HABILITATION護(hù)理模式對(duì)輕中度阿爾茨海默病患者生活質(zhì)量的影響

傅 麗 關(guān) 穎 鄧 娟 王 美 馮劍倩

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HABILITATION護(hù)理模式對(duì)輕中度阿爾茨海默病患者生活質(zhì)量的影響

傅 麗 關(guān) 穎 鄧 娟 王 美 馮劍倩

目的：探討HABILITATION護(hù)理模式對(duì)輕中度阿爾茨海默病患者生活質(zhì)量的影響。方法： 選擇2015年1月～2016年3月我院就診的輕中度阿爾茨海默病患者64例，隨機(jī)等分為干預(yù)組(HABILITATION護(hù)理模式)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理模式)，對(duì)兩組患者進(jìn)行干預(yù)前及干預(yù)6，9，12個(gè)月的認(rèn)知能力、日常生活能力、精神狀況以及生活質(zhì)量等改善情況進(jìn)行比較。結(jié)果：干預(yù)前后兩組在簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表、總體衰退量表、日常生活能力量表、老年癡呆患者生活質(zhì)量量表、神經(jīng)精神科問卷等評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)阿爾茨海默病患者實(shí)施HABILITATION護(hù)理模式后可顯著改善其認(rèn)知能力、生活質(zhì)量以及精神行為癥狀，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

HABILITATION；護(hù)理模式；阿爾茨海默病；生活質(zhì)量

阿爾茨海默病(AD)是一種原因未明的、主要侵犯大腦皮質(zhì)神經(jīng)元，從而引起癡呆的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性病變。全球AD患者數(shù)量每20年增長(zhǎng)1倍, 是全球老年人的主要致殘、致死疾病之一[1]。AD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且AD患者預(yù)后差[2]，因此選擇適宜的護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、延緩癡呆進(jìn)程、提高患者生活質(zhì)量尤其重要。HABILITATION護(hù)理模式是由美國(guó)老年癡呆協(xié)會(huì)主席、著名心理學(xué)家Paul Raia開創(chuàng)，已經(jīng)被醫(yī)院、護(hù)理人員和患者廣泛接受的一種新概念。該模式通過干預(yù)患者的心理、社會(huì)、行為等方面，目的是保存患者尚存功能，最大限度地保證患者能正常獨(dú)立生活[3]。HABILITATION護(hù)理模式在國(guó)內(nèi)已有報(bào)道[4-6]，但缺少多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)照研究數(shù)據(jù)。我院對(duì)輕中度AD患者采用HABILITATION護(hù)理模式在AD患者心理、社會(huì)、認(rèn)知、行為等方面進(jìn)行護(hù)理取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院老年病區(qū)2015年1月～2016年3月就診的64例輕中度AD患者作為研究對(duì)象，其中男26例，女38例。年齡60～89歲，平均(71.42±7.41)歲。文化程度：文盲18例，小學(xué)24例，中學(xué)以上22例。病程1～12年，平均(4.30±2.81)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病協(xié)會(huì)和AD及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)于2011年修訂的癡呆診斷新標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)無嚴(yán)重的軀體疾病及精神疾病。(3)患者具有基本的理解及語言交流能力，能配合簡(jiǎn)單任務(wù)。(4)知情同意。(5)遵醫(yī)囑接受常規(guī)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度AD患者或存在意識(shí)障礙的患者。(2)因病情變化不能完成測(cè)試患者。(3)不能按照醫(yī)囑服藥或中途退出者。將符合上述納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)的64例患者隨機(jī)等分為干預(yù)組和對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在入院3 d內(nèi)，完善入院評(píng)估及相關(guān)檢查，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括由主管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，針對(duì)患者存在的護(hù)理問題給予專科指導(dǎo)，如生活護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、功能訓(xùn)練等。干預(yù)組則在其基礎(chǔ)上實(shí)施HABILITATION護(hù)理干預(yù)。研究期間兩組患者均按醫(yī)囑使用鹽酸多奈哌齊、茴拉西坦等藥物治療，藥物劑量維持不變。兩組患者均由臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師帶領(lǐng)2名護(hù)師及3名護(hù)士組成專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，制訂計(jì)劃、統(tǒng)一培訓(xùn)，于干預(yù)前和干預(yù)6，9，12個(gè)月后采用5種量表評(píng)估，HABILITATION護(hù)理干預(yù)訓(xùn)練內(nèi)容如下：

1.2.1 交流干預(yù) 該干預(yù)的關(guān)鍵是取得患者信任。護(hù)理人員應(yīng)使用有效溝通技巧，建立護(hù)患之間信任關(guān)系。與患者接觸時(shí)態(tài)度和藹親切、誠(chéng)懇尊重、包容接納患者，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心感受。

