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    肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定的診斷及治療進(jìn)展

    2016-12-09 06:54:01方晶華余新寧駱建洋戴雪松
    關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肱骨

    方晶華 余新寧 駱建洋 戴雪松

    浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科(浙江 杭州 310009)

    肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定的診斷及治療進(jìn)展

    方晶華 余新寧 駱建洋 戴雪松

    浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科(浙江 杭州 310009)

    肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定;開放性手術(shù);關(guān)節(jié)鏡手術(shù);病因;癥狀;體征;輔助檢查;治療

    肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié),穩(wěn)定度較低,容易發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定(Posterior shoulder instability,PSI)臨床上較少見,診療難度大,其發(fā)生率相對(duì)于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定(Anterior shoulder instability,ASI)較低,占肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定總發(fā)生率的2%~10%[1]。隨著MRI與關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用,與PSI相關(guān)的病理改變,諸如關(guān)節(jié)囊損傷和松弛、反向Bankart損傷以及反向盂肱韌帶撕裂等,都得到了很好的解釋[2]。肩關(guān)節(jié)后脫位是后方不穩(wěn)定的表現(xiàn)之一,而后脫位的漏診、延遲診斷會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。值得注意的是,所有PSI均不只存在單一病變,肩關(guān)節(jié)后方半脫位常常伴隨多種損傷,進(jìn)而可能導(dǎo)致多向不穩(wěn)定[4]。

    1 病因

    維持肩關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)分為靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)與動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要為軟組織,包括關(guān)節(jié)囊、盂唇、盂肱韌帶、喙肱韌帶等。其中盂唇是附著于關(guān)節(jié)盂邊緣的纖維軟骨,它增加了盂窩寬度、深度,對(duì)肱骨頭具有吸盤樣作用,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓,使兩關(guān)節(jié)面緊貼,增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定,且不影響滑動(dòng)。動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要為肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉。肩袖肌肉從前部、后部、上部覆蓋盂肱關(guān)節(jié),使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中保持動(dòng)力性穩(wěn)定,并且可避免對(duì)靜力性結(jié)構(gòu)的過度牽拉。肱二頭肌、肱三頭肌在前后方加強(qiáng)盂唇。PSI包含了從陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位到肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性后方半脫位(recurrent posterior subluxation,RPS)等一系列病理改變[5]。Hawkins等在1984年注意到了真正的復(fù)發(fā)性后脫位相對(duì)于復(fù)發(fā)性后方半脫位是極其罕見的,強(qiáng)調(diào)了固定性與復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的區(qū)別[6]。自那以后,RPS被逐漸認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定導(dǎo)致活動(dòng)障礙的主要原因,尤其對(duì)于參與運(yùn)動(dòng)的人來說[5]。PSI通常是因?yàn)榉磸?fù)微創(chuàng)傷導(dǎo)致后方關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體變薄甚至撕裂,也可因嚴(yán)重創(chuàng)傷所致[7],50%的PSI病例繼發(fā)于創(chuàng)傷,包括射擊后肩部功能障礙[8,9]。Owens等人對(duì)年輕運(yùn)動(dòng)員中PSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究,認(rèn)為關(guān)節(jié)盂后傾增大是最顯著的危險(xiǎn)因素,雖然內(nèi)收和45°外展外旋力以及內(nèi)收內(nèi)旋力的增加與關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是有關(guān)的,但是現(xiàn)在還無法明確上述情況與肩關(guān)節(jié)解剖差異的關(guān)系[10]。

    2 癥狀

    PSI通常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性后方半脫位(RPS),而急性肩關(guān)節(jié)后脫位不常見[11]。對(duì)這些病人的臨床評(píng)估應(yīng)始于詳細(xì)的病史,任何可能導(dǎo)致目前癥狀的事件都要被評(píng)估。許多病人有明確的事件導(dǎo)致?lián)p傷,而其他則因重復(fù)的動(dòng)作導(dǎo)致慢性損傷[2]?;颊叨嘧栽V廣泛的肩關(guān)節(jié)疼痛或肩關(guān)節(jié)后方深在疼痛[12-14],其他癥狀還包括乏力、疲勞,可在運(yùn)動(dòng)或負(fù)重時(shí)加重,不能長時(shí)間提舉重物?;颊咦杂X肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、上臂前屈時(shí)會(huì)出現(xiàn)半脫位、疼痛、彈響、不穩(wěn)定[15]。

