局麻關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷的手術(shù)護理

朱娟麗董曉艷王軍齊瑋魏民謝志劉洋劉玉杰

1中國人民解放軍總醫(yī)院骨科（北京 100853）2北京軍區(qū)善后辦北苑干休所

局麻關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷的手術(shù)護理

朱娟麗1董曉艷1王軍2齊瑋1魏民1謝志1劉洋1劉玉杰1

1中國人民解放軍總醫(yī)院骨科（北京 100853）2北京軍區(qū)善后辦北苑干休所

目的：探討局麻關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷的手術(shù)護理。方法：回顧性分析2010年7月至2014年8月我科54例踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷病例，均在局麻下行關(guān)節(jié)鏡探查、關(guān)節(jié)軟骨成形手術(shù)，總結(jié)手術(shù)護理的方法與重點注意事項。結(jié)果：本組54例患者均在局麻下成功完成關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后患者AOFAS評分包括疼痛、自主活動、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)等都有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊邔ψo士滿意度評分為98.5±7.6，術(shù)中均能積極配合手術(shù)，手術(shù)順利，安返病房。結(jié)論：手術(shù)室護士術(shù)前認真評估患者情況、精心的心理護理以及術(shù)中認真配合是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

局麻；關(guān)節(jié)鏡；踝關(guān)節(jié)；手術(shù)護理

%%踝關(guān)節(jié)是運動損傷常見部位，距骨骨軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)損傷中較為常見的類型，根據(jù)損傷的范圍和深度不同，治療方法也不盡相同[1，2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進步，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了迅速發(fā)展，在關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)手術(shù)，不僅可以清晰顯示病變，而且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[3]。本文回顧性分析2010年7月至2014年8月我院54例踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷患者在局麻下行關(guān)節(jié)鏡檢查、關(guān)節(jié)軟骨修整成形術(shù)的手術(shù)護理，總結(jié)手術(shù)護理方法與重點注意事項，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年7月至2014年8月本院收治的踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷患者54例為研究對象，其中男性37例，女性17例，平均年齡41歲（18～66歲）。納入標準：①有外傷史；②臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和打軟；③MRI提示距骨骨軟骨損傷。排除標準：①X線片提示嚴重的踝關(guān)節(jié)退變；②伴有類風濕或痛風引起的滑膜炎。所有患者均在局麻下行關(guān)節(jié)鏡檢查、滑膜切除和關(guān)節(jié)軟骨修整成形術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后即可行功能鍛煉，術(shù)后2天出院。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準確標記踝關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)骨性標志、血管神經(jīng)走行以及關(guān)節(jié)鏡入口。所有患者均在局部麻醉下進行手術(shù)。局部麻醉藥物配方為2%利多卡因20 ml+生理鹽水40 ml+腎上腺素6滴，混勻后注射于關(guān)節(jié)鏡入口處皮膚和關(guān)節(jié)腔內(nèi)，20分鐘后開始手術(shù)。術(shù)中采用生理鹽水3000 ml+腎上腺素1支灌注液持續(xù)灌注關(guān)節(jié)腔，保持術(shù)野清晰。手術(shù)設(shè)備包括：直徑2.7 mm、30°廣角關(guān)節(jié)鏡鏡頭，冷光源，攝像成像系統(tǒng)，監(jiān)視器，電動刨削系統(tǒng)，刨削刀頭，磨鉆，Arthroscare Atlas射頻汽化儀，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)器械和計算機輔助影像系統(tǒng)等。術(shù)中常規(guī)進行滑膜切除，修整踝關(guān)節(jié)距骨軟骨損傷部位，取出軟骨碎片，打磨軟骨缺損區(qū)，在軟骨下骨行微骨折術(shù)打孔至出血。術(shù)后加壓包扎，并指導(dǎo)患者行功能鍛煉。

1.3 手術(shù)護理

1.3.1 術(shù)前護理

手術(shù)室護理人員在術(shù)前一天進行常規(guī)術(shù)前訪視，包括告知患者術(shù)前準備的內(nèi)容、術(shù)中注意事項，了解患者身體及心理狀況，還要介紹手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)護士，尤其針對局麻的麻醉方式及手術(shù)基本過程給予詳細講解，使患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)。在了解患者的需求與麻醉效果后，給予患者心理安慰，使患者能夠最大程度配合好手術(shù)。指導(dǎo)患者填寫焦慮自評量表（SAS）進行心理評估。SAS含有20個項目，采用4級評分，評定的臨界標準分為50分，分值越高，焦慮傾向越明顯。

