兩種頸前路減壓融合內(nèi)固定系統(tǒng)治療頸椎病的療效比較

尚榮安，王少飛，晁建虎，劉東錢，胡迪，楊嘉

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721000)

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臨床論著

兩種頸前路減壓融合內(nèi)固定系統(tǒng)治療頸椎病的療效比較

尚榮安，王少飛，晁建虎，劉東錢，胡迪，楊嘉

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721000)

目的 比較傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合Cage融合內(nèi)固定(A組)與零切跡椎間融合(B組)治療頸椎病的療效。方法 回顧性分析我院2012年7月至2014年6月采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療的48 例頸椎病患者的臨床資料，其中使用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合cage植骨融合內(nèi)固定24 例(A組)，使用Zero-P椎間融合器植骨融合內(nèi)固定24 例(B組)。比較兩組手術時間、術中出血量、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評分，Bazaz吞咽困難分級，測量頸椎曲度、相鄰椎體角度位移及水平位移。結果 兩組手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者的JOA與NDI末次評分均較術前顯著改善(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Bazaz吞咽困難分級兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后兩組頸椎曲度較術前顯著增加(P<0.05)。術后6個月和末次隨訪，A組的角度位移和水平位移均大于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 兩種融合方式均能獲得良好的臨床癥狀改善，但在減少吞咽困難、相鄰節(jié)段退變方面，Zero-P系統(tǒng)具有一定優(yōu)勢。

前路減壓；椎間融合；頸椎?。涣闱雄E

隨著社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快，“低頭族”人群增加，頸椎病的發(fā)病率逐年升高并出現(xiàn)年輕化趨勢，若保守治療無效，常選擇頸前路減壓植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)治療。該術式是治療頸椎病的經(jīng)典手術方式[1]，因其良好的療效被廣大臨床醫(yī)生所接受，ACDF中鈦板內(nèi)固定在提高融合率的同時常導致患者出現(xiàn)咽部不適甚至吞咽困難、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥[2-3]。一種具備“支撐、固定、融合”功能為一體，且不突出于椎體前緣的零切跡(Zero-P)頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)被用于頸椎病的臨床治療。筆者對本院自2012年7月至2014年6月行頸前路椎間盤切除減壓鈦板聯(lián)合Cage植骨融合內(nèi)固定術及頸前路減壓零切跡椎間植骨融合內(nèi)固定術的患者進行回顧性分析，比較兩種術式的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2014年6月頸椎前路單間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術治療頸椎病患者48 例，術后均獲得隨訪。其中24 例行頸椎前路減壓傳統(tǒng)鈦板+Cage融合內(nèi)固定(A組)，男13 例，女11 例；年齡36～68歲，平均(49.8±16.9)歲；C3～4節(jié)段1 例，C4～5節(jié)段12 例，C5～6節(jié)段11 例。24 例采用頸椎前路減壓零切跡椎間植骨融合內(nèi)固定(B組)，包括男12 例，女12 例；年齡38～67歲，平均(50.5±14.4)歲；C3～4節(jié)段2 例，C4～5節(jié)段11 例，C5～6節(jié)段11 例。兩組患者術前均拍頸椎正側位、過伸過屈位X線片、CT和MRI檢查，兩組患者年齡、性別、術前日本骨科學會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評分、手術節(jié)段分布均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管全麻，取仰臥位，頸部自然后伸，消毒鋪巾后作頸前右側橫弧形切口，長約5 cm。按頸前路手術顯露椎體前方，C型臂透視確定手術節(jié)段，使用Caspar撐開器撐開手術節(jié)段相鄰椎體，切除責任椎間盤，咬除椎體后方的骨贅，減壓完畢后刮除上下終板，處理植骨床，選擇合適型號的Cage，采用減壓過程中的自體骨混合人工骨填充并打壓將Cage植入椎間隙，然后去除撐開器，安放合適長度的頸前路鈦板固定。B組手術顯露及椎間處理方式同A組，選擇大小合適的Zero-P試模，根據(jù)試模選擇合適型號，并用咬除的骨贅混合人工骨填充，使用專用假體送入器將Zero-P植入，然后去除撐開器，分別于上、下位椎體植入2 枚固定螺釘，鎖緊。沖洗傷口，徹底止血，放置1根橡皮引流條，常規(guī)縫合傷口。

