胰十二指腸切除術后胃癱的危險因素臨床分析

李進軍，杜　智

胰十二指腸切除術后胃癱的危險因素臨床分析

李進軍1,2，杜智1

目的:分析胰十二指腸切除術后胃癱綜合征發(fā)生的危險因素。方法:回顧性分析497例胰十二指腸切除術患者的臨床資料，以手術后是否發(fā)生胃癱綜合征為因變量，對臨床資料進行統(tǒng)計學檢驗，有統(tǒng)計意義的變量再引入二分類非條件逐步Logistic回歸模型進行多因素分析，確定獨立的危險因素。結果:單因素分析結果顯示，ASA評分(P=0.039)、年齡(P=0.014)、術后應用生長抑素(P=0.003)、胰管支撐管長度(P=0.027)、胰管直徑(P=0.007)均是胰十二指腸切除術術后胃癱發(fā)生的危險因素；多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示，年齡(P=0.001)、術后應用生長抑素(P=0.026)是胰十二指腸切除術術后胃癱綜合征發(fā)生的獨立危險因素。結論:患者年齡較大、術后應用生長抑素易發(fā)生胰十二指腸切除術術后胃癱綜合征，提高手術精細度、適當增加胰管支撐管的長度，可能減少胰十二指腸切除術術后胃癱綜合征的發(fā)生率。

胰十二指腸切除術；胃癱綜合征；危險因素

胰十二指腸切除術是治療胰頭以及壺腹周圍疾病的經(jīng)典術式，復雜性使其成為普通外科中難度最高、術后并發(fā)癥最高、死亡率最高的手術之一[1]。術后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome, PGS)是指由腹部手術后繼發(fā)的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，是胰十二指腸切除術后的重要并發(fā)癥[2]。胰十二指腸切除術因術中切除范圍廣、操作難度大及消化道重建復雜等原因，術后胃癱發(fā)生率比常規(guī)的胃遠端大部切除術高[3]。目前國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術后出現(xiàn)腹腔感染、胰瘺等腹腔內(nèi)并發(fā)癥是引起PGS的重要危險因素[3],但術前術中的危險因素影響分析相對較少。本研究回顧性分析天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科1999年12月—2015年1月胰十二指腸切除術497例的臨床資料，術后發(fā)生PGS 84例，進行術后胃癱危險因素的回歸分析，旨在為控制、降低術后胃癱提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料行胰十二指腸切除術手術497例中，男303例，女194例；年齡26～82(59.6±9.6)歲。術后發(fā)生術后胃癱綜合征84例(發(fā)生率16.9%)，其中胰頭癌16例，壺腹周圍癌35例，膽管癌12例，十二指腸乳頭癌12例，慢性胰腺炎2例，胰腺腺泡細胞癌1例，壺腹周圍神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例，胰頭漿液性囊腺瘤1例，十二指腸間質瘤2例，壺腹周圍肌腺癥1例，均經(jīng)病檢證實。

1.2手術方法本組病例中84例均行標準胰十二指腸切除術式，切除范圍包括胰頭、遠端胃、十二指腸、空腸上段、膽囊和膽總管，對惡性腫瘤者同時清掃相應區(qū)域的淋巴結，切除后再將空腸與胰管、膽管和胃采用Child方法，吻合重建消化道。胰腸吻合應用端端吻合3例，套入式吻合34例，端側吻合47例；術中出血量平均231.38 mL，手術時間(6.1±1.3)h。

1.3診斷標準[4-5](1)經(jīng)過一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻征象；(2)持續(xù)鼻胃管減壓時間超過10 d，胃引流量＞800 mL/d；(3)無明確水、電解質、酸堿失衡；(4)無引起胃排空障礙的基礎疾病及應用影響平滑肌收縮的藥物史。

