高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)5～9年隨訪研究

范少地，吳國(guó)忠，唐立虎，劉志恒，白峰，胡萬華，趙亮亮

(解放軍第451醫(yī)院骨科，陜西 西安 710054)

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高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)5～9年隨訪研究

范少地，吳國(guó)忠，唐立虎，劉志恒，白峰，胡萬華，趙亮亮

(解放軍第451醫(yī)院骨科，陜西 西安 710054)

目的 觀察高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)的中長(zhǎng)期治療效果。方法 對(duì)46 例高齡股骨粗隆間骨折采用人工股骨頭置換術(shù)的患者進(jìn)行了5～9年的中長(zhǎng)期隨訪，觀察髖關(guān)節(jié)功能、死亡率、死亡原因、X線表現(xiàn)等的改變。結(jié)果 隨訪7年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率可達(dá)70%以上，髖關(guān)節(jié)功能良好，死亡率50.0%。隨訪9年關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率52.2%，9年死亡率89.1%。隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，X線異常發(fā)生率越來越高。結(jié)論 高齡股骨粗隆間骨折患者預(yù)期壽命短，采用人工股骨頭置換術(shù)可獲得良好的關(guān)節(jié)功能，是一種很好的治療方法。

股骨粗隆間骨折；高齡；人工股骨頭置換；中長(zhǎng)期隨訪

高齡股骨粗隆間骨折患者因合并疾病及術(shù)后全身并發(fā)癥多、預(yù)期壽命短、骨質(zhì)疏松等原因使部分醫(yī)生及患者選擇了人工股骨頭置換術(shù)治療。手術(shù)后可獲得即刻的關(guān)節(jié)功能及早期下床功能鍛煉機(jī)會(huì)，避免了內(nèi)固定術(shù)及牽引治療帶來的各種并發(fā)癥。但是目前為止尚缺乏中長(zhǎng)期隨訪的資料，甚至有一些爭(zhēng)議。我科對(duì)46 例采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的患者進(jìn)行了5～9年的中長(zhǎng)期隨訪，取得良好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2004年1月至2010年12月期間對(duì)46 例高齡股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)，男19 例，女27 例，年齡80～95歲，平均85.6歲。隨訪時(shí)間5～9年。骨折分為兩類，一類按Evans分型，Ⅰ型0 例，Ⅱ型0 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型36 例，另一類為逆粗隆間骨折3 例。46 例中33 例為不慎自行跌倒致傷，13 例車禍所致。37 例合并有心血管疾病，12 例合并腦血管疾病，23 例合并糖尿病，7 例合并有肺功能不全，13 例腎功能不全，其中3 例腎功能衰竭長(zhǎng)期透析治療(術(shù)前、術(shù)后1 d需增加透析1次)，29 例合并有2種以上包括老年性癡呆、帕金森氏病在內(nèi)的內(nèi)科疾病。2 例術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器。37 例患者在門診明確診斷為骨質(zhì)疏松癥并行抗骨質(zhì)疏松治療，9 例未進(jìn)行過骨質(zhì)疏松相關(guān)檢查和治療。

1.2 手術(shù)技巧及術(shù)后處理 采用全麻或硬腰聯(lián)合麻醉，取后外側(cè)切口，顯露粗隆間骨折處并切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行股骨頸截骨，取出股骨頭，術(shù)中小粗隆往往是整塊骨折塊，在取出股骨頭后很容易解剖復(fù)位，準(zhǔn)確復(fù)位小粗隆作為標(biāo)志以準(zhǔn)確辨認(rèn)前傾角，在復(fù)位后經(jīng)小粗隆鉆孔穿過鈦絲與股骨近端捆綁固定。大粗隆骨折塊常常移位不多，如果大轉(zhuǎn)子骨折塊移位，鉆孔穿入鈦絲或結(jié)合克氏針張力帶固定使其復(fù)位。修整股骨頸截骨面，必要時(shí)二次截骨，結(jié)合復(fù)位的小粗隆及股骨頸的橢圓狀截面即可正確辨認(rèn)前傾角，在保持前傾角的前提下以髓腔銼擴(kuò)大髓腔，調(diào)和骨水泥，應(yīng)用骨水泥技術(shù)安裝合適大小的加長(zhǎng)翻修股骨假體柄，保持股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與復(fù)位后的大粗隆頂點(diǎn)平齊，是保證肢體長(zhǎng)度正常的關(guān)鍵，也是避免假體過高或過低的技巧。另外在大小粗隆復(fù)位后及骨水泥固定前對(duì)假體高度做出標(biāo)記，是確保肢體長(zhǎng)度的一項(xiàng)基本技術(shù)。假體安裝完畢后再次擰緊鈦絲，復(fù)位。術(shù)中如小轉(zhuǎn)子破壞，為保持正常的前傾角度，可患肢屈膝90°，以股骨髁額狀面為標(biāo)準(zhǔn)向前旋轉(zhuǎn)10°～15°進(jìn)行擴(kuò)髓和安裝假體。高齡股骨粗隆間骨折患者多數(shù)合并骨質(zhì)疏松，選擇骨水泥柄以獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定及早期功能鍛煉，術(shù)中盡量減少醫(yī)源性骨質(zhì)丟失。對(duì)于極少部分骨質(zhì)情況較好以及粗隆部骨折復(fù)位后相對(duì)穩(wěn)定的患者也可考慮選擇生物型柄。留置引流管后逐層縫合。術(shù)前術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素，預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞、肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)后2～4 d可下地功能鍛煉。