1.2.2 環(huán)境干預(yù) 主要是對(duì)周圍環(huán)境適應(yīng)能力的訓(xùn)練。通過向患者介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施來幫助患者確認(rèn)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的地點(diǎn)、人物、時(shí)間等概念，維持患者對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的辨識(shí)能力，以改善患者的身心狀態(tài)；病房相對(duì)固定，不隨意調(diào)床，為患者提供較為固定的生活環(huán)境；尊重患者喜好帶入熟悉的物品陪伴自己，如睡枕、裝飾品等，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

1.2.3 安全干預(yù) 重視營(yíng)造一個(gè)舒適、安全的住院環(huán)境。反復(fù)向患者進(jìn)行安全宣教，杜絕安全隱患。及時(shí)清除病房及走廊中的障礙物；穿平底防滑鞋，常用物品如水杯放在隨手可及處，夜間如廁有人陪伴，洗澡時(shí)調(diào)節(jié)好水溫；不可觸及電源插座，防止意外發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員提高警惕做好安全防護(hù)，防止跌倒、墜床、噎食、燙傷、走失、自殺等不良事件發(fā)生。

1.2.4 認(rèn)知干預(yù) 采用3R強(qiáng)化護(hù)理訓(xùn)練即往事記憶提取、記憶空間定位、記憶再激發(fā)來改善患者的記憶能力和生活質(zhì)量[8]。在每次實(shí)施訓(xùn)練后，根據(jù)患者實(shí)際接受能力和程度進(jìn)行訓(xùn)練計(jì)劃的調(diào)整和修改，反復(fù)刺激、反復(fù)訓(xùn)練，不斷強(qiáng)化，增強(qiáng)記憶，逐步提高康復(fù)訓(xùn)練效果。能正確答出問題的患者給予肯定并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。(1)記憶力訓(xùn)練。通過文字、圖片、實(shí)物等讓患者反復(fù)記憶。讓患者看熟悉的物品、聽?wèi)雅f音樂等激發(fā)患者的記憶；回憶一天的生活情況；對(duì)患者進(jìn)行時(shí)間、季節(jié)、地點(diǎn)、人物、物品、周圍環(huán)境等訓(xùn)練，容易忘記的提醒看標(biāo)識(shí)牌或準(zhǔn)備識(shí)記卡片等方法加深記憶。(2)自我認(rèn)知訓(xùn)練。向患者提問自己的姓名、年齡、家庭成員等情況，主管醫(yī)師、護(hù)士的姓名；讓患者看舊照片辨認(rèn)人物及地點(diǎn)；告知患者目前所處的場(chǎng)所及身體狀況，提高自我認(rèn)知能力。(3)智力訓(xùn)練。讓患者數(shù)數(shù)、做計(jì)算題由簡(jiǎn)單到復(fù)雜逐步引導(dǎo)；搭積木、玩撲克、拼圖等游戲，對(duì)動(dòng)物、水果圖片及顏色進(jìn)行識(shí)別，模擬超市購(gòu)物等益智游戲，培養(yǎng)多動(dòng)腦、多動(dòng)手的習(xí)慣。(4)思維與語言表達(dá)能力訓(xùn)練。聽患者講述年輕往事或感興趣的話題、讓患者讀報(bào)紙、聽兒童故事，鼓勵(lì)其解釋所表達(dá)的含義，根據(jù)患者掌握程度調(diào)整難易程度；讓患者看電視辨別圖畫內(nèi)容，表達(dá)錯(cuò)誤的給予糾正。(5)注意力訓(xùn)練。指導(dǎo)患者寫字、畫畫、做手工、看新聞聯(lián)播等訓(xùn)練患者的專注性。

1.2.5 感覺干預(yù) 對(duì)患者進(jìn)行視、觸、聽覺等感官刺激進(jìn)行訓(xùn)練，延緩功能衰退。定時(shí)做音療訓(xùn)練聽覺；看電視、報(bào)紙和病區(qū)宣傳欄，通過觀察花園周圍環(huán)境刺激患者的視覺反應(yīng)；同時(shí)讓患者做一些簡(jiǎn)單的體力活動(dòng)如整理床鋪、澆花等，親身體驗(yàn)勞動(dòng)的快樂感覺。

1.2.6 社交干預(yù) 鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加社交活動(dòng)，如參與病區(qū)玩游戲、聽音樂、打麻將、拍手操等文娛活動(dòng)；鼓勵(lì)患者多與病友、陪護(hù)、醫(yī)護(hù)人員聊天；對(duì)于積極參與社交活動(dòng)的患者給予肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者社交能力；與家屬、街道工作人員、社工溝通，常探視、陪伴獲得社會(huì)支持。