1.4統(tǒng)計學處理根據(jù)長期臨床觀察及文獻報道，選擇48個可能影響胰十二指腸切除術術后胃癱發(fā)生的因素，包括患者年齡、性別、膽道手術史、腹腔手術史、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、胰腺炎病史、慢性胃炎病史、術前是否肺感染、術前是否膽道外引流減黃、術前白蛋白（ALB）水平、術前丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平、術前膽堿酯酶（CHE）水平、術前前白蛋白（PALB）水平、術前總膽紅素（TBIL）水平、術前血紅蛋白（HGB）水平、術前白細胞（WBC）水平、術前中性粒細胞百分比（N%）水平、術前ASA評分、術前CA50水平、術前CA199水平、術前CEA水平、術前膽總管直徑、手術時間、術中失血量、術中是否輸注懸浮紅細胞、術中是否輸注血漿、術中是否使用胃腸吻合器、胰腸吻合方式、胰管引流方式、胰管支撐管長度、胰管直徑、是否有淋巴結轉移、術后前白蛋白（ALB）水平、術后丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平、術后膽堿酯酶（CHE）水平、術后血紅蛋白（HGB）水平、術后凝血酶原時間（PT）、術后凝血酶時間（TT）、術后凝血酶原活動度（PTA）水平、術后白細胞（WBC）水平、術后中性粒細胞百分比（N%）水平、術后C反應蛋白（CRP）水平、術后降鈣素原（PCT）水平、術后是否應用生長抑素、腫瘤分化程度、出院診斷等。應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。其中分類變量分析均采用χ2檢驗，數(shù)值變量分析均采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。有統(tǒng)計意義的變量再引入二分類非條件逐步Logistic回歸模型進行多因素分析，確定獨立的危險因素，以P≤0.05為選入變量標準，以P＞0.1為剔除變量標準。

2　結果

2.1單因素分析結果單因素分析表明，ASA評分、年齡、術后是否應用生長抑素、胰管支撐管長度、胰管直徑均是胰十二指腸切除術術后胃癱發(fā)生的危險因素（表1）。

表1　臨床與胃癱綜合征發(fā)生的單因素分析結果（χ2）

2.2多因素非條件Logistic回歸分析多因素回歸分析表明，年齡、術后應用生長抑素是胰十二指腸切除術術后胃癱發(fā)生的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05）（表2）。

3　討論

PGS是一種以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的功能性疾病[6]。目前認為是多因素作用的結果，其可能的機制為：(1)胃解剖結構改變及迷走神經(jīng)損傷使胃的正常生理解剖結構破壞。胃正常蠕動和排空均受到抑制[7]。(2)胃部分切除尤其是胃竇部切除可使胃泌素、胃動素等興奮性肽類激素水平降低．導致與抑制性肽類激素如膽囊收縮素、胰泌素等比例失衡，影響殘胃的排空功能[8]。(3)植物神經(jīng)功能紊亂，尤其交感神經(jīng)興奮性增加一方面抑制胃腸神經(jīng)叢興奮神經(jīng)元，另一方面釋放兒茶酚胺間接抑制平滑肌收縮，可使胃排空延遲。迷走神經(jīng)損傷、手術應激、精神緊張、焦慮抑郁均可加重自主神經(jīng)功能紊亂，是導致PGS重要原因[9]。就胰十二指腸切除術術式本身而言，由于切除了胃竇部和十二指腸，致使胃腸運動的“起搏點”缺如，同時胃動素、膽囊收縮素(CCK)等多種胃腸調控激素的分泌失調是引發(fā)PGS的病理基礎。術中在清掃肝十二指腸韌帶、腹腔干周圍淋巴結時，很可能損傷迷走神經(jīng)分支，減弱胃竇部研磨食物的蠕動性收縮，引起固體食物排空延遲。術后膽汁反流造成胃酸、胃腸道激素、消化酶分泌與黏膜損傷等變化干擾胃的正常功能，加重吻合口和殘胃黏膜炎癥及水腫也是導致PGS的原因之一。此外，患者的精神因素、肝功能狀態(tài)、術后的血糖水平、消化道重建方式、術中出血量以及胰瘺和腹腔感染等因素也是誘發(fā)PGS的重要原因。由于胰十二指腸切除術切除范圍廣、吻合口多。手術相對復雜，對術者操作要求高，因此手術時間長、創(chuàng)傷大，容易導致PGS的發(fā)生。國內(nèi)文獻報道其發(fā)生率為7.0%～40.8%[10]，國外文獻報道胰十二指腸切除術后PGS的發(fā)生率為10%～30%[11]。本研究組發(fā)生率為16.9%。盡管PGS的愈后良好，但因其發(fā)生率高，致使患者痛苦增加，住院時間延長以及醫(yī)療費用明顯增加，因此，得到眾多學者的高度關注。