    圖1 Kim試驗(yàn)[17]:患者處于坐位,手臂90°外展。一手抓住患者肘關(guān)節(jié),另一手抓住手臂近端外側(cè)施加軸向力。將患者手臂抬至45°后,醫(yī)生對(duì)上臂施加向后下的力,疼痛即提示陽性。

    3 體征

    體格檢查從視診與關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查開始。肩關(guān)節(jié)雙側(cè)不對(duì)稱、肌肉萎縮、肩胛骨運(yùn)動(dòng)異常也要評(píng)估。詳細(xì)的PSI檢查最重要,常見的有:Jerk試驗(yàn)、Circumduction試驗(yàn)、Kim試驗(yàn)以及后方應(yīng)力試驗(yàn)和加載-移位試驗(yàn)[16]等。Kim試驗(yàn)(如圖1所示)與Jerk試驗(yàn)的組合對(duì)PSI有97%的敏感率[17],后方應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)于PSI也有較高的特異性(99.2%)與正似然比(24.97)[18]。

    4 輔助檢查

    位片;3.腋窩軸位片。X線片可顯示關(guān)節(jié)盂和肱骨頭骨性損傷。常見的X線片征象有:燈泡征(前后位片肱骨頸輪廓消失),Trough line(前后位片出現(xiàn)肱骨頭壓縮性骨折),若關(guān)節(jié)盂中肱骨頭重疊像丟失而出現(xiàn)“真空關(guān)節(jié)盂”或關(guān)節(jié)盂前緣與肱骨頭距離大于6 mm,常提示有肩關(guān)節(jié)后脫位(圖2)。CT可顯示肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的關(guān)系、肱骨頭的壓縮程度、骨折塊的位置,有時(shí)也可觀察關(guān)節(jié)盂磨損,骨缺損,關(guān)節(jié)盂過度后傾(圖3~6)。MRI由于可多方位清晰顯示軟組織諸如盂唇撕裂,關(guān)節(jié)囊自肩盂側(cè)撕脫、盂肱韌帶撕裂,肩袖撕裂,在PSI診斷中已受到重視(圖7~10)。

    標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)平片應(yīng)至少包括:1.前后位片;2.側(cè)

    圖2 A.前后位片可見trough line(箭頭);B.腋窩軸位片可見明顯的反向Hill-Sachs損傷;C.前后位片可見燈泡征(箭頭)[3]

    圖3 CT可顯示關(guān)節(jié)盂后骨缺損[19]

    圖4 軸向CT顯示肱骨頭嚴(yán)重壓縮,即反向Hill-Sachs損傷[3]

    圖5 CT示關(guān)節(jié)盂后緣缺損[20]

    圖6 CT示繼發(fā)于后關(guān)節(jié)盂發(fā)育不良的關(guān)節(jié)盂后骨磨損,患者患有反復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)[16]

    圖7 右肩軸向T1加權(quán)磁共振關(guān)節(jié)造影提示反向Bankart損傷[3]

    圖8 反向Bankart損傷合并PSI,磁共振關(guān)節(jié)造影提示盂唇撕裂(白箭頭)和肩胛骨骨膜撕脫(三角形),釓對(duì)比劑造影顯示肩胛頸輪廓(黑箭頭)[22]

    圖9 Kim's損傷合并PSI,白色箭頭為邊緣裂紋三聯(lián)征,不完全盂唇撕脫和肩盂后傾,白色星形為肱骨頭相對(duì)于關(guān)節(jié)盂向后移位12 mm[22]

    圖10 患者,女,18歲,雙側(cè)肩關(guān)節(jié)反復(fù)后方脫位病史,良性關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度過大,右肩MRA中白色箭頭為關(guān)節(jié)擴(kuò)展的后隱窩與松弛的后關(guān)節(jié)囊一致[22]

