中藥止血湯聯(lián)合內(nèi)鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)胃底靜脈出血28例臨床分析

馬超,孔德潤

(1.阜陽市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,安徽 阜陽 236015;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

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中藥止血湯聯(lián)合內(nèi)鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)胃底靜脈出血28例臨床分析

馬超1,孔德潤2

(1.阜陽市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,安徽 阜陽 236015;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

目的 探討中藥止血湯聯(lián)合內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效。方法 選擇住院的49例肝硬化門脈高壓上消化道出血的患者，系統(tǒng)抽樣隨機分為觀察組和對照組，經(jīng)內(nèi)鏡下確診均為胃底靜脈曲張破裂出血。對照組21例患者僅采用西醫(yī)及內(nèi)鏡下組織膠注射治療；觀察組28例患者在采用對照組的基礎(chǔ)上加用止血湯治療。并隨訪6個月，觀察相關(guān)指標(biāo)，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 經(jīng)治療，觀察組顯效20例，有效7例，無效1例，總有效率為96.4%。對照組顯效12例，有效6例，無效3例，治療總有效率為85.7%。觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、靜脈曲張消失率及再出血率等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 中藥止血湯聯(lián)合內(nèi)鏡組織膠注射治療肝硬化門脈高壓并發(fā)胃底靜脈破裂出血可顯著減少再出血率、門靜脈血栓形成及不良反應(yīng)，提高靜脈曲張消失率，療效顯著，需臨床進(jìn)一步觀察。

止血湯；胃底靜脈曲張破裂；上消化道出血；組織膠注射

肝硬化門靜脈高壓多并發(fā)食管胃底靜脈曲張，在多種誘因下可發(fā)生破裂出血，是上消化道出血的主要原因之一，臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，易反復(fù)出血，出血量大、嚴(yán)重者可危及生命，是臨床常見的危急重癥[1]。西醫(yī)治療以降低門靜脈壓力及內(nèi)鏡下硬化治療為主，但可出現(xiàn)再出血及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。臨床上行內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃底靜脈曲張時，發(fā)現(xiàn)有一定的再出血率及門脈血栓發(fā)生率。為了減少上述情況的發(fā)生，我們在上述治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月至2015年7月在阜陽市第二人民醫(yī)院住院的49例肝硬化門脈高壓上消化道出血患者(其中肝炎后肝硬化37例，酒精性肝硬化5例，病因不明的肝硬化7例)。出血誘因：進(jìn)食因素20例，過量飲酒5例，過度勞累5例，情緒因素7例，不明誘因12例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》[3]。其中男性30例，女性19例，年齡22～75歲。系統(tǒng)抽樣隨機將其分為觀察組和對照組：觀察組28例，對照組21例；所有入選者均行胃鏡檢查，提示胃底靜脈曲張，部分患者合并食管靜脈曲張(靜脈曲張分型有孤立性靜脈曲張，IGV1)10例，十二指腸靜脈曲張(IGV2)2例，小彎側(cè)延續(xù)(GOV1)16例，大彎側(cè)(GOV2)12例，兩側(cè)均有的(GOV3)9例，均伴有不同程度的嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。兩組患者的一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均給予內(nèi)科綜合治療(奧曲肽、泮托拉唑、補液、禁食等)，出血穩(wěn)定48 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，合并食管靜脈曲張根據(jù)情況進(jìn)行食管的治療。對照組術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、抑酸、降低門靜脈壓力、禁食水24 h、加強蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)對癥等基礎(chǔ)治療。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上開始進(jìn)食流質(zhì)時加用中藥止血湯(中藥組方為：白芨10 g、大黃15 g、丹參15 g，每日1劑，早晚各1次)。在完成隨訪后，比較兩組患者的臨床治療效果。本研究經(jīng)阜陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 內(nèi)鏡下情況及治療具體方法 所有患者入院后立即開通靜脈通道，靜滴奧曲肽0.6 mg 1次/12 h維持，泮托拉唑40 mg 1次/8 h靜脈點滴，抗生素應(yīng)用，補液等止血降低門靜脈壓力等綜合治療，血液動力學(xué)穩(wěn)定后48 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)科保守?zé)o效的患者，立即進(jìn)行急診胃鏡，觀察曲張靜脈形態(tài)、大小及部位，有無紅色征與血栓頭或者活動性出血。內(nèi)鏡檢查提示出血風(fēng)險及有活動性出血者，術(shù)前簽署知情同意書，告知組織膠注射治療可能會發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，如再出血、異位栓塞等。治療方法為在胃鏡(PENTAX-2990k)下，一次性注射針(cook可調(diào)式/23G)在出血點或者血栓頭附近直接刺入靜脈團，看見回血后進(jìn)行改良三明治治療：注射針預(yù)充聚桂醇，接5 mL注射器抽組織膠(德國貝朗每支0.5 mL)0.5～2 mL，最后生理鹽水助推?？梢杂^察到膠體自曲張的靜脈破口溢出，出血停止。推注結(jié)束后使用注射針接觸靜脈團，變硬為實變，如果質(zhì)地軟則繼續(xù)補充組織膠注射；如果對于出血較多的患者，可沖洗吸引血液及血凝塊甚至改變體位，根據(jù)曲張的情況進(jìn)行多點注射組織膠，直到所有的曲張均有實變。合并食管靜脈曲張破裂出血的患者，使用套扎器(七連發(fā)，常州賀利氏)對破裂口進(jìn)行套扎，然后套扎殘余食管曲張的靜脈。

