肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治新策略

樊嘉

老百姓都知道，腫瘤一旦復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其兇險(xiǎn)程度極大，隨時(shí)可能奪人性命。而造成腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病理機(jī)制卻異常復(fù)雜，目前尚未完全清楚，有細(xì)胞本身的原因，也有身體內(nèi)外環(huán)境的影響，這是世界醫(yī)學(xué)界的一大難題。針對(duì)中國(guó)第一大癌“肝癌”，究竟該如何將復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率控制在最低水平？

●留心肝炎病毒感染史

肝癌以其高死亡率，歷來(lái)都被腫瘤業(yè)內(nèi)稱為是“癌癥之王”。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前，我國(guó)每年肝癌新發(fā)病人超過(guò)了34.7萬(wàn)。而之所以肝癌死亡率高居不下，主要是因?yàn)樵缙诟伟┗颊咭话銦o(wú)明顯癥狀，而當(dāng)患者出現(xiàn)肝痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等特征性臨床癥狀時(shí)再去就診，大多數(shù)已經(jīng)是中晚期，80%的患者失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

每年幾乎都會(huì)有超過(guò)10%的肝硬化患者進(jìn)展為肝癌。目前臨床上能遇到的早期肝癌，大多是通過(guò)集體體檢或因患其他疾病到醫(yī)院做相關(guān)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)的；也有一小部分早期肝癌是因?yàn)榱私庾约簩儆诟伟└呶Ｈ巳海鲃?dòng)定期做檢查而查出的，但遺憾的是，肝癌的早期確診率相比整個(gè)肝癌人群，依然很低。

此外，值得提醒的是“二對(duì)半檢查”中除了表面抗體陽(yáng)性是保護(hù)性抗體，其他四項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)陽(yáng)性者都屬于肝炎病毒感染者或者曾經(jīng)感染者，應(yīng)該引起高度警惕，要有防癌意識(shí)。

●根據(jù)臨床分期，選擇治療方案

一旦確診后，如何根據(jù)肝癌分期選擇個(gè)體化治療方案，是肝癌防控的關(guān)鍵所在。

臨床上，通常把肝癌分為早、中、晚及終末期（BCLC分期）。早期肝癌是指一個(gè)腫瘤、直徑小于3厘米，或不超過(guò)3個(gè)腫瘤、最大徑小于3厘米；中期肝癌是指腫瘤大于3厘米以上、多個(gè)結(jié)節(jié)；晚期肝癌則是指腫瘤侵犯血管或發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移；此外，早、中、晚期肝癌患者的肝功能為ChildPugh A-B級(jí)、PST評(píng)分為0-2分。而終末期肝癌是指肝功能Child-Pugh為C級(jí)、PST評(píng)分為大于2分，肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移。

對(duì)于直徑5厘米以下的小肝癌、沒(méi)有癥狀的肝癌，目前的臨床療效還是比較好的，部分患者可能被治愈。但即使到了中晚期，也不要太悲觀失望，應(yīng)該積極配合醫(yī)生，采用綜合治療策略。目前對(duì)于肝癌的治療方法主要是手術(shù)治療，包括微創(chuàng)手術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)，這些年發(fā)展都很快，此外還有射頻消融、介入治療、放療、化療、生物治療和靶向治療等。而具體該選哪種治療方法，要根據(jù)檢查結(jié)果，由醫(yī)生對(duì)肝內(nèi)的病灶性質(zhì)做出判斷，然后決定。如果在早期，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除。如不適合手術(shù)治療，則可以采用介入栓塞放療、放療等。有些腫瘤經(jīng)非手術(shù)治療縮小后，又可以獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。此外，還有部分病人需在術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性介入放療或生物治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)率。

●靶向藥物對(duì)患者有“篩選”

針對(duì)肝癌的治療，現(xiàn)在比較“熱”的還有靶向藥物療法，研究認(rèn)為該療法可延長(zhǎng)部分患者的生命，但對(duì)于大多數(shù)晚期肝癌患者來(lái)說(shuō)，靶向藥物只適用于在檢測(cè)基因分型后的少數(shù)患者，如果出現(xiàn)耐藥，仍然需要進(jìn)行化療。

除了西藥外，中醫(yī)中藥因相對(duì)綠色、副作用小而被許多腫瘤患者青睞。中藥能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體平衡，幫助抑制腫瘤的生長(zhǎng)，對(duì)腫瘤切除以后的病人來(lái)說(shuō)，也有助于調(diào)節(jié)機(jī)體，讓免疫功能得到提高。但是，要想單單靠吃中藥就把腫瘤去掉，或者使腫瘤不再發(fā)生，這仍然不太現(xiàn)實(shí)。因此，他建議讀者們一定要理性看待，不要因?yàn)檫^(guò)度迷信中藥或是一些偏方的療效，而耽誤了傳統(tǒng)的手術(shù)、放化療等。

●肝臟移植

△從“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”到“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”