1.2.7 心理干預(yù) 進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)多給予患者語言安慰或行為鼓勵(lì)，幫助他們建立戰(zhàn)勝疾病的信心；當(dāng)患者在治療過程中產(chǎn)生消極、抵觸情緒時(shí)，多勸慰、開導(dǎo)，耐心傾聽其內(nèi)心感受，并根據(jù)患者的負(fù)性情緒及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，分散注意力、轉(zhuǎn)移話題、指導(dǎo)有效心理放松技巧(如深呼吸、肌肉放松訓(xùn)練等)；尊重、理解患者，與其交談時(shí)聲音宏亮、語速緩慢，多鼓勵(lì)、表揚(yáng)，肯定患者，避免使用刺激性語言造成心理壓力；給予患者關(guān)愛，多陪其聊天、散步、曬太陽，使之消除孤獨(dú)寂寞感，感受到醫(yī)護(hù)人員的溫暖。

1.2.8 行為干預(yù) 根據(jù)患者的精神、軀體、生活自理情況，制訂計(jì)劃對(duì)患者功能康復(fù)、日常生活技能進(jìn)行訓(xùn)練，提高患者的生活質(zhì)量。建立規(guī)律作息，教導(dǎo)訓(xùn)練穿衣、洗漱、梳頭、鋪床、 疊被、沐浴、進(jìn)餐、如廁等基本生活訓(xùn)練，對(duì)于輕度癡呆者指導(dǎo)獨(dú)立完成，對(duì)于中度癡呆者先講解再示范，最后鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與；鼓勵(lì)患者散步、多曬太陽，做力所能及的事情以促進(jìn)身心健康，恢復(fù)社會(huì)功能，延緩功能衰退。訓(xùn)練時(shí)要耐心指導(dǎo)，反復(fù)示范，循序漸進(jìn)，及時(shí)為患者提供正確的信息。對(duì)患者能夠達(dá)到自我照顧的行為給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)，只要每日?qǐng)?jiān)持進(jìn)行訓(xùn)練， 患者的生活自理能力會(huì)有明顯提高，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)方法 兩組患者均在入院時(shí)、干預(yù)后6，9，12個(gè)月進(jìn)行簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)、總體衰退量表(GDS )、日常生活能力量表(ADL)、老年性癡呆生活質(zhì)量量表(QOL-AD)和神經(jīng)精神科問卷(NPI)相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。

1.3.1 MMSE 為全面認(rèn)知功能評(píng)估量表，常用于評(píng)定被試患者的認(rèn)知力。MMSE 量表包括定向力、即刻回憶、計(jì)算和注意力、延遲回憶、命名、復(fù)述、閱讀、理解、書寫及視空間等項(xiàng)目，共計(jì)30分。文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)或以上≤24分，判斷為認(rèn)知功能受損[9]。

1.3.2 GDS 由Reisberg于1982年編制，主要根據(jù)患者的認(rèn)知功能和社會(huì)生活功能對(duì)癡呆的嚴(yán)重程度分級(jí)。可以評(píng)估癡呆患者認(rèn)知功能所處的階段，對(duì)癡呆患者的診斷、治療和護(hù)理有參考價(jià)值。它是評(píng)價(jià)癡呆嚴(yán)重程度的量表，醫(yī)師根據(jù)從患者或其照料者獲得的有關(guān)認(rèn)知、社會(huì)生活以及個(gè)人生活能力的信息，對(duì)患者癡呆的總體水平進(jìn)行評(píng)分，分為7級(jí)，1～3級(jí)為癡呆前或早期階段，4～7級(jí)為癡呆階段[10]。

1.3.3 ADL 主要用于評(píng)定被試的日常生活能力。共有14項(xiàng)，包括軀體生活自理量表(6項(xiàng))和工具性日常生活能力量表(8項(xiàng))兩部分。評(píng)分分4級(jí)：(1)自己完全可以做。(2)有些困難。(3)需要幫助。(4)根本沒辦法做。評(píng)定結(jié)果可按總分、分量表分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析。總分低于16分為完全正常，大于16分有不同程度功能下降，最高64分。單項(xiàng)分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分,為功能有明顯障礙[10]。