1.3 髖關(guān)節(jié)評(píng)分、X線異常、死亡原因、人數(shù)及累計(jì)死亡率 采用術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)效果，評(píng)定項(xiàng)目包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度[1]。滿分共計(jì)100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。進(jìn)行X線檢查，觀察假體有無松動(dòng)下沉，假體周圍透亮帶，髖臼增生退變，髖臼磨穿脫位等異常情況，X線異常的比率為該組有X線異常的患者例數(shù)與該組總?cè)藬?shù)的比值。統(tǒng)計(jì)患者死亡率及死亡原因，死亡率為隨訪各組死亡人數(shù)占該組總?cè)藬?shù)的比率，累計(jì)死亡率為總死亡人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例。

1.4 隨訪 定期門診預(yù)約，保持聯(lián)系，來院檢查，走訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。

2 結(jié) 果

本組隨訪時(shí)間5～9年，術(shù)后住院期間出現(xiàn)肺部感染7 例，泌尿系感染5 例，下肢深靜脈血栓4 例，其他并發(fā)癥3 例，經(jīng)治療治愈，未出現(xiàn)死亡患者。

術(shù)后1～9年隨訪情況：a)優(yōu)良率及Harris評(píng)分分?jǐn)?shù)見表1。1年和3年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3年和5年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，5年和7年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，7年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于9年組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。b)X線觀察結(jié)果見表2。隨訪第7年2 例假體下沉，X線片測(cè)量下沉長(zhǎng)度分別為1 mm、3 mm，平均2 mm。第9年觀察4 例假體下沉，X線片測(cè)量下沉長(zhǎng)度分別2 mm、3 mm、3 mm、4 mm，平均3 mm。1年和3年出現(xiàn)X線異常比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3年和5年、5年和7年、7年和9年出現(xiàn)X線異常比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)X線異常的患者越多。c)死亡原因及死亡率見表3。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的死亡率明顯增加，組間比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

表2 X線片觀察假體情況比較

表3 死亡原因及死亡率比較

典型病例為一80歲男性患者，摔倒致右股骨粗隆間骨折1 d入院，為Evans分型Ⅳ型骨折，行人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示右股骨粗隆間骨折 圖2 術(shù)后X線片示假體安裝正確，鈦絲固定牢固

圖3 術(shù)后3年X線片示骨折愈合良好，假體無松動(dòng)、下沉 圖4 術(shù)后5年X線片示假體周圍無透亮帶，無松動(dòng)及下沉，髖臼無磨損及退變

3 討 論

通過對(duì)本組46 例高齡股骨粗隆間骨折行人工股骨頭置換術(shù)治療的病例進(jìn)行5～9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪7年可達(dá)到優(yōu)良的髖關(guān)節(jié)功能的患者大于70%以上。這對(duì)于這組預(yù)期壽命短的患者來說意義很大，說明高齡股骨粗隆間骨折是選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。通過隨訪發(fā)現(xiàn)本組7年的非骨折因素累計(jì)死亡率高達(dá)50%，而9年的非骨折因素累計(jì)死亡率為89.1%，這組患者的預(yù)期壽命并不長(zhǎng)，這就達(dá)到了對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折的患者選擇人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療的預(yù)期目的。然而對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)的年輕的股骨粗隆間骨折患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)而言無任何優(yōu)點(diǎn)，無原則的選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)是錯(cuò)誤的。

雖然髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率在術(shù)后7年可達(dá)到70%，但從X線觀察可以發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)X線異常包括髖臼的增生退變、假體周圍透亮帶、假體下沉等，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)生率逐漸升高，這可能與粗隆間骨折手術(shù)及創(chuàng)傷涉及的范圍要比單純股骨頸骨折大以及骨質(zhì)疏松、老年性退變等有關(guān)。