相對(duì)于上述傳統(tǒng)療法，肝臟移植是近十幾年來(lái)發(fā)展研究飛快的一項(xiàng)治療肝癌的有效療法。

但大多數(shù)人可能都不了解，國(guó)際上對(duì)于肝癌肝移植其實(shí)一直是有一個(gè)嚴(yán)格的“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”，即單個(gè)腫瘤直徑≤5厘米或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)且最大直徑≤3厘米，無(wú)大血管侵犯，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。由于“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”過(guò)于嚴(yán)格，以致很多肝癌患者都失去了接受移植的機(jī)會(huì)，因此如何根據(jù)各個(gè)國(guó)家的具體情況，擴(kuò)大“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”就成為了醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。

例如，中國(guó)肝癌病人發(fā)現(xiàn)時(shí)絕大多數(shù)已超過(guò)5厘米，如果按照這個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，很多肝癌患者就失去了肝移植的機(jī)會(huì)。從患者具體需求的角度出發(fā)，通過(guò)對(duì)肝癌肝移植進(jìn)行了系統(tǒng)研究，以及不斷努力、探索，我們提出了適合我國(guó)國(guó)情的肝癌肝移植適應(yīng)證——“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”。這一標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤直徑≤9厘米或多發(fā)腫瘤不超過(guò)3個(gè)且最大直徑≤5厘米，全部腫瘤直徑總和≤9厘米，無(wú)大血管侵犯，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。此后，該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)多中心驗(yàn)證，在不明顯降低術(shù)后生存率的前提下，確實(shí)使得更多肝癌患者從中受益。

△尋找免疫用藥量的“黃金比”

肝移植后，肝癌的治療就徹底成功了？顯然不是。肝癌肝移植后的免疫抑制狀況其實(shí)與腫瘤的復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期預(yù)后都密切相關(guān)，這是因?yàn)?，免疫抑制劑可降低病人的自身免疫功能，從而抑制移植后的排異現(xiàn)象，但是，過(guò)多的免疫抑制又會(huì)增加癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的免疫功能，為用藥尋找一個(gè)最佳平衡點(diǎn)成了肝癌肝移植后的“第二難題”。

針對(duì)這一矛盾，通過(guò)進(jìn)一步深入研究，最終在國(guó)內(nèi)首次提出了肝癌肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治新策略。主要包括：以Cylex免疫功能檢測(cè)配合免疫抑制藥物濃度監(jiān)測(cè)患者免疫狀態(tài)，指導(dǎo)個(gè)體化用藥，最大限度降低免疫抑制用量；對(duì)超過(guò)“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”的患者術(shù)后早期撤除激素、轉(zhuǎn)換成雷帕霉素為主的免疫抑制方案以及進(jìn)行預(yù)防性的全身化療；對(duì)已復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行手術(shù)切除、微創(chuàng)切除、放療等綜合治療；有條件的患者以雷帕霉素和分子靶向藥物（索拉非尼）聯(lián)合用藥防治復(fù)發(fā)等。研究證明，該方案使患者得到及時(shí)、正確、個(gè)體化的治療，明顯提高了肝癌肝移植療效。

△肝移植的成功離不開(kāi)醫(yī)患之間的信任與密切配合

患者在肝移植后必須每隔2～3個(gè)月隨訪1次，讓醫(yī)生了解其免疫狀況、調(diào)整免疫用藥，確保患者的免疫功能既不排斥新器官又能抵抗腫瘤復(fù)發(fā)。此外，移植病人保持良好的心理狀態(tài)也很重要，因?yàn)樾睦韷毫?dǎo)致的消極情緒也會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)，抑制人體免疫功能，進(jìn)而影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展。而顯然這一切都離不開(kāi)醫(yī)患之間的信任與密切配合。

●肝癌的預(yù)防與脂肪肝密切聯(lián)系

人體的正常脂肪占到整個(gè)肝臟的重量一般不應(yīng)超過(guò)3%，如果超過(guò)5%就叫“脂肪肝”，如果30%以上就叫“中度脂肪肝”，超過(guò)50%叫“重度脂肪肝”。這些年得脂肪肝的人越來(lái)越多了，大家千萬(wàn)不要小看脂肪肝的危害，長(zhǎng)時(shí)間的脂肪肝也會(huì)刺激肝硬化的發(fā)生，甚至最終癌變。

想要遠(yuǎn)離脂肪肝，控制飲食是第一位的。首先就是要控制高脂肪食物的攝入。比如，鵝肝就是鵝的脂肪肝，雖然好吃，但吃得過(guò)量或經(jīng)常吃就不利健康。此外，高膽固醇、高油脂的食物也要少吃。管住嘴的同時(shí)還要注意運(yùn)動(dòng)，最好每天保證一定的運(yùn)動(dòng)時(shí)間非常重要。如果通過(guò)生活方式的調(diào)整，你的體重、血脂和脂肪肝還是沒(méi)有好轉(zhuǎn)，就要及時(shí)尋求?？漆t(yī)生的幫助了。