    MRI影像中肩關(guān)節(jié)的異常發(fā)現(xiàn)分為關(guān)節(jié)盂側(cè)異常、肱骨側(cè)異常、其他發(fā)現(xiàn)。(1)關(guān)節(jié)盂側(cè)異常分為:①盂唇、關(guān)節(jié)軟骨損傷:反向Bankart損傷(也稱為后方Bankart損傷),可見于既往有明顯外傷史致后脫位的PSI患者[21],與其前部相似的是,后下盂唇與肩盂脫離伴有盂緣骨膜撕裂,有時(shí)釓對(duì)比劑造影可顯示肩胛頸輪廓(圖8);后方關(guān)節(jié)囊-盂唇骨膜袖撕裂損傷(Posteriorlabrocapsularperiostealsleeveavulsion lesion);Kim's損傷(后盂唇不完全撕脫);后方肩盂關(guān)節(jié)面軟骨病變(Posterior glenolabral articular disruption lesion);廣泛后方盂唇撕脫(Extensive posterior labral tears);不可分型的后下盂唇撕裂;②關(guān)節(jié)囊損傷與異常:如反向盂肱韌帶肱骨側(cè)撕脫(Reverse glenoid avulsion of the glenohumeral ligament lesion,reverse HAGL)、Bennett損傷(肩盂后下面盂唇旁新月形骨化);③關(guān)節(jié)形態(tài)異常:如肩盂后緣缺失,肩胛骨關(guān)節(jié)盂頸部發(fā)育不全,肩盂后傾,反向Bankart骨性損傷。(2)肱骨側(cè)異常包括反向Hill-Sachs損傷、反向盂肱韌帶肱骨側(cè)撕脫與盂肱下韌帶后支(posterior band of the inferior glenohumeral ligament,PIGHL)漂浮。(3)其他發(fā)現(xiàn)如后關(guān)節(jié)囊松弛,肩袖、肌肉損傷,肱骨向后移位等[22]。

    5 治療

    5.1 非手術(shù)治療

    對(duì)于PSI患者首先考慮非手術(shù)治療[23,24]。非手術(shù)治療主要是通過康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)肩部肌力,尤其是外旋肌群的力量,來代償受損的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的功能,從而維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[25-27]。Hintermeister等人[28]發(fā)現(xiàn)通過長時(shí)間肌肉抗阻力康復(fù)訓(xùn)練可取得較佳療效。非手術(shù)治療需持續(xù)至少6個(gè)月。非手術(shù)治療對(duì)PSI的效果較前方不穩(wěn)定好,因?yàn)樵S多PSI患者存在關(guān)節(jié)松弛,而肌肉加強(qiáng)訓(xùn)練可以調(diào)整韌帶和關(guān)節(jié)囊的松緊[29]。非手術(shù)治療對(duì)非創(chuàng)傷性的復(fù)發(fā)性半脫位比創(chuàng)傷性脫位效果好,伴有盂肱關(guān)節(jié)骨缺損或者有明確外傷史者保守治療效果不佳。

    肩關(guān)節(jié)后方半脫位的患者在經(jīng)過6個(gè)月的保守治療無效,或者患者存在解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí),需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)的主要目的是重建盂唇的解剖止點(diǎn)以及恢復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的合適張力[30]。

    5.2 開放性手術(shù)

    PSI伴有巨大后方骨性Bankart損傷或者巨大后方Hill-Sachs損傷,是肩關(guān)節(jié)開放性手術(shù)的絕對(duì)指征[23]。Fuchs等[31]報(bào)道了后下關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)位術(shù)(Posterior-inferior capsular shift)治療PSI,術(shù)后效果滿意。Cerciello等[32]回顧了182例接受后方植骨術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位伴有骨缺損的患者,認(rèn)為后方不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率低,但有1/3左右的患者并發(fā)植骨不愈合及盂肱關(guān)節(jié)炎。Struck等[33]在2015年報(bào)道了15例接受開放性植骨術(shù)治療的患者,經(jīng)過短期(至少12個(gè)月)或長期(至少42個(gè)月)的隨訪,所有患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和力量均恢復(fù)到正常水平,并認(rèn)為開放式植骨術(shù)仍是治療PSI的有效辦法,而開放式軟組織修復(fù)術(shù),包括后關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、肱二頭肌腱后方轉(zhuǎn)移術(shù)、反向Putti-Platt術(shù)、反向Bankart修補(bǔ)術(shù)等,對(duì)PSI的療效不理想[34,35]。