1.3.4 QOL-AD 是在對(duì)老年人生活質(zhì)量的文獻(xiàn)回顧以及其他慢性病患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，具有生理健康、精神、情緒、生活環(huán)境、記憶、家庭、婚姻、朋友、家務(wù)、樂趣、經(jīng)濟(jì)、自我評(píng)價(jià)以及生活總體評(píng)價(jià)13個(gè)條目，采取Likert 4點(diǎn)計(jì)分法，以1～4表示從差到好，總分為13～52分，用于評(píng)估認(rèn)知功能損害個(gè)體的當(dāng)前生活質(zhì)量。分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.5 NPI 對(duì)神經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行檢查，該量表由12個(gè)行為領(lǐng)域構(gòu)成，它們覆蓋了癡呆患者最常見的行為紊亂：妄想，幻覺，激越/攻擊，抑郁/心境惡劣，焦慮，情感高漲/欣快，情感淡漠/漠不關(guān)心，脫抑制，易激惹/情緒不穩(wěn)，異常運(yùn)動(dòng)行為，睡眠/夜間行為，食欲和進(jìn)食障礙。對(duì)每種行為異常分別按照頻度(分4級(jí))和嚴(yán)重程度(分3級(jí))評(píng)分，二者的乘積即為本條目的得分(0～12)，12個(gè)條目得分之和為NPI的最終得分(0～144分)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2，表3)

表1 兩組AD患者在6個(gè)月訓(xùn)練前后量表評(píng)分比較(分，

表2 兩組AD患者在9個(gè)月訓(xùn)練前后量表評(píng)分比較(分，

表3 兩組AD患者在12個(gè)月訓(xùn)練前后量表評(píng)分比較

3 討 論

AD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與機(jī)體老化密切相關(guān)，目前尚無有效的治療方法，給家庭及社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的生活質(zhì)量也帶來嚴(yán)重影響。所以需要有效的護(hù)理措施以延緩癡呆癥狀的進(jìn)展速度，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量。HABILITATION護(hù)理模式的根本目的是通過環(huán)境的刺激，保存患者情感體驗(yàn)中未喪失的部分，讓患者能表達(dá)自己的情緒[10]。對(duì)于AD患者，HABILITATION護(hù)理模式主要通過對(duì)輕中度AD患者制訂個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從交流、環(huán)境、安全、認(rèn)知、感覺、社交、心理、行為全方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，最大限度調(diào)動(dòng)患者的積極性與內(nèi)在潛能，激發(fā)患者的情感反應(yīng)，從而有效地延緩癡呆進(jìn)程、提高患者生活質(zhì)量。

結(jié)果顯示，采用不同護(hù)理模式后，HABILITATION組患者的認(rèn)知功能明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)，HABILITATION護(hù)理干預(yù)的AD患者其生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究結(jié)果一致[4-6]。說明對(duì)AD患者進(jìn)行多方面的護(hù)理干預(yù)，可有效延緩疾病的進(jìn)展，喚起患者部分遺忘的記憶及功能，進(jìn)一步改善患者的軀體、精神癥狀及心理狀態(tài)，可大大提高AD患者的生活質(zhì)量，降低致殘率、死亡率。

總之，HABILITATION護(hù)理模式是臨床實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)方法之一，值得推廣。本研究仍有不足之處比如研究病例數(shù)量偏少、研究時(shí)長(zhǎng)有限等，在今后的具體工作中還需繼續(xù)實(shí)踐并探討。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

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Effect of HABILITATION nursing model on the quality of life of patients with mild or moderate Alzheimer disease

FU Li,DENG Juan,WANG Mei,et al(Mental Hospital of Bureau of Civil Affairs of Guangzhou Municipality,Guangzhou 510430)GUAN Ying(Southern Medical University,Guangzhou 510515)

Objective:To explore the effect of HABILITATION nursing model on the quality of life of patients with mild or moderate Alzheimer disease.Methods:Selected 64 cases of patients with mild or moderate Alzheimer disease who were treated in our hospital dated from January 2015 to March 2016 and randomly divided them into equal intervention group (HABILITATION nursing model) and control group (routine nursing mode). The conditions of cognitive ability, daily living ability, mental status and life quality before intervention and 6, 9 and 12 months after the intervention were compared.Results:Before and after the intervention, there were differences between the scores of the two groups in mini-mental state examination, global deterioration scale, activity of daily living scale, quality of life in patients with alzheimer disease, and neuropsychiatric inventory-questionnaire. The difference was of statistics significance (P<0.05).Conclusion:HABILITATION nursing model can improve the cognitive ability, quality of life and mental behavior of patients with Alzheimer disease. It is worthy to be popularized in clinical practice.

HABILITATION; Nursing mode;Alzheimer disease;Quality of life

510430 廣州市 廣東省廣州市民政局精神病院(傅麗，鄧娟，王美，馮劍倩)，南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(關(guān)穎)

傅麗：女，本科，主管護(hù)師

關(guān)穎

·?？谱o(hù)理·※內(nèi)科護(hù)理

2016-06-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.009