深圳羅湖“以健康為中心”的醫(yī)改

文｜《小康》記者 劉建華 深圳報道

深圳羅湖“以健康為中心”的醫(yī)改

文｜《小康》記者 劉建華 深圳報道

醫(yī)改究竟改向何方？深圳羅湖“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，并以此實現(xiàn)“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”的目標(biāo)

“多年來，醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)要解決看病難、看病貴的問題，但我認(rèn)為，醫(yī)改最根本的任務(wù)應(yīng)該是讓老百姓少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)。”深圳市羅湖區(qū)委書記賀海濤在接受《小康》記者采訪時說。從2015年起，羅湖區(qū)開始全面推進(jìn)由“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹钡墓⑨t(yī)院改革。

經(jīng)過一年的探索，羅湖區(qū)醫(yī)改已初見成效。近日，《小康》記者深入羅湖區(qū)實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，通過整合資源，實現(xiàn)了轄區(qū)醫(yī)院資源共享、分工協(xié)作、分級診療、結(jié)果互認(rèn)；通過做強(qiáng)社康中心，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、工作重心下移，促使社康中心的實力逐漸提升；通過改革醫(yī)保支付方式促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給，強(qiáng)化疾病的預(yù)防保健，探索形成了讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的羅湖模式。一系列相關(guān)醫(yī)改經(jīng)驗已在深圳全市推廣，國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心副主任楊洪偉認(rèn)為，羅湖醫(yī)改“為中國的醫(yī)改探索了新路”。

去行政化，全員聘用

“國家醫(yī)改最初提出把基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品向全社會提供，這就實現(xiàn)了政府的醫(yī)改夢，也實現(xiàn)了全民的醫(yī)改夢?！睆V東省衛(wèi)計委巡視員廖新波曾接受《小康》記者的采訪時說期待醫(yī)改夢早日實現(xiàn)。然而，歷經(jīng)七年多的醫(yī)改，“看病難”、“看病貴”的嚴(yán)峻現(xiàn)實并沒有得到很好的緩解，近年來，多位醫(yī)療從業(yè)者在接受《小康》記者采訪時都表達(dá)同一觀點——醫(yī)改改來改去，卻越來越迷茫，不知方向在哪里？在賀海濤看來，“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，并以此實現(xiàn)“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”，這才是醫(yī)改的方向。

針對區(qū)屬醫(yī)院小而全、同質(zhì)化、效率低，市級大醫(yī)院患者扎堆，社康中心門庭冷落，群眾不愿到社康中心看病等突出問題，羅湖區(qū)于2015年8月正式啟動系統(tǒng)醫(yī)改，由“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，通過抓好現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革、分級診療制度建設(shè)，努力探索建立以居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”為方向的一體化醫(yī)療服務(wù)模式（PCIC），全面推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革。

深圳市羅湖區(qū)區(qū)長聶新平向《小康》記者介紹說，去年8月，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)正式掛牌成立，這是一家實行一級法人管理的公立醫(yī)院，整合了區(qū)屬5家醫(yī)院和35家社康中心，院長作為一級法人的法定代表人，同時也是集團(tuán)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，不設(shè)二級法人，集團(tuán)成立醫(yī)學(xué)檢驗、放射影像、消毒供應(yīng)、社康管理、健康管理和物流配送六個資源共享中心，實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)療資源互通。

集團(tuán)成立人力資源、財務(wù)、質(zhì)控、信息、科教管理和綜合管理六個中心，對原來各醫(yī)院的行政后勤事項進(jìn)行統(tǒng)一管理，降低運(yùn)營成本。將騰出的空間用于臨床醫(yī)療，僅新建的羅湖區(qū)中醫(yī)院就可釋放出10000平方米的醫(yī)療業(yè)務(wù)用房。