內(nèi)鏡治療失敗應(yīng)急預(yù)案：對于內(nèi)鏡治療失敗的病例，第一時間進(jìn)行三腔二囊管的壓迫止血，并送入ICU嚴(yán)密觀察，情況穩(wěn)定后再次行內(nèi)鏡下補充治療，無手術(shù)禁忌證的可以行外科手術(shù)治療。

1.3 內(nèi)鏡治療療效及隨訪 所有病例在治療后的1個月進(jìn)行胃鏡檢查，并根據(jù)胃鏡下情況決定進(jìn)一步治療及復(fù)查時間，通過電話及門診隨訪，隨訪終點時間為死亡時間或2016年1月20日，在6個月的時間內(nèi)觀察指標(biāo)包括：靜脈消失、再出血率、門靜脈血栓、腹脹及食欲改善等情況。療效判定[3]：顯效是指靜脈曲張消失，隨訪期間未發(fā)生出血；有效是指靜脈曲張縮小50%，未發(fā)生出血；無效是再次出血或者靜脈曲張消失不明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，兩組定性數(shù)據(jù)之間的比較采用χ2檢驗，兩組等級數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗的方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組發(fā)生再出血4例(19%)，注射部位潰瘍10例(47.6%)，門靜脈血栓3例(14.3%)，靜脈曲張消失13例(61.9%)，觀察組發(fā)生再出血1例(3.6%)，注射部位潰瘍7例(25%)，門靜脈血栓0例(0%)，靜脈曲張消失21例(75%)；服用止血湯的患者發(fā)生門靜脈血栓、腹水、注射潰瘍及不良反應(yīng)明顯低于對照組；食欲改善，靜脈曲張消失明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后1個月及6個月內(nèi)鏡的觀察中，對照組注射點潰瘍發(fā)生率明顯高于觀察組。靜脈曲張消失率明顯不同，觀察組有1例發(fā)生再出血；對照組發(fā)生出血4例，具體見表1。

對照組顯效12例，有效6例，總有效率85.7%，觀察組顯效20例，有效7例，總有效率96.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.193，P=0.0233)，見表2。

表1 治療及預(yù)后情況比較/例(%)

表2 兩組治療療效比較/例

注：兩組總有效率比較Z=1.193，P=0.0233。

3 討論

門脈高壓并發(fā)食管胃靜脈曲張出血是臨床常見的危急重癥，病情遷延反復(fù)，其中胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下分為胃底延續(xù)3個類型，1型(GOV1)靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2～5 cm；2型(GOV2)靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起；3型(GOV3)靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。孤立型2個類型，孤立的胃靜脈曲張(IGV)不伴食管靜脈曲張，分為2個類型；1型(IGV1)位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等；2型(IGV2)位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見，臨床處理較為困難，易發(fā)生反復(fù)的出血[4]，臨床表現(xiàn)為嘔血傾盆，大便黑或者紫紅。中醫(yī)藥在上消化道出血診治中，發(fā)揮著巨大的作用。中醫(yī)對上消化道出血患者進(jìn)行辨證分型：胃熱壅盛、肝火犯胃、痰阻胃絡(luò)、脾虛不攝、氣衰血脫[5]，并根據(jù)不同證型進(jìn)行治療。但單純中醫(yī)藥治療，在晚期肝硬化患者發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂時，止血效應(yīng)明顯，但是對于靜脈曲張的消除缺少足夠的文獻(xiàn)支持，且缺乏統(tǒng)一的應(yīng)用，限制了臨床的應(yīng)用[6]，中西醫(yī)聯(lián)合治療療效顯著，正在臨床被廣泛的使用。筆者聯(lián)合內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)，發(fā)現(xiàn)對于靜脈曲張消失，減少門脈血栓發(fā)生有積極作用。