高齡股骨粗隆間骨折(80歲以上)患者的治療對(duì)于醫(yī)生和患者都面臨尷尬的選擇，一方面患者全身合并疾病較多，身體綜合情況差，長(zhǎng)期臥床更加劇了出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而患者及家屬卻期望獲得一個(gè)即刻髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；另一方面手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)讓醫(yī)生患者在手術(shù)與否以及手術(shù)方式的選擇上常常舉棋不定[2-3]。股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)對(duì)于年輕患者是不應(yīng)該選擇的，因?yàn)閮?nèi)固定不但可以解決髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的問題，而且保留了患者的髖關(guān)節(jié)。但對(duì)于高齡(年齡大于80歲)、預(yù)計(jì)壽命短、合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其他疾病的患者群體來說，人工股骨頭置換術(shù)被很多醫(yī)生以及患者接受。因?yàn)楦啐g股骨粗隆間骨折常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，增加了術(shù)后內(nèi)固定脫出、松動(dòng)發(fā)生的概率，內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后下地時(shí)間較長(zhǎng)，增加了老年患者長(zhǎng)期臥床發(fā)生并發(fā)癥的概率[4-5]。

高齡股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定手術(shù)相比具有優(yōu)勢(shì)：a)關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)可獲得即刻的穩(wěn)定性，患者術(shù)后即可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能以及早期下地功能鍛煉，從心理上解決了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，從生理上解決了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等臥床的并發(fā)癥，提高了此類患者的生存率[6-7]；b)關(guān)節(jié)置換術(shù)避免了骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定脫出松動(dòng)以及骨折延遲愈合或骨不連的并發(fā)癥，有效避免了風(fēng)險(xiǎn)更高的二次手術(shù)；c)關(guān)節(jié)置換術(shù)又是解決高齡股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗病例有效的常用的手術(shù)方法[8]；d)在股骨頸截骨后，大小粗隆骨折塊在直視下復(fù)位會(huì)更加簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確、可靠；e)高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中不需要X線透視，減少了醫(yī)務(wù)人員及患者的輻射，減少了護(hù)理負(fù)擔(dān)。f)人工關(guān)節(jié)置換無需等待骨折愈合這一漫長(zhǎng)的過程，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物[9]。

盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間是對(duì)該類患者手術(shù)的基本要求，事實(shí)上在股骨頸截骨術(shù)后大小粗隆骨折塊復(fù)位非常容易，以假體銼為支撐，復(fù)位骨折塊后以鈦絲固定，既保證了假體的前傾角、假體植入深度的正確，同時(shí)還可以保證外展諸肌的功能，這是術(shù)后早期鍛煉髖關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)[10]。小粗隆骨折塊往往與股骨矩骨質(zhì)相連，對(duì)其準(zhǔn)確的復(fù)位很重要，除了辨別解剖學(xué)標(biāo)志，對(duì)于假體關(guān)節(jié)的生物力學(xué)恢復(fù)也很重要[11]。在假體的選擇上常規(guī)選擇人工股骨頭置換而非全髖置換，有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，這對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的患者安全度過圍手術(shù)期至關(guān)重要。當(dāng)然對(duì)于合并有股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不全、嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等髖臼病變的患者應(yīng)考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[12]。

逆粗隆間骨折骨折線往往通過粗隆下4 cm之內(nèi)區(qū)域，對(duì)于股骨近端的穩(wěn)定性影響較大，因此術(shù)中尤其要注意骨折塊的復(fù)位與固定。我們的經(jīng)驗(yàn)是在灌注骨水泥前，以假體髓腔銼為支持準(zhǔn)確復(fù)位和擰緊鈦絲確切固定，然后在維持復(fù)位的情況下輕輕取出假體銼，骨折線附近放置少許明膠海綿防止骨水泥滲入骨折斷端間影響骨折的愈合，然后注入骨水泥，打入假體。此組病例中只有3 例逆粗隆間骨折的病例，例數(shù)較少，因此對(duì)于逆粗隆間骨折的高齡患者實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有待于進(jìn)一步的觀察研究。

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Hemiarthroplasty in Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients：5 to 9 Years Follow-up Result

Fan Shaodi，Wu Guozhong，Tang Lihu，et al

(Department of Orthopedics，451 Hospital of PLA，Xi’an 710054，China)

Objective To evaluate the clinical results of the Hemiarthroplasty in intertrochanteric fracture in elderly patients with mid-term and long-term follow-up.Methods 46 elderly cases with intertrochanteric fracture treated by the Hemiarthroplasty were followed up for 5～9 years.The function of hip，reason and the rate of death and changes of X-ray were observed.Results 70% patients had good hip function and 50% patients died after 7 years follow-up.52.2% patients had good hip function and 89.1% patients died after 9 years follow-up.The X-ray had more changes after longer follow-up.Conclusion Hemiarthroplasty is a nice treating method in eld intertrochanteric fractures patients and has good hip function.

intertrochanteric fracture；elderly patients；hemiarthroplasty；mid and long-term follow-up

1008-5572(2016)11-0970-04

R683.42

B

2016-01-28

范少地(1966- )，男，主任醫(yī)師，解放軍第451醫(yī)院骨科，710054。