表2　多因素非條件Logistic回歸分析結果

本研究組研究表明，年齡、術后應用生長抑素是胰十二指腸切除術后PGS發(fā)生的獨立危險因素。根據(jù)表1顯示，大于等于60歲的患者胰十二指腸切除術術后發(fā)生PGS的幾率明顯增高，說明高齡（≥60歲）患者更容易在胰十二指腸切除術后出現(xiàn)PGS。隨著年齡增長，老年人免疫功能降低，手術耐受性低，更容易發(fā)生各種應激反應，致使胃黏膜防御功能減弱，從而導致胃排空延遲發(fā)生率升高?？赡芤环矫媾c高齡患者全身臟器功能相對減退有關，但也不能排除老人缺少心理安慰、術后產(chǎn)生焦慮情緒也是胃癱發(fā)生的誘因之一。與精神、胃迷走神經(jīng)損傷、胃局部結構破壞、貧血、營養(yǎng)不良、腹腔嚴重感染、吻合口重建時間過長等都有一定的關系。生長抑素對胃癱的影響目前尚有爭論[12]。本研究組研究表明，術后應用生長抑素是胰十二指腸切除術術后PGS發(fā)生的獨立危險因素。筆者認為，生長抑素抑制垂體生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素和催乳類的釋放，也抑制各種胃腸激素的釋放，抑制胃泌素、促胰液素、膽囊收縮素、胃動素、胰多肽、胰高血糖素、腸高血糖素等的釋放。同時也抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌。生長抑素對胃腸運動與消化道激素的分泌均有一定的抑制作用。但國內(nèi)多篇文獻報道均顯示生長抑素可以減輕PGS的發(fā)生，故需在此領域進一步研究。

本研究單因素分析結果表明，胰管支撐管長度、胰管直徑均是胰十二指腸切除術術后胃癱發(fā)生的危險因素?？赡芘c術中在主胰管置入支撐管能有效降低胰瘺、胰腸吻合口出血的發(fā)生有關。需進一步探討。胰管直徑對胰十二指腸切除術后并發(fā)癥的影響主要表現(xiàn)在吻合后較細胰管可能會出現(xiàn)閉塞或梗阻情況[13]，從而繼發(fā)術后胰腺炎，造成術后并發(fā)癥發(fā)生率增加。

目前有國內(nèi)外文獻報道較多的，胃癱的發(fā)生的相關原因還包括：(1)患者術前合并糖尿病。Shaft等[14]研究認為，術前合并糖尿病與術后胃癱的發(fā)生相關，可能因為血糖的聲高而引起周圍神經(jīng)病變，導致的術后胃蠕動功能障礙和動力減弱。(2)術前行膽道外引流可降低胃癱發(fā)生率[15]。(3)吻合放置位于結腸前或結腸后：Qu等[15]對文獻進行Meta分析，認為結腸前的吻合可降低胃癱發(fā)生率。Tani等[16]對40例行胰十二指腸切除術患者的結腸前后吻合方式的胃癱發(fā)生率進行比較，結果表明結腸前吻合方式的胃癱發(fā)生率明顯低于結腸后吻合術式。而在本組研究中，術前合并糖尿?。≒=0.244）、術前膽道外引流（P=0.413）均與術后胃癱的發(fā)生相關性無統(tǒng)計學意義，可能與本組研究例數(shù)較少，且為單一中心回顧性研究有關，有待今后多中心前瞻性研究進一步探討。

總之，對胰十二指腸切除術者，PGS的發(fā)病原因較多，預防應從多個環(huán)節(jié)入手。首先，術中應仔細操作，手術操作應輕柔、穩(wěn)妥，消化道重建應選擇術者熟練的吻合方式，適當延長胰管支撐管長度，降低胰瘺發(fā)生率。這些都需要外科醫(yī)師的經(jīng)驗積累以提高手術技巧[17]，減少術中損傷。其次，盡量減少術后生長抑素的使用率及使用時間，對存在誘發(fā)PGS的病理因素應及時消除。同時，應做好術前向高齡（≥60歲）、麻醉ASA評分較高、胰管較細的患者及其家屬充分做好心理疏導，消除疑慮，配合治療；適當?shù)奈改c減壓，以及時觀察胃液的引流量，了解胃動力的狀態(tài)；注意維持水電解質酸堿平衡，加強營養(yǎng)支持治療。避免一旦發(fā)生PGS，治療時間明顯延長，醫(yī)療費用增加。

[1]Ahmad SA，Edward MJ，Sutton JM，et al.Factors influencing re?admissionafterpancreaticoduodenectomy:amulti-institutional study of l302 patients[J].Ann Surg，2012，256(3)：529-537.