1.3 術后處理 術后常規(guī)預防性應用抗生素1～3 d，甲潑尼龍40 mg入5%葡萄糖注射液100 mL靜點一次，24～48 h拔除引流條。術后2 d戴頸圍下床活動，1周出院，4周后去除頸圍。循序漸進功能鍛煉。

1.4 臨床評價 根據(jù)NDI[4]與JOA評分進行功能評估，并行Bazaz[5]吞咽困難分級評估。無：從未有吞咽不適感覺；輕度：很少出現(xiàn)，自我感覺輕微不適；中度：在吞咽某些食物時偶然會出現(xiàn)不適；重度：吞咽大部分食物時經(jīng)常感到困難。

1.5 影像學評價 術前、術后6個月及末次隨訪均拍攝頸椎正側位及過屈過伸位X線片、頸椎CT平掃及矢狀位片。頸椎曲度：C2椎體齒狀突后緣切線與C7椎體后緣切線的交角。病變椎體角度位移：角度位移是指相鄰椎體下緣延長線的夾角；椎體水平位移：指上位椎體后緣相對于其下位椎體后緣的水平位移[6]。

2 結 果

48 例患者均獲得跟蹤隨訪，未出現(xiàn)傷口感染、大出血等并發(fā)癥，臨床癥狀均有較好地改善，隨訪時間為12～40個月，平均23.6個月。

2.1 兩組手術時間及術中出血量比較 手術時間：A組為(90.41±13.55)min，B組為(85.16±10.23)min；術中出血量：A組為(115.2±14.1)mL，B組為(107.3±13.4)mL，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 JOA 及 NDI 評分均較術前有顯著改善 (P<0.01，見表1) 。

表1 兩組患者JOA 及 NDI評分對比情況

表2 兩組患者術前、術后6個月與末次隨訪頸椎活動度的比較

2.2 吞咽困難發(fā)生率 術后隨訪A組有5 例存在不同程度吞咽困難，輕度2 例，中度2 例，重度1 例，發(fā)生率為20.8%，B組有1 例出現(xiàn)輕度吞咽不適，發(fā)生率為4.2%，6個月隨訪兩組所有病例均無吞咽困難及頸部疼痛不適。

2.3 頸椎曲度及活動度比較(見表2) 兩組患者術后頸椎曲度均較術前顯著增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，后期隨訪過程中無明顯變化(P>0.05)。但兩組術后頸椎曲度的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后6個月及末次隨訪的鄰近節(jié)段的角度位移和水平位移均較術前有所增加，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組的角度位移和水平位移均大于B組，兩組的角度位移和水平位移比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 典型病例 53歲男性患者，脊髓型頸椎病，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前MRI示C3～4椎間盤突出，壓迫脊髓 圖2 術后6個月正位X線片示內(nèi)固定在位

圖3 術后6個月側位X線片示內(nèi)固定在位 圖4 術后6個月CT矢狀位片示椎間融合良好

3 討 論

ACDF術式具有可以直接去除壓迫、脊髓騷擾小、減少脊髓繼發(fā)性損傷的優(yōu)勢，倍受脊柱外科醫(yī)師青睞，療效確切。Cage可以起到支撐、穩(wěn)定和誘導成骨作用，鈦板系統(tǒng)具有術后即刻穩(wěn)定性，兩者聯(lián)合使用可顯著提高植骨融合率，防止發(fā)生頸椎不穩(wěn)或融合器的脫出等并發(fā)癥[7]。但頸前路鈦板的使用也存在一些弊端，有文獻報道ACDF術后吞咽不適并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～21%[8]。武剛等[9]報道ACDF術后相鄰椎體節(jié)段常出現(xiàn)椎間盤的退變、椎間隙變窄、椎間不穩(wěn)定、骨贅形成等并發(fā)癥。為了減少上述并發(fā)癥發(fā)生風險，一種具備“支撐、固定、融合”功能為一體，且不突出于椎體前緣的零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)(Zero-P)被用于頸椎病的臨床治療。