“醫(yī)院集團(tuán)與通常意義上的公立醫(yī)院沒有任何區(qū)別，但我們沒有行政級別?！绷_湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢告訴記者，政府、衛(wèi)計局與醫(yī)院集團(tuán)之間角色分明，各履其責(zé)。醫(yī)院集團(tuán)實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，區(qū)政府履行出資人職責(zé)，理事會負(fù)責(zé)重大決策，區(qū)衛(wèi)計局負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管。理順醫(yī)院和政府的關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式轉(zhuǎn)變。政府重在加強(qiáng)宏觀管理，把主要精力放在管方向、管政策、管規(guī)劃、管評價上，加強(qiáng)對醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用等方面監(jiān)管，減少對醫(yī)院人事編制、科室設(shè)定、崗位聘任、收入分配等管理。

曾經(jīng)是大連某醫(yī)院副院長的孫喜琢，副處級干部，具有醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)雙博士后學(xué)歷，享受國務(wù)院特殊津貼，任羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長后已沒有行政級別。而“去行政化，全員聘用制”也正是羅湖醫(yī)改探索的一個重點。集團(tuán)取消行政級別和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，打破終身制，做到能上能下。賦予院長人事、運(yùn)營管理等自主權(quán)。探索實行全員聘用，技術(shù)職稱根據(jù)實際情況由院長確定評聘。同時，建立績效考核機(jī)制，做到權(quán)責(zé)對等。

管理從“院辦院管”到“集團(tuán)統(tǒng)管”。羅湖醫(yī)院集團(tuán)下設(shè)社康管理中心，對23家區(qū)屬公立社康中心、13家市屬及駐區(qū)醫(yī)院社康中心、12家社會辦社康中心（康君聯(lián)合體）進(jìn)行統(tǒng)一管理。在集團(tuán)化管理模式下，三級綜合醫(yī)院主要承擔(dān)急診、住院服務(wù)，成為社康中心人才、技術(shù)和后勤保障后盾；社康中心主要角色是醫(yī)院的門診部、綜合健康管理平臺，主要承接普通門診、家庭醫(yī)生和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，有效解決過去社康中心資源短缺、保障不力和互為“孤島”等問題。比如，社康藥品目錄與醫(yī)院集團(tuán)藥品目錄一致，由醫(yī)院集團(tuán)統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，對短缺藥品由集團(tuán)24小時調(diào)劑配送，解決社康“少藥”問題。同時，全區(qū)社康中心布局從“小而散”到“大而均”，設(shè)立了8個規(guī)模在2000平方米以上的一類社康中心，每個區(qū)域社康中心平均服務(wù)15萬人口；配置標(biāo)準(zhǔn)也從“達(dá)標(biāo)”到“優(yōu)質(zhì)”，區(qū)域社康中心除標(biāo)準(zhǔn)配置外，還可配置智慧藥房、CT、胃鏡、眼底照相等；另外還組建了由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)理骨干、公共衛(wèi)生人員為基本構(gòu)成，外加營養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師等家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，提供10項優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)、便捷服務(wù)。

新中心 “要讓老百姓不是用錢來治病保命，而是保健康?！痹谶^去一年，羅湖區(qū)財政投入2.7億元人民幣。

全科醫(yī)生：既關(guān)心疾病還關(guān)心人

2015年年底，羅湖醫(yī)院集團(tuán)一則高薪待遇的招聘啟事吸引了全國優(yōu)秀醫(yī)生的關(guān)注?！叭漆t(yī)師年薪30萬以上，主治醫(yī)師35萬以上，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師40萬以上……”孫喜琢說，當(dāng)時面向全國公開招聘50名全科醫(yī)師，吸引了全面各地1000多名優(yōu)秀醫(yī)生報名，最終有260余人進(jìn)入面試環(huán)節(jié)。

曾是首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院知名醫(yī)學(xué)博士尹朝霞便是在此次招聘中加盟羅湖醫(yī)院集團(tuán)。她在接受《小康》記者采訪時介紹說，她現(xiàn)在是一名全科醫(yī)生，來自北京，是醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師。之前她是一名心血管?？漆t(yī)生，曾在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科工作20年。初到羅湖醫(yī)院，尹朝霞對全科醫(yī)生的具體職責(zé)并不太了解，只有一個樸素的想法：“想搞慢病，而慢病的管理在社區(qū)”。六年間，她越來越感受到全科醫(yī)學(xué)的魅力，越來越體會到全科醫(yī)學(xué)“以人為中心、以家庭為單位的生物—心理—社會—醫(yī)學(xué)模式”，既要關(guān)注疾病，還要關(guān)注與疾病有關(guān)的環(huán)境、家庭、社會等因素；既要關(guān)心患者，還要關(guān)心家庭；既要關(guān)心患者，還要關(guān)心高危人群、健康人群等。