[2]Niedergethmann M，Shang E，F(xiàn)arag Soliman M,et al.Early and en?during nutritional and functional results of pylorus preservation vs classic Whipple procedure for pancreatic cancer[J].Langenbecks Arch Surg，2006，391(2)：195-202．

[3]Kurosaki I,Hatakeyama K.Clinical and surgical factors influenc?ing delayed gastric emptying after pyloric-preserving pancreatico?duodenectomy[J].Hepato-gastroenterology,2005,52(1):143-148.

[4]秦新裕，劉鳳林.術后胃癱的診斷和治療 [J].中華消化雜志，2005，25(2)：411-412.

[5]Kollmar O，Moussavian MR，Richter S，et a1．Prophylactic octreo?tide and delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy： results of a prospective randomized double-blinded placebo-con?trolled trial[J].Eur J Surg Oncol，2008，34(4)：868-875．

[6]葉振偉，王在國，林志強，等．胰十二指腸切除術后胃癱的診治策略[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4(2):18-20．

[7]Uppalapati SS,Ramzan Z,Fisher RS,et al.Factors contributing to hospitalization for gastroparesis exacerbations[J].Dig Dis Sci, 2009,54(5):2404-2409．

[8]Gonzalez HC,Velanovich V.Enterral therapy：gastric neuro?stimu1ator for gastroparesis[J].Exp Rev Medl Devices,2010,7(3): 319-332．

[9]Aljarallah BM.Management of diabetic gastroparesis[J].Saudi J Gastroenterol,2011,17(1):97-104．

[10]張大方，朱衛(wèi)華，李澍，等．胰十二指腸切除術后胃排空延遲的危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2013，28(1):1-4．

[11]Halloran CM,Ghaneh P,Bosonnet L,et a1.Complications of pan?creatic cancer resection[J].Dig Surg,2002,19(1):138-146．

[12]Shma YS,Sy ED,Tsai ML，et a1．Effects of somatostatin prophy?laxis after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：Increased delayed gastric emptying and reduced plasma motilin[J].World J Surg，2005,29(4):1319-1324．

[13]Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et a1.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition[J].Surgery, 2005,138(1):8-13．

[14]Shaft MA，Pasricha PJ.Post-surgical and obstructive gastroparesis [J].Curr Gastroenterol Rep，2007，9(4)：280-285．

[15]Qu H，Sun G R，Zhou S Q，et al.Clinical risk factors of delayed gastric emptying in patients after pancreaticoduodenectomy：a sys?tematic review and meta-analysis[J].Eur J Surg Oncol(EJSO)，2013，39(3)：213-223．

[16]Tani M，Terasawa H，Kawai M，et al．Improvement of delayed gas?tric emptying in pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：re?sults of a prospective，randomized，controlled trial[J].Ann Surg，2006，243(3)：316.

[17]Fisher WE,Hodges SE,Wu MF,et a1.Assessment of the learning curve for pancreatoduodenectomy[J].Am J Surg,2012,203(6): 684-690．

（收稿：2016-02-06修回：2016-05-10）

（責任編輯齊清會）

Clinical Analysis of Risk Factors for Postoperative Gastroparesis Syndrome after Pancreaticoduodenectomy

LI Jin-jun,DU Zhi.The Third Center Clinical College of Tianjin Medical University,Tianjin(300170), China.

ObjectiveTo investigate the risk factors of postoperative gastroparesis syndrome in patients un?dergoing pancreaticoduodenectomy.MethodsA retrospective review was performed on the medical records of 497 patients undergoing pancreaticoduodenectomy.With or without gastroparesis syndrome after operation as the dependent variable,all cases were carried out on the clinical data of statistical tests,and those with statistically significant variables were studied to introduce two classifications on unconditioned stepwise Logistic regression model for multiple factors analysis,to identify independent risk factors.ResultsSingle factor analysis results showed that ASA score,age,postoperative application of somatostatin,pancreatic duct supporting tube length, and the diameter of the pancreatic duct,all were the risk factors for pancreaticoduodenectomy postsurgical gastro?paresis syndrome.Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis results showed that age,and postopera?tive application of somatostatin were the independent risk factors for pancreaticoduodenectomy postsurgical gas?troparesis syndrome.ConclusionPostoperative somatostatin makes older patients more prone to gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy.To improve the operation precision,increasing the length of the pan?creatic duct supporting tube,the incidence of postsurgical gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy may be reduced.

Pancreaticoduodenectomy;postsurgical gastroparesis syndrome;risk factors

R656.6+4

A

1007-6948(2016)03-0224-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.004

1.天津醫(yī)科大學三中心臨床學院（天津 300170）

2.天津市第二人民醫(yī)院（天津 300192）

李進軍，E-mail：jinjunlili@163.com