Zero-P系統(tǒng)內(nèi)固定手術操作非常簡單，切口只需充分顯露目標椎間隙即可，從椎間隙內(nèi)部進行減壓及內(nèi)置物操作，減少了對周圍軟組織的上下牽拉；且整個內(nèi)固定為預裝式一體化置入，有效避免了前方脫出與后方擠壓脊髓的可能性；內(nèi)固定的自攻螺釘一步直接鎖定，節(jié)省了手術時間。Zero-P系統(tǒng)放置于減壓之后的椎間隙內(nèi)，可完全容納入椎體之間，避免占據(jù)椎體前方的軟組織空間，有利于減少術后吞咽困難的發(fā)生率。本組病例隨訪吞咽困難發(fā)生率4.2%，明顯低于對照組20.8%。陳昆等[10]研究表明：Zero-P系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)鈦板內(nèi)固定具有明顯降低吞咽困難發(fā)生率，減少鄰近節(jié)段異位骨化發(fā)生的優(yōu)勢。Park JB等[11]學者研究認為，傳統(tǒng)頸椎前路鋼板容易造成相鄰節(jié)段椎間盤周圍骨化，韋竑宇等[12]也認為，頸前路鋼板固定融合手術后，鄰近節(jié)段骨化與鋼板和鄰近椎間隙的距離相關，鋼板距離鄰近節(jié)段椎間盤越近，發(fā)生骨化的可能性越大。Park等[13]也證明，鋼板兩端與相鄰椎間隙之間距離和頸前路鋼板術后鄰近節(jié)段退變程度存在負相關，即鋼板-椎間隙距離大于5mm可以減少中重度鄰近節(jié)段退變發(fā)生的風險。Zero-P系統(tǒng)手術中只需要顯露病變椎間隙上下椎體的一半，只要滿足Caspar撐開器置入即可，可最大限度減少對鄰近椎間隙的騷擾，理論上可以更好地預防相鄰節(jié)段骨化退變的發(fā)生。王磊等[14]研究表明Zero-P系統(tǒng)可以明顯降低相鄰節(jié)段退變發(fā)生率，可以極大程度地減少青年患者因為相鄰椎體退變再次行手術治療。程彩霞等[15]研究認為零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)可以降低鄰近節(jié)段骨化的風險。在我們的隨訪中，也沒有觀察到有相鄰節(jié)段骨化現(xiàn)象發(fā)生。

通過對本組病例的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)具有良好的臨床療效：在共24 例患者中，所有患者JOA及NDI評分均較術前得到明顯改善，與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合Cage融合器組相比取得了相似的臨床效果。本組的隨訪結果與Scholz等[16]報道應用Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)的結果基本類似。而Zero-P相比傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合Cage顯著降低了吞咽不適癥狀，盡最大可能地減少相鄰節(jié)段退變發(fā)生率，表明Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)具有很好的臨床推廣應用價值。當然，我們開展此項技術的時間并不太長，病例數(shù)量少，隨訪時間短，與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合Cage這一經(jīng)典技術相比，其遠期的臨床效果有待進一步隨訪證實。

[1]Vanek P，Bradac O，De Lacy P，etal.Comparison of 3 fusion techniques in the treatment of the degenerative cervical spine disease.Is standalone autograft really the“gold standard?”：prospective study with 2-year follow-up[J].Spine，2012，37(19)：1645-1651.

[2]Rihn JA，Kane J，Albert TJ，etal.What is the incidence and severity of dysphagia after anterior cervical surgery?[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(3)：658-665.

[3]鄧雄偉，閔志海，龔雅強，等.頸前路減壓融合術結合切除后縱韌帶治療神經(jīng)根型頸椎病療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(9)：814-815.

[4]袁文.進一步觀察頸椎融合與非融合對鄰近節(jié)段退變的影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21(1)：1-2.

