chemotherapy embolism TACE treatment.Three to 14 days after the treatment，group A of 28 patients received125I granule implant the treatment of three-dimensional localization under the CT.Group B of 28 patients had125I granule under the CT guidance.After the treatment，patients were followed-up for 2-18 months.Results A Group A which had 31 focuses showed 8 focuses with complete response（CR），16 partial response（PR），6 stable disease（SD），1 progressive disease（PD），effectiveness was 77.4%.Group B with 32 focuses showed 4 CR，th10 PR，8 SD，10 PD，effectiveness was 43.7%.Conclusion On the base of TACE treatment，the application of threedimensional localization technology for125I granule implants under the CT guidance in the treatment of primary liver cancer to be able to obtain appeared to have a better clinical curative effect，enhanced precision treatment and improved survival rate when compared to CT alone guided125I seed implant.

Three dimensional localization；125I； Primary liver cancer； Curative effect

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.11.017

2016-06-23；

2016-07-22

胡萬(wàn)寧，主任醫(yī)師，華北理工大學(xué)兼職教授，碩士研究生導(dǎo)師。E-amil：13363215219@163.com