    5.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

    隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,PSI的手術(shù)治療方式逐漸由開放式手術(shù)向關(guān)節(jié)鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變(表1)。Wolf等[36]在1998年報(bào)道了14例行關(guān)節(jié)鏡下后方關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)及盂唇錨釘縫合治療的復(fù)發(fā)性PSI,平均隨訪33個(gè)月,所有患者療效滿意,未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥;認(rèn)為關(guān)節(jié)囊緊縮對(duì)減少肩關(guān)節(jié)容積極為重要,而磨挫肩盂及縫合盂唇能加速術(shù)后愈合。Kim等[37]在2003年報(bào)道了27例創(chuàng)傷性反復(fù)肩關(guān)節(jié)后方半脫位,結(jié)合關(guān)節(jié)鏡檢查和MRI報(bào)告將后下方盂唇損傷分為四型(圖11,12):I型(鏡下盂唇不全撕脫,MRI下盂唇分離但無移位)、II型(盂唇邊緣破裂,不全撕脫)、Ⅲ型(肩盂軟骨受侵蝕,盂唇輪廓喪失)、IV型(盂唇瓣?duì)钏毫?,無相應(yīng)MRI表現(xiàn)),其中鏡下觀察最常見為I型;27例分別經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后路、2個(gè)前路及后下方入路用帶線錨釘行盂唇修補(bǔ)及后方關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)位,隨訪39個(gè)月發(fā)現(xiàn)26例肩關(guān)節(jié)仍保持穩(wěn)定。Williams等[38]在2003年報(bào)道了26例關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)的創(chuàng)傷性PSI患者,隨訪61個(gè)月發(fā)現(xiàn)92%病人無疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀,所有病人活動(dòng)均不受限。Provencher等[13]在2005年報(bào)道了33例行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)或關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)病人,78.8%的病人在術(shù)后39個(gè)月內(nèi)無疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Bahk等[39]在2010年報(bào)道了29例行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)伴或不伴關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)的病人,平均隨訪5.5年,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率僅為3.4%。Bradley等[5]在2013年報(bào)道了他們對(duì)183例(200肩)PSI病人的隊(duì)列研究,平均隨訪3年發(fā)現(xiàn)91%的病人肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

    表1 1998~2013年肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療概覽

    圖11 A.磁共振顯示:I型:盂唇分離但無移位;B.磁共振顯示:II型:盂唇不全撕脫;C.磁共振顯示:Ⅲ型:盂唇輪廓喪失[37]

    圖12 A.鏡下觀:I型:盂唇不全撕脫;B.鏡下觀:II型:盂唇邊緣破裂;C.鏡下觀:Ⅲ型:肩盂軟骨受侵蝕;D.鏡下觀:IV型:盂唇瓣?duì)钏毫裑37]

    關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相較于開放手術(shù)的優(yōu)勢在于微創(chuàng),能看到關(guān)節(jié)間隙及肩峰下間隙的全貌,更好地識(shí)別關(guān)節(jié)內(nèi)解剖標(biāo)志,準(zhǔn)確甄別伴發(fā)病損,手術(shù)時(shí)間短,并能同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下處理上盂唇撕裂(superior labrum anterior posterior lesions,SLAP)等伴隨損傷,術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速,并發(fā)癥較少。

    6 結(jié)論

    PSI相對(duì)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定較少見,但隨著人們對(duì)PSI認(rèn)識(shí)的深入,越來越多的PSI得到診斷和治療。非手術(shù)治療仍是復(fù)發(fā)性PSI的首選方法。手術(shù)治療的主要目的是為了解決骨性缺損與重建盂唇的解剖止點(diǎn)以及關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果已接近甚至超過開放式手術(shù)[4,27],并且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適用范圍也在逐漸擴(kuò)大[40,41]。

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    2015.12.09

    戴雪松,Email:daixshz@163.com

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