1.3.2 術(shù)中護理

1.3.2.1 體位護理?；颊呷⊙雠P位，臀部墊軟枕，健側(cè)踝關(guān)節(jié)下方墊軟墊。上肢安放于肢體兩側(cè)，軀干部安放托盤。

1.3.2.2 牽引護理。本組54例患者40例采用徒手牽引，14例采用踝關(guān)節(jié)牽引帶牽引。徒手牽引法：一手握住足跟，另一手握住足背向遠端牽拉，該方法簡單有效，助手牽引還能同時調(diào)整踝關(guān)節(jié)的跖屈角度，保證病

灶位于視野中。踝關(guān)節(jié)牽引帶牽引：一般采用專用牽引帶器械，由支架、可調(diào)節(jié)軸、固定器、踝關(guān)節(jié)牽引帶組成，使用牽引帶牽引時要注意固定器在手術(shù)床上的位置，這個距離要達到有效牽引的意義。

1.3.2.3 器械準備

（1）關(guān)節(jié)鏡鏡頭的選擇。關(guān)節(jié)鏡的鏡頭是關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)的核心部分，踝關(guān)節(jié)因其腔隙小，一般選用30°、2.7 mm的關(guān)節(jié)鏡鏡頭。

（2）電動刨削動力系統(tǒng)的選擇。電動刨削器的中心刨削刀由套管開口處露出，另一端連接刨削手柄和吸引器。踝關(guān)節(jié)手術(shù)一般選用3.5 mm直徑的刨削刀頭。

（3）關(guān)節(jié)鏡基本器械的選擇。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因選擇了2.7 mm、30°的關(guān)節(jié)鏡鏡頭，因此也要選擇相應(yīng)的穿刺鞘，并且在手術(shù)中，籃鉗、游離體鉗、活檢鉗、髓核鉗等專用器械也選擇3 mm大小，不同角度的器械便于臨床操作，以滿足手術(shù)需要。

（4）射頻汽化儀的選擇。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)射頻刀頭的選擇不同于膝關(guān)節(jié)，一般選擇刀桿規(guī)格為2.3 mm、角度為35°的AC2823型號的刀頭。

1.3.2.4 圖像資料采集

在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，對手術(shù)過程進行詳細記錄，對圖像資料進行認真采集，為醫(yī)療、科研、教學等活動提供翔實的原始資料。

1.3.3 術(shù)后護理

術(shù)后第2日病房訪視患者，了解手術(shù)部位疼痛、腫脹情況，根據(jù)患者具體情況予以局部冷敷、抬高患肢等護理措施，向患者解釋手術(shù)后可能出現(xiàn)的一些情況，緩解患者術(shù)后的緊張情緒。出院前向患者交代出院后注意事項及功能康復(fù)程序，告知術(shù)后復(fù)查隨訪時間。

1.4 評價指標

術(shù)前患者在護理人員指導(dǎo)下填寫焦慮自評量表（SAS）進行心理評估。SAS含有20個項目，采用4級評分，評定的臨界標準分為50分，分值越高，焦慮傾向越明顯。記錄有無因手術(shù)護理相關(guān)因素影響手術(shù)進度。評估牽引是否有效，觀察有無因體位或牽引引起皮膚情況改變。術(shù)后觀察患者切口愈合情況，記錄有無相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)院內(nèi)評估手術(shù)效果。術(shù)后評估患者對手術(shù)室護士滿意程度。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用xˉ±s表示，多組間比較采用方差分析（ANOVA）。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗（必要時采用Fisher確切概率法）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組54例患者均在局麻關(guān)節(jié)鏡下順利完成手術(shù)。54例患者術(shù)前SAS評分為48.56±9.53分，高于全國常模標準37.23±0.58分，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷患者術(shù)前普遍存在著不同程度的焦慮。術(shù)中牽引充分，有效率為100%。術(shù)后傷口愈合良好，未見皮膚異常改變等并發(fā)癥。與術(shù)前相比，術(shù)后AOFAS評分顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義，術(shù)后患者疼痛、自主活動、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)等方面均有明顯改善（表1）?；颊邔ψo士滿意度評分98.5±7.6（表2）。

