小腸腸系膜扭轉(zhuǎn)并空腸憩室1例報(bào)告

黃　威，王　理,王夢(mèng)炎

病例報(bào)告

小腸腸系膜扭轉(zhuǎn)并空腸憩室1例報(bào)告

黃威，王理,王夢(mèng)炎

腸系膜扭轉(zhuǎn)；空腸憩室；外科治療；診斷方法

1　臨床資料

患者男性，63歲，因上腹部脹痛3 d，加重伴惡心、嘔吐13 h于2015年7月24日經(jīng)急診收入院。入院查體：腹部平坦，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波。上腹部壓痛，以臍上方壓痛最明顯，無(wú)明顯反跳痛，無(wú)液波震顫，全腹未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音1～2次/min。未聞及振水音及血管雜音。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)7.0×109/L、中性粒細(xì)胞百分比81.3%，生化檢查未見(jiàn)明顯異常，腹部CT(圖1)示腸系膜扭轉(zhuǎn)，部分腸腔積氣，雙腎囊性病變，前列腺增大。急診在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)少量腹水，未見(jiàn)明顯粘連。小腸系膜較長(zhǎng)，系膜根部逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)約360°，腸管活力可，未見(jiàn)明顯發(fā)黑、壞死?？漳c距離Treitz韌帶約60 cm處可見(jiàn)一小腸憩室，約5 cm×5 cm大小，基底部較寬。其他臟器未見(jiàn)明顯異常。行小腸系膜扭轉(zhuǎn)復(fù)位、小腸部分切除（包括空腸憩室）、小腸排列術(shù)。病理回報(bào)（圖2）：符合小腸憩室伴血腫形成。術(shù)后恢復(fù)良好，排氣、排便正常，切口愈合良好。住院14 d出院。

圖1　CT可見(jiàn)腸系膜扭轉(zhuǎn)，部分腸腔積氣

圖2　鏡下提示小腸憩室伴血腫形成

2　討論

腸系膜扭轉(zhuǎn)臨床并不多見(jiàn)，且多同時(shí)并發(fā)腸系膜根部扭轉(zhuǎn)即小腸扭轉(zhuǎn)。當(dāng)扭轉(zhuǎn)小于180°時(shí)，不足以構(gòu)成病態(tài)，且能隨腸管的蠕動(dòng)而恢復(fù)正常位置。當(dāng)系膜和腸袢扭轉(zhuǎn)使腸袢兩端受壓，形成閉袢型腸梗阻時(shí)，腸系膜血運(yùn)受阻，易導(dǎo)致腸壞死，腸穿孔。低血容量、毒素吸收、循環(huán)衰竭、中毒休克是腸系膜扭轉(zhuǎn)死亡的重要原因，能否及時(shí)正確診斷與手術(shù)，將直接影響患者的預(yù)后。腸系膜扭轉(zhuǎn)的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：⑴先天因素，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、小腸系膜過(guò)長(zhǎng)等[1]；⑵小腸病變，如：小腸憩室、腸系膜囊腫、淋巴結(jié)炎等，能夠誘發(fā)腸管蠕動(dòng)異常，導(dǎo)致腸系膜扭轉(zhuǎn)的發(fā)生[2]。可見(jiàn)空腸憩室是腸系膜扭轉(zhuǎn)的一個(gè)重要原因。⑶腸道功能紊亂，加上小腸系膜過(guò)長(zhǎng)的解剖學(xué)因素，亦可導(dǎo)致腸系膜的扭轉(zhuǎn)。例如有腹、盆腔腫瘤切除史者，致腸道功能紊亂，易引起本病。本例即是小腸系膜較長(zhǎng)，系膜根部逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)約360°。

因腸系膜被牽拉或腸管痙攣，腹部出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，并有爆發(fā)性加劇，突然發(fā)作疼痛劇烈，且給予止痛藥物治療后，疼痛無(wú)明顯緩解，多數(shù)表現(xiàn)出煩躁不安，取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位可以減緩疼痛。早期發(fā)生頻繁嘔吐，嘔吐物為上消化道內(nèi)容物，以十二指腸液為主，嘔吐物逐漸減少后以反應(yīng)性嘔吐為主要表現(xiàn)。后期因腸壁血運(yùn)障礙導(dǎo)致血漿損失，毒素吸收，循環(huán)血量減少，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，休克等表現(xiàn)。本病診斷有一定的特殊性。診斷有賴于，詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行全面而細(xì)致的體格檢查、及時(shí)密切的觀察病情變化、選擇有效的輔助檢查。多層螺旋CT在腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致小腸梗阻的診斷上優(yōu)于腹部平片，腸系膜扭轉(zhuǎn)的“漩渦征”可作為CT診斷腸扭轉(zhuǎn)的一個(gè)特異征象[3]。Donckier等[4]報(bào)道，CT檢查對(duì)小腸扭轉(zhuǎn)或絞窄性小腸梗阻的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)94%。

腸系膜扭轉(zhuǎn)明確診斷后，應(yīng)立即行剖腹探查，具體的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腸管的病變情況和患者的全身情況來(lái)決定。對(duì)于發(fā)病時(shí)間短無(wú)腸管壞死者，單純減壓、復(fù)位固定，常能取得較好效果。采用原位切開(kāi)減壓后復(fù)位，可以減少毒性物質(zhì)的吸收，且可防止腸破裂[5]。當(dāng)腸系膜扭轉(zhuǎn)而致大部分小腸壞死時(shí)，即予反方向復(fù)位，并用血管鉗阻斷壞死腸管的腸系膜血液回流和已明確壞死腸段遠(yuǎn)近兩端，快速切除壞死腸管，防止腸內(nèi)毒素吸收，減輕中毒性休克，從而減少短腸綜合征的發(fā)生。本例術(shù)中探查見(jiàn)腸管活力可，未見(jiàn)明顯發(fā)黑、壞死，僅需行小腸系膜扭轉(zhuǎn)復(fù)位、小腸部分切除（包括空腸憩室）、小腸排列術(shù)，預(yù)后良好。

[1]雷尚通,孫凱,吳承堂.成人先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)的診治[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(1):51.

[2]許秋泳,鞏蘭波,姜泊.小腸多發(fā)憩室并腸系膜扭轉(zhuǎn)1例報(bào)告[J].現(xiàn)代消化及介入治療,2007,12(2):143.

[3]楊迦童.多層螺旋CT診斷腸扭轉(zhuǎn)的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(9):1001-1004.

[4]Donckier V,Closset J,Van-Gansbeke D,et al.Contribution of com?puted tomography to decision making in the management of adhe?sive small bowel struction[J].Br J Surg,1998,85(8):1071-1074.

[5]曾平,吳勇.2例老年人全小腸扭轉(zhuǎn)臨床診治探討[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2008,6(6):42-43.

（收稿：2015-11-06修回：2016-03-10）

（責(zé)任編輯周振理）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.031

解放軍第一一三醫(yī)院普外科（寧波 315040）