內(nèi)鏡下直視組織膠注射使用的組織膠屬氰丙烯酸酯類，為N-丁基-2-氰丙烯酸鹽，是一種快速水樣物質(zhì)，在陰離子或者生物組織上能產(chǎn)生聚合反應(yīng)凝固，從而達(dá)到止血目的，止血效果確切有效，也會使曲張的靜脈消失，可以使出血根治。但是，在組織膠注射后，仍然會有一部分患者發(fā)生再出血[7]。我們觀察再出血的原因主要是殘余靜脈曲張再次破裂出血；或者排膠引起的潰瘍出血，臨床觀察對照組共有4例發(fā)生再出血。注入組織膠在血管內(nèi)，可引起血管內(nèi)栓塞，血小板聚集形成栓子，一定程度上認(rèn)為就是形成了局部的瘀血，部分患者還會在治療后形成門靜脈血栓，止血湯可以化瘀活血，促進(jìn)血管的閉合，且會減少潰瘍、門靜脈血栓、腹水等不良反應(yīng)的發(fā)生。我們進(jìn)行內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上，采用中藥止血湯(白芨10 g、大黃15 g，丹參15 g)煎湯口服。止血湯聯(lián)合組織膠治療的觀察組中，發(fā)生再出血、門靜脈血栓明顯低于對照組，曲張靜脈消失率高于對照組，發(fā)生不良反應(yīng)較對照組低。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白芨具有收斂止血、消腫生肌的作用;常用于咯血及吐血等出血性疾病[8]。白芨內(nèi)含黏液質(zhì)成分，作用于機體能促使紅細(xì)胞積聚，縮短凝血時間加速血栓形成。其中所含多糖具有抗炎、收斂、軟化角質(zhì)作用，兩藥共用可促進(jìn)角質(zhì)修復(fù)[9]。方中大黃苦寒瀉火，涼血活血。早在明代就有用單味大黃將軍丸治療吐血的記載，因其作用明顯，一直作為治療消化道出血的重要藥物。大黃的通里瀉下作用可以促進(jìn)腸道內(nèi)積血排除，減少血氨的產(chǎn)生，同時可有效觀察排便的出血情況，有利于病情觀察?，F(xiàn)代藥理研究證實:大黃的蒽醌類衍生物可促進(jìn)血小板凝聚，縮短凝血時間，減少潰瘍面滲出；大黃質(zhì)具有局部收斂、止血作用，能清除氧自由基，顯著降低胃液量、胃液內(nèi)游離酸及胃蛋白酶活性[10]，丹參中的水溶性成分可對機體組織的代謝功能起到保護與調(diào)節(jié)的作用，還可以激發(fā)機體組織修復(fù)與再生，抗消化性潰瘍的作用[11]。三藥合用，可以活血祛瘀，促進(jìn)組織膠的排除，有利于注射點潰瘍的愈合，有利于靜脈曲張的消失，減少再出血及門靜脈血栓的發(fā)生，同時可以良好的改善臨床癥狀[12]。本研究也證實了止血湯的良好療效。

肝硬化既有出血風(fēng)險、又有高凝狀態(tài)已取得廣泛的認(rèn)同[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，止血湯對于內(nèi)鏡下治療后潰瘍的愈合有著良好的作用，還可減少門靜脈血栓及不良反應(yīng)的發(fā)生率，曲張消失率有所提高，需大樣本量的進(jìn)一步觀察。

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Clinical curative effect of traditional Chinese medicine hemostatic decoction combined tissue adhesive injection(TAI) on treatment of liver cirrhosis complicated by gastric venous bleeding:a report of 28 cases

MA Chao1,KONG Derun2

(1.DepartmentofGastroenterology,SecondPeople’Hospital，F(xiàn)uyang，Anhui236015,China;2.DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To observe the clinical curative effect of hemostatic decoction combined tissue adhesive injection(TAI) on gastric varicosis rupture haemorrhage．Methods Forty-nine cases were randomized into the treatment group of 28 cases and the control group of 21 cases．The control group was given western medicine and therapeutic endoscopy，while the treatment group was treated with modified hemostatic decoction and therapeutic endoscopy．They were followed up for six months by observing the relevant indicators and comparing the clinical effects of the two groups.Results The effective rate of the treatment group was 96.4%，27 cases markedly improved ，higher than 85.7% in the control group (P<0.05).There were significant differences in the incidence of adverse reactions,the disappearance rate of varicose veins and rebleeding rate(P<0.05).Conclusions Modified hemostatic decoction and therapeutic endoscopy treatment of portal hypertension complicated by gastric vein rupture hemorrhage can obviously reduce the rate of rebleeding，portal vein thrombosis and adverse reactions，and improve rate of varicose veins disappearance.Though it achieved distinct efficacy，it still needs to be further clinically observed.

Hemostatic decoction;Gastric varice rupture;Upper-gastrointestinal bleeding;Tissue adhesive injection

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.038

2016-03-17，

2016-07-15)