表1 54例踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后AOFAS評分比較

表2 患者滿意度評分

3 討論

3.1 心理護理在同麻關(guān)節(jié)鏡下裸關(guān)節(jié)骨軟骨損傷手術(shù)中的重要作用

手術(shù)是一種嚴重的心理應(yīng)激刺激因素，會引起患

者不同程度的焦慮心理，因此，麻醉對緩解患者焦慮和保證手術(shù)成功具有重要的意義。相對于全身麻醉或硬膜外，局麻下手術(shù)具有降低麻醉風險、藥物用量少、不易出現(xiàn)藥物中毒、圍手術(shù)期護理及術(shù)中配合相對簡單等優(yōu)點[4]。但是，對局麻手術(shù)的不了解往往會加劇患者緊張焦慮情緒，甚至會影響手術(shù)進展。對患者進行術(shù)前心理評估時發(fā)現(xiàn)，所有患者對局部麻醉存在矛盾的心理?；颊咴诰致槭中g(shù)中意識清晰，對手術(shù)中能夠與醫(yī)生交流、參與治療感到興奮，卻對術(shù)中能否有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜感到焦慮。因此，術(shù)前訪視病人，給予認真講解，術(shù)中及時與患者溝通給予安慰對手術(shù)的順利進行有重要的意義，部分患者可在術(shù)中加用鎮(zhèn)靜藥物與止疼藥物，使其在術(shù)中能夠放松下肢肌肉，配合手術(shù)操作。本研究表明，只要做好充分的心理護理，局麻可以滿足踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的需求。

3.2 良好有效的手術(shù)牽引在裸關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用

術(shù)中牽引有助于擴大踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙，牽引方式分為創(chuàng)性骨牽引、布帶牽引和助手徒手牽引。本組54例患者40例采用徒手牽引，14例采用踝關(guān)節(jié)牽引帶牽引，均采用非介入性牽引。在徒手牽引時，助手根據(jù)手術(shù)需要，及時與術(shù)者溝通，調(diào)整角度，達到有效牽引。使用牽引帶牽引時，固定的位置、可調(diào)節(jié)伐的使用均是影響手術(shù)的重要因素。術(shù)中牽引時對患者皮膚的保護也需要高度重視。

3.3 術(shù)中灌注液一級吸引裝置應(yīng)嚴密觀察

因踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所使用的射頻刀頭沒有自帶吸引裝置，因此灌洗液所掛高度和吸引瓶內(nèi)液體量將會直接影響手術(shù)視野，手術(shù)護士應(yīng)仔細觀察灌注液的使用情況，及時更換吸引器瓶，充分保持術(shù)野清洗。

3.4 重視手術(shù)器械的選擇

由于踝關(guān)節(jié)部位的特殊性，在手術(shù)器械準備方面，要能夠提供多角度、多直徑的踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)專用器械。關(guān)節(jié)鏡的鏡頭是關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)的核心部分，它直接關(guān)系到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圖像質(zhì)量的好壞。常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡鏡頭采用4.0 mm、30°，踝關(guān)節(jié)因其腔隙小，一般選用2.7 mm、30°的關(guān)節(jié)鏡鏡頭。電動刨削器的中心刨削刀自套管開口處露出，另一端連接刨削手柄和吸引器。刨削刀的直徑通常在3.5~5.5 mm，踝關(guān)節(jié)手術(shù)一般選用3.5 mm直徑的刨削刀頭。在使用電動刨削時，關(guān)節(jié)鏡出水口關(guān)閉，這樣不僅避免過吸的可能，也防止將已污染的沖洗液逆流吸入關(guān)節(jié)內(nèi)。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因選擇了2.7 mm、30°的關(guān)節(jié)鏡鏡頭，因此也要選擇相應(yīng)的穿刺鞘，而且在手術(shù)中，應(yīng)選擇3 mm大小、不同角度的籃鉗、游離體鉗、活檢鉗、髓核鉗等專用器械，以便于臨床操作和滿足手術(shù)需要。射頻汽化技術(shù)在臨床中已廣泛應(yīng)用，在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中也起到了重要作用，獲得了滿意的療效。但踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)射頻刀頭的選擇不同于膝關(guān)節(jié)，一般選擇刀桿規(guī)格為2.3 mm、角度為35°的AC2823型號的刀頭，此刀頭的優(yōu)勢是規(guī)格直徑適合踝關(guān)節(jié)鏡，切割作用明顯，也可使用電凝止血，缺點是射頻刀頭本身不帶吸引功能，手術(shù)中使用射頻時關(guān)節(jié)腔清晰度差。

綜上，對于局麻關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷，手術(shù)室護士術(shù)前認真評估患者情況、精心的心理護理以及術(shù)中認真配合是確保手術(shù)成功的重要因素。

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[4]練國愛，陳嶸.局麻膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的護理配合體會.當代護士，2006，4：46-47.

2015.08.30

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃（863）資助項目（項目號：SS2015AA020315）通信作者：董曉艷，Email：lingfr_001@sina.com