[5]Bazaz R，Lee MJ，Yoo JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery：a prospective study[J].Spine，2002，27(22)：2453-2458.

[6]徐廣輝，賈連順.頸前路減壓融合術后植骨融合的影像學評價方法及標準[J].中華外科雜志，2009，12(23)：1824-1825.

[7]Morgan JP，Asfora WT.Extreme multi-level anterior cervical discectomy and fusion[J].S D Med，2013，66(7)：271-279.

[8]Stachniak JB，Diebner JD，Brunk ES.Analysis of prevertebral soft-tissue swelling and dysphagia in multilevel anterior cervical discectomy and fusion with recombinant human bone morphogenetic protein-2 in patients at risk for pseudarthrosis[J].J Neurosurg Spine，2011，14(2)：244-249.

[9]武剛，申勇.頸椎病前路手術的并發(fā)癥[J].中國矯形外科雜志，2009，17(17)：1315-1318.

[10]陳昆，蔡惠民，陳榮滋.Zero-P與鈦板+cage內(nèi)固定治療頸椎間盤突出近中期療效對比[J].實用骨科雜志，2016，22(3)：193-197.

[11]Park JB， Watthanaaphisit T， Riew KD.Timing of development of adjacent-level ossification after anterior cervical arthrodesis with plates[J].Spine J，2007，7(6)：633-636.

[12]韋竑宇，蔣欣，譚明生.頸椎前路鋼板固定融合術后鄰近節(jié)段骨化發(fā)生的因素[J].中日友好醫(yī)院學報，2009，23(2)：70-72.

[13]Park MS，Kelly MP，Lee DH，etal.Sagittal alignment as a predictor of clinical adjacent segment pathology requiring surgery after anterior cervical arthrodesis[J].Spine J，2014，14(7)：1228-1234.

[14]王磊，陳華，祁榮，等.頸椎前路零切跡融合器治療青年頸椎病的臨床療效分析[J].實用骨科雜志，2015，21(12)：1057-1061.

[15]程彩霞，盧旭華，謝寧，等.Zero-P椎間融合術在治療頸前路融合術后相鄰節(jié)段退變性疾病中的應用[J].脊柱外科雜志，2012，10(3)：152-154.

[16]Scholz M，Schnake KJ，Pingel A，etal.A new Zero-Profile implant for stand-alone anterior cervical interbody fusion[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(3)：666-673.

Effect of Two Kinds of Anterior Cervical Decompression and Fusion Methods for Cervical Spondylosis

Shang Rongan，Wang Shaofei，Chao Jianhu，et al.

(Department of Orthopaedics，Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoji，Baoji 721000，China)

Objective To compare the clinical effects between traditional titanium plate with cage (group A)and Zero-P (group B) in treating cervical spondylosis.Methods The clinical data of 46 patients with cervical spondylotic myelopathy who underwent anterior cervical discectomy and fusion(ACDF) by traditional titanium plate with cage (group A，n=24) or Zero-P implant (group B，n=24) between July 2012 and June 2014 were retrospectively analyzed.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative JOA scores，NDI score，Bazaz dysphagia score，cervical curvature，vertebral angle displacement and horizontal displacement were compared between groups.Results There was no statistical significance in terms of operation time and blood loss between group A and B(P>0.05).The JOA score，NDI score of the last follow-up was significant improved (P<0.05)，but no statistical difference was found between both groups(P>0.05).The cervical curvature showed significantly increases after operation (P<0.05)，Bazaz dysphagia score between the two groups was statistically significant (P<0.05).The cervical curvature，angle displacement and horizontal displacement were significantly higher in group A than in the group B at 6 months and final follow-up.Conclusion Zero-P implant and traditional titanium plate with cage have similar effective treatments for cervical spondylosis，while Zero-P implant has lower incidence of dysphagia and adjacent segment degeneration.

anterior decompression；interbody fusion；cervical spondylosis；zero profile

1008-5572(2016)11-0961-04

陜西省衛(wèi)生廳科研基金(2012C5)

R681.5+5

B

2016-02-26

尚榮安 (1979- )，男，副主任醫(yī)師，寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，721000。