“對全科醫(yī)學(xué)的熱愛堅定了我成為一名全科醫(yī)生的決心，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)‘少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病’的改革目標(biāo)與全科醫(yī)學(xué)理念是相同的。”當(dāng)?shù)弥_湖醫(yī)院全國招聘全科醫(yī)生時，尹朝霞放棄了北京優(yōu)厚的待遇，放棄了北京的一切，南下深圳來追逐自己的全科醫(yī)生夢。

事實上，尹朝霞所在的月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全國的全科醫(yī)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中都非常出名，甚至被稱為“社區(qū)中的協(xié)和”。如今，她是深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)社管中心常務(wù)副主任兼東門街道社區(qū)服務(wù)中心主任，主抓全科醫(yī)生能力的培養(yǎng)。

醫(yī)生張瀟瀟就是沖著尹朝霞而來，她曾是深圳市南山區(qū)蛇口醫(yī)院的醫(yī)生。張瀟瀟說：“我此前就一直崇拜尹教授，知道她來了之后，我義無反顧地辭去了原來的工作，希望能在尹教授的帶領(lǐng)下學(xué)習(xí)?！?/p>

無論是尹朝霞還是張瀟瀟，她們都表示，年薪不是對她們最大的誘惑，平臺才是她們的首選。

“30萬年薪，相對于房價達(dá)到8萬每平米的深圳而言，真的不高?！睂O喜琢說，除了用薪酬吸引人才，羅湖醫(yī)院集團(tuán)必須要有一個能實現(xiàn)醫(yī)生人生價值的平臺。目前，羅湖醫(yī)院集團(tuán)人才引進(jìn)和培養(yǎng)并舉。加強(qiáng)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，組織羅湖醫(yī)院集團(tuán)的89名?？漆t(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；招聘30名優(yōu)秀全科醫(yī)生，起薪30萬元；招聘112名健康管理師；引進(jìn)英聯(lián)邦、北歐的優(yōu)秀家庭醫(yī)生到社康中心工作。目前集團(tuán)共有275名家庭醫(yī)生，2.14名/萬居民，力爭到2016年底使家庭醫(yī)生數(shù)量達(dá)到3名/萬居民。

另外，羅湖醫(yī)院還強(qiáng)化激勵機(jī)制推動資源下沉，如使專家下社康成為“分內(nèi)之事”，將社康工作經(jīng)歷作為醫(yī)務(wù)人員職稱、職務(wù)晉升條件，并對下社康義診坐診等進(jìn)行補(bǔ)助；出臺《社康醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員享受在編人員同等待遇暫行規(guī)定》，在職稱晉升、聘任上不受外語、科研、論文限制即可優(yōu)先聘任，體現(xiàn)社康全科醫(yī)生價值尊嚴(yán)，做好居民健康“守門人”。

不斷提升家庭健康服務(wù)團(tuán)隊和網(wǎng)格化管理內(nèi)涵，開展個性化簽約服務(wù)，借助醫(yī)院集團(tuán)力量，協(xié)助家庭醫(yī)生開展居民健康連續(xù)服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約人數(shù)截至2015年底為88182人，截至2016年8月底為435490人，增長為394%。2016年底目標(biāo)簽約居民50萬人，建立家庭病床2000張。

有求必應(yīng)，無求也應(yīng)

《小康》記者在深圳羅湖區(qū)東門街道社區(qū)服務(wù)中心的電梯內(nèi)壁上看到張貼的兩句宣傳標(biāo)語：“對羅湖區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，羅湖區(qū)政府有求必應(yīng)，無求也應(yīng)?！薄_湖區(qū)委書記賀海濤?！霸谌恕⒇?、物等各方面盡全力支持羅湖醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，讓羅湖醫(yī)改找不到不成功的理由。”——羅湖區(qū)區(qū)長聶新平。

羅湖區(qū)衛(wèi)計局局長鄭理光告訴《小康》記者，對于醫(yī)院的此項改革，區(qū)委區(qū)政府給予了前所未有的高度重視。區(qū)委書記任公立醫(yī)院改革專項小組組長，區(qū)長兼代羅湖醫(yī)院集團(tuán)理事會理事長。今年1－9月，轄區(qū)48家社康中心診療量增長了32.79%，其中，集團(tuán)下屬社康中心診療量增長了80.7%，預(yù)計全年診療量將突破300萬人次。新增家庭病床613床，累計達(dá)到1467床。家庭醫(yī)生簽約對象45萬人，全人口簽約率36.8%。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，深圳市羅湖區(qū)居民約110萬，實際常住人口達(dá)到150萬，簽約對象還有很大的開拓空間。

在過去一年，羅湖區(qū)財政投入2.7億元人民幣?！耙尷习傩詹皇怯缅X來治病保命，而是保健康。一年投入2.7個億，按此標(biāo)準(zhǔn)，只需要投入八九個億就能解決全區(qū)人民的健康問題，這對于羅湖財政而言，并不是問題?！睂O喜琢說。

多位受訪的主管官員都表示，要從根本上改變“醫(yī)院就是治病”的觀念，事實上醫(yī)院是保健康。

深圳市衛(wèi)生計生委、市人力資源保障局以羅湖區(qū)為試點實施簽約居民的住院醫(yī)保總額管理，探索建立與分級診療相結(jié)合的醫(yī)?？傤~管理制度。在維持轄區(qū)參保人就醫(yī)院方式和醫(yī)保報銷待遇不變的前提下，實行“總額控制、結(jié)余留用”。以轄區(qū)內(nèi)簽約居民為對象，將本年度與上一年度實際發(fā)生的基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險支付總額（含市外醫(yī)療費(fèi)用及現(xiàn)金報銷費(fèi)用）的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，醫(yī)院集團(tuán)做好居民的健康管理和預(yù)防保健，實現(xiàn)讓居民少生病、少住院的目標(biāo)。醫(yī)保基金結(jié)余部分支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，用于居民健康保??；反之，由羅湖醫(yī)院集團(tuán)支付醫(yī)?；鸪Р糠?。促進(jìn)集團(tuán)主動做好參保人的預(yù)防保健工作，降低參保人疾病發(fā)生風(fēng)險，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；颊呱俚貌　⑸俚么蟛?，醫(yī)院集團(tuán)才盈利，實現(xiàn)醫(yī)患雙方利益趨同。另外，還推出多項“保健康”舉措，如羅湖是國家衛(wèi)計委全國20家老齡健康能力服務(wù)試點區(qū)之一，通過“醫(yī)養(yǎng)融合”開展短期照料、老人日托和長期托老工作，改變了“民政辦養(yǎng)老、衛(wèi)生管健康”分割格局；自主研發(fā)了“健康羅湖”APP，建立居民健康信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)對居民健康進(jìn)行“記錄一生、管理一生、服務(wù)一生”全面流程管理。

張瀟瀟說，不少人對全科醫(yī)生有著錯誤的認(rèn)知，全科醫(yī)生的社會地位比較低。

尹朝霞也有同感，除了配比少以及自身專業(yè)有待提高之外，全科醫(yī)生沒有先進(jìn)的設(shè)備所依賴、沒有大型手術(shù)需要處理等，因此，收入更多依靠政府撥款，由于目前很多地方政府投入不足，也造成全科醫(yī)生普遍待遇較差。

但隨著全科醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展，越來越多的優(yōu)秀人才加入全科醫(yī)生隊伍，尤其近幾年，全科醫(yī)學(xué)呈幾何級飛速發(fā)展，隊伍、能力建設(shè)均有很大提高，呈現(xiàn)良性循環(huán)。

“真正讓全科醫(yī)生成為居民健康的‘守門人’，受到居民的愛戴和尊敬，讓更多的居民信任社康、選擇社康就診，分級診療得以實現(xiàn)，我想這是我們每個全科人的共同期望，也是我對未來工作總的